單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用

王海洋++葛建軍

摘要：目的 觀察圍手術(shù)期單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）中應(yīng)用的臨床效果。方法 回顧性分析2015年8月～2016年7月于我科擇期擬行OPCABG的132例患者，根據(jù)是否輸入異體血分為實(shí)驗組和對照組，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（CRE）、凝血酶原時間（PT）變化情況，記錄圍手術(shù)期輸血量、呼吸機(jī)輔助通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗組較對照組患者圍手術(shù)期呼吸機(jī)輔助通氣時間短、住院費(fèi)用低（P<0.05），其余指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用可節(jié)約血源，降低住院費(fèi)用，對患者術(shù)后恢復(fù)無明顯不良影響。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈搭橋術(shù)；血液保護(hù)；自體輸血

Application of Simple Transfusion of Autologous Blood in Coronary Artery Bypass Grafting

WANG Hai-yang1，GE Jian-jun2

（1.Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China；

2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the clinical effect of perioperative simple transfusion of autologous blood in open coronary artery bypass grafting （OPCABG）.Methods A total of 132 patients with OPCABG were enrolled in this study from August 2015 to July 2016.According to whether the input of allogeneic blood was divided into experimental group and control group，operation of the two groups were compared before and after 24 h of hemoglobin（HGB），platelet（PLT），total bilirubin（TBIL），alanine aminotransferase（ALT），creatinine（CRE），prothrombin time（PT）changes，records of perioperative blood transfusion， mechanical ventilation time，postoperative hospital stay and the hospitalization expenses and other related indicators. Results In the experimental group than in the control of perioperative ventilation in short time group，low cost of hospitalization（P<0.05），the other showed no statistically significant difference between groups（P>0.05）.Conclusion Simple transfusion of washed autologous blood in off-pump coronary artery bypass grafting in the application can save blood.To reduce the cost of hospitalization，no significant adverse effects on the postoperative recovery of patients.

Key words：Coronary artery bypass surgery；Blood protection；Autologous blood transfusion

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病變或多支冠狀動脈病變的主要治療手段，其能有效消除或改善心絞痛癥狀、增加心肌血供、延長患者生命、減少不良心血管事件的發(fā)生。不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（off - pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）較體外循環(huán)輔助下冠狀動脈搭橋術(shù)可縮短手術(shù)時間，尤其針對心功能較差、腎功能不全的患者有明顯好處，目前OPCABG已得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[1]。隨著心臟外科等復(fù)雜大手術(shù)的常規(guī)開展，臨床用血量日趨增加，異體血源緊張，目前多種血液保護(hù)措施尤其是術(shù)中回收式自體輸血已在出血量較多的手術(shù)中廣泛應(yīng)用。血細(xì)胞回輸儀所收集的洗滌血中大部分血小板、凝血因子丟失，幾乎僅保留了紅細(xì)胞，大量回輸可能會引起患者凝血功能障礙及影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[2]，本研究的主要目的即觀察單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中應(yīng)用的臨床性能評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月～2016年7月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)132例行OPCABG的患者，男81例，女51例。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查，明確有冠心病且需外科手術(shù)干預(yù)。入選條件：年齡<80歲，體重>50 kg，無貧血，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟瓣膜病變或心室壁瘤形成，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%，合并呼吸衰竭（吸氧前動脈血?dú)夥治鲅醴謮盒∮?0 mmHg），術(shù)前使用主動脈內(nèi)球囊反搏或需在體外循環(huán)輔助下行CABG。根據(jù)患者圍手術(shù)期是否輸入異體血分為實(shí)驗組（單純回輸洗滌式自體血組）和對照組（額外輸入異體血組）。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 臥床休息，限制活動量，常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類及β1受體阻滯劑緩解心絞痛癥狀，控制心室率水平55～70次/min，使用低分子肝素鈣抗凝。對于心功能較差的患者適當(dāng)給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等對癥處理，積極調(diào)整心功能水平。

1.3麻醉方法及血液回收 兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）和橈動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入3腔中心靜脈導(dǎo)管，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)維持，術(shù)中維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定。離斷乳內(nèi)動脈前靜脈注射肝素1.5 mg/kg抗凝，保持全血激活凝固時間（ACT）300s以上，魚精蛋白用量按1：1的比例中和肝素。術(shù)中將兩組患者所有術(shù)野出血經(jīng)美國血液技術(shù)公司血細(xì)胞回輸儀（Cell Savor）5+負(fù)壓吸引、過濾、離心、洗滌、濃縮，當(dāng)儲血罐內(nèi)回收的血液>800 ml或閉合胸骨前開始洗滌并將洗滌后的血細(xì)胞全部回輸患者。當(dāng)患者血紅蛋白（HGB）<90 g/L、紅細(xì)胞比容（Hct）<0.27或因血容量不足造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，為了患者安全考慮及時補(bǔ)充異體血。

1.4手術(shù)方法 手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，術(shù)中一組人員游離大隱靜脈備用，另一組胸骨正中切口開胸，使用乳內(nèi)動脈者游離備用?！阿瘛毙颓虚_心包，左上肺靜脈與下腔靜脈間心包壁層縫合砂條暴露心肌，Medtronic心肌固定器固定心肌。遠(yuǎn)端橋血管吻合均使用7-0Porlene連續(xù)縫合；側(cè)壁鉗夾升主動脈，部分阻斷下行近端橋血管吻合，采用5-0Porlene連續(xù)縫合。左乳內(nèi)動脈優(yōu)先與前降支吻合，再行回旋支、右冠狀動脈及其他小分支血管吻合。常規(guī)先完成所有橋血管的遠(yuǎn)端吻合再行近端橋血管吻合，若術(shù)中心率、血壓不穩(wěn)定時則先吻合近端再逐一完成遠(yuǎn)端吻合，以增加術(shù)中心肌的血供，必要時使用IABP或中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)。患者手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，繼續(xù)監(jiān)測各項臨床指標(biāo)。

1.5數(shù)據(jù)采集 ①記錄兩組患者圍手術(shù)期輸異體血量、自體血回輸量、術(shù)后24 h 心包縱隔引流量、圍手術(shù)期呼吸機(jī)輔助通氣時間、主動脈球囊反搏（IABP）使用情況、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用。②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h測定：HGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT。③觀察患者輸血2 h內(nèi)有無體溫升高、皮膚瘙癢或蕁麻疹等輸血反應(yīng)現(xiàn)象發(fā)生。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。非正態(tài)分布資料以四分位數(shù)間距（QU-QL）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前年齡、體重、左室射血分?jǐn)?shù)及Gesini評分等指標(biāo)組間均衡性無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2對照組共計兩人術(shù)后術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭預(yù)后不良，患者輸入異體血紅細(xì)胞1.5～7（2.97±1.06）U。余生命體征較平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，均順利康復(fù)出院。

2.3實(shí)驗組患者圍手術(shù)期呼吸機(jī)輔助通氣時間較對照組短，住院費(fèi)用較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。對照組患者有3例輸血后出現(xiàn)輸血反應(yīng)，實(shí)驗組患者未見明顯輸血反應(yīng)（P>0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 hHGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

OPCABG能夠保證術(shù)中心肌持續(xù)血液供應(yīng)，避免體外循環(huán)過程中血液與管道異物的接觸，降低全身炎癥反應(yīng)及重要器官缺血再灌注損傷等并發(fā)癥，能夠有效減少圍手術(shù)期血液丟失[3]。但冠狀動脈搭橋術(shù)開胸創(chuàng)面大、術(shù)中肝素抗凝以及圍手術(shù)期慎用止血藥物防止移植橋血管內(nèi)血栓形成等因素造成圍手術(shù)期出血量仍較多，而適當(dāng)補(bǔ)充血容量是維持患者圍手術(shù)期呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要保證。心血管手術(shù)術(shù)野相對無污染，全身系統(tǒng)肝素抗凝，非常適合應(yīng)用術(shù)中回收式自體血回輸。本研究動態(tài)監(jiān)測了患者術(shù)前及術(shù)后24 h血小板量、凝血酶原時間的變化情況，兩組患者術(shù)后24 h血小板量均較術(shù)前有所減少，凝血酶原時間延長，但都在正常范圍內(nèi)，僅有1例患者術(shù)后因縱隔內(nèi)有一活動性出血點(diǎn)行非計劃再次手術(shù)，說明在本研究中單純回輸洗滌式自體血不會對患者的凝血功能產(chǎn)生不良影響。有研究指出人體內(nèi)凝血因子含量只需達(dá)到正常值的30%，血小板>60×109/L就能維持正常的凝血功能[4]。本研究中實(shí)驗組患者平均每例回輸自體血量316.17 ml，與對照組相比大大減少了異體輸血量，實(shí)現(xiàn)了圍手術(shù)期“零輸血”。就心臟手術(shù)自體血回輸量的安全范圍目前尚存有爭議，有研究指出心臟手術(shù)的臨界值僅為800 ml，超過一定范圍后需及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板或凝血酶原復(fù)合物等，否則術(shù)后易發(fā)生凝血功能障礙及大量滲血[5]。本研究中對照組較實(shí)驗組患者住院費(fèi)用高，與對照組患者住院時間較長、球囊反搏使用率較高有一定關(guān)系，此外額外輸入的異體血也增加了費(fèi)用。

術(shù)野內(nèi)的血液成分與血管內(nèi)的血液成分并不完全相同，其含有大量組織碎片、微氣泡、脂肪顆粒等，而且手術(shù)操作過程中導(dǎo)致的組織因子釋放以及血細(xì)胞完整性的破壞均會激活外源性凝血途徑及炎癥反應(yīng)的發(fā)生，釋放大量凝血酶及炎性因子[6]，加重組織器官損傷。心包腔內(nèi)的血液含有高濃度的炎性標(biāo)志物，Cell Savor通過收集術(shù)野內(nèi)的出血，經(jīng)過過濾、離心、洗滌處理后可清除大部分炎性因子、游離的血紅蛋白及組織碎片，降低了血液中炎性因子濃度，減少了細(xì)胞激活[7]。Cell Savor處理后的洗滌式自體血仍殘存少量變形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，這些成分輸入體內(nèi)后變形的紅細(xì)胞易進(jìn)一步損傷釋放游離血紅蛋白，引起膽紅素及肌酐水平升高，加重肝腎功能損傷。本研究中所有患者術(shù)后未見明顯肉眼血尿，肝腎功能基本維持在正常水平，說明這種損害對機(jī)體的影響十分有限。

目前臨床上尚不能檢測庫血中所有病原體及窗口期感染的血液制品，輸異體血費(fèi)用較高，并且?guī)齑嫜锈涬x子濃度較高，可能會引起電解質(zhì)紊亂及心肌抑制作用，大量研究指出異體輸血對心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存有負(fù)面影響，遠(yuǎn)期病死率明顯增加[8-9]。Cell Savor回收的血源通常不需要轉(zhuǎn)運(yùn)、配型，無需組織相容性及疾病檢驗，幾乎避免了嚴(yán)重輸血反應(yīng)。回收的洗滌紅細(xì)胞較庫血2，3-DPG的含量高，釋放氧的能力較強(qiáng)，有較好的氧運(yùn)輸能力[10]。圍手術(shù)期單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用可糾正貧血，減少異體輸血量，對節(jié)省血液應(yīng)用有重要意義，對患者的凝血功能和術(shù)后恢復(fù)無明顯不良影響，能夠降低住院費(fèi)用，可應(yīng)用于臨床。

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編輯/成森