淺談公立醫(yī)院如何有效控制醫(yī)療費用上漲

鄭顯峰

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險覆蓋程度增加，目前已基本形成人人享有醫(yī)療保險的格局，充分體現(xiàn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的優(yōu)越。但近年來我國隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展、醫(yī)療保險基金支付方式局限性以及客觀存在的過度醫(yī)療等問題，醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速上漲態(tài)勢，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)負擔加劇，醫(yī)療保險基金入不敷出，進一步加劇患者看病難、看病貴現(xiàn)象，已成為目前社會熱點問題。本文探討從醫(yī)療機構(gòu)角度如何采取有效措施控制醫(yī)療費用上漲，旨在從源頭上加以控制醫(yī)療費用。

1 醫(yī)療費用快速上漲原因分析：

（1）隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展也是突飛猛進，診斷、治療手段日益提高，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上漲.例如醫(yī)療保險制度實施初期，CT、MRI檢查還不是十分普遍，只有少數(shù)大型醫(yī)院才擁有這種高精尖的設(shè)備，進口藥物也是十分少見；目前醫(yī)院擁有的設(shè)備越來越先進，而且成為吸引患者的噱頭，CT、MRI都已普及，藥物應(yīng)用也十分廣泛，各種層次、價格的藥物種類繁多。這些醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展確實為醫(yī)療機構(gòu)提供更加精準的診療手段，但不可避免的會帶來醫(yī)療費用的快速上漲。

（2）人口進入老齡化狀態(tài)，醫(yī)療需求加大，進一步導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲。目前我國已進入老齡化社會，據(jù)了解鞍山市65歲以上老年人口占人口比例23%，已達到嚴重老齡化狀態(tài)。隨著老年人口的增加，疾病譜發(fā)生了顯著的變化，糖尿病、心腦血管疾病、透析等慢性疾病患者逐漸增加，腫瘤等惡性疾病也呈高發(fā)狀態(tài)，這種疾病譜的變化結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，包括門診治療需求、住院治療需求、藥費需求等醫(yī)療費用快速上漲，據(jù)統(tǒng)計一個老年人的醫(yī)療費用相當于同期3個非老年人的醫(yī)療費用，所以社會老齡化也是需方醫(yī)療費用增加的一個重要因素。

（3）不合理的醫(yī)療保險支付方式導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上漲，目前采取的總額控制下的按項目付費的結(jié)算方式必將導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)項目以獲取更大的利益，其中有很大一部分醫(yī)療服務(wù)不是十分必要的，甚至是過度醫(yī)療。

（4）逐利使然，目前醫(yī)療機構(gòu)運行模式基本上是自負盈虧企業(yè)化管理模式，政府財政支持少之又少。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟收入與創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，甚至是經(jīng)濟收入的直接來源，加之患者有需求，過度醫(yī)療現(xiàn)象難免不會發(fā)生，進一步促使醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)療保險機構(gòu)難以承受。

（5）隨著人們對健康水平要求、期望值越來越高，對醫(yī)療需求不斷增長，加之受到經(jīng)濟社會影響，缺乏科學就醫(yī)的理念，導(dǎo)致醫(yī)療需求不斷增長，醫(yī)療費用過度上漲。

（6）歷史原因所致，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前，城鎮(zhèn)職工習慣于享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，基本上是享受免費治療，理念上就會認為繳費后就應(yīng)該享受想享受的全部醫(yī)療服務(wù)，因而在觀念轉(zhuǎn)變上存在一定困難，存在一定的浪費心里，往往追求更高、更好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療消費不是按需所求。

（7）醫(yī)患之間信任程度下降，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，醫(yī)務(wù)人員往往采取過度檢查、過度治療的方式來獲取更大的醫(yī)療安全保障，很少有人愿意為節(jié)省不必要的醫(yī)療費用而承擔醫(yī)療風險，這種情況也促使了醫(yī)療費用的上漲，而且不會在根本上緩解醫(yī)患矛盾，需要加以正確引導(dǎo)。

2 醫(yī)療機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用上漲措施：

（1）建立廣泛的預(yù)防為主的醫(yī)療體系，多年來我們習慣于關(guān)注疾病的診治，而忽略了疾病的預(yù)防，而發(fā)達國家更側(cè)重于建立完善的疾病預(yù)防體系，投入更多的資金用于建立一級預(yù)防及疾病的篩查，進而減少患病的幾率并早發(fā)現(xiàn)疾病的存在，例如日本早在時期就建立了食道癌篩查，雖然食道癌的發(fā)病率較高，但往往處于初期每年政府用于食道癌的治療費用卻明顯低于其他國家。事實證明預(yù)防體系的建立不但節(jié)省大量的資金，還會給患者的健康帶來很大的益處。在未來醫(yī)學發(fā)展模式中應(yīng)該給予更多關(guān)注，廣泛開展健康教育、疾病預(yù)防宣教及慢性病管理。

（2）積極推行臨床路徑管理，為單病種付費提供科學依據(jù)。臨床路徑管理是基于臨床上存在診療不規(guī)范、亂檢查、亂治療基礎(chǔ)上近些年原衛(wèi)生部提出的一種規(guī)范性的新型診療模式，實際上臨床路徑就是相同疾病的一種診療規(guī)范，即同病同治。這種管理方式能夠有效提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高臨床預(yù)見性和安全性，有效節(jié)約醫(yī)療資源，達到預(yù)期診療目標[1]。

筆者調(diào)查分析某三級醫(yī)療機構(gòu)2010年9個病種實施臨床路徑管理前后平均住院日和醫(yī)療費用變化。

結(jié)果顯示有8個病種平均住院日出現(xiàn)明顯下降，其中腦出血的下降幅度高達75.18%；7個病種住院費用出現(xiàn)明顯下降，其中2型糖尿病的下降幅度高達43.98%，無一例發(fā)生醫(yī)療糾紛。實施的這9種疾病均是目前多發(fā)疾病及慢性疾病，實踐證明以臨床路徑為基礎(chǔ)實施單病種付費能夠有效控制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（3）多措并舉，建立全方位監(jiān)管體系。作為醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療行為監(jiān)管，采取多種措施，調(diào)整醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療保險資金利用率；藥品費用是醫(yī)療費用的重要組成部分，有研究表明，醫(yī)療費用中藥品費用高達50%，積極開展藥事管理，建立科學用藥體系，發(fā)揮臨床藥師作用，指導(dǎo)患者科學用藥，是降低患者用藥費用的有效措施。合理利用大型設(shè)備檢查，避免不必要的重復(fù)檢查，積極開展日間手術(shù)、加快床位周轉(zhuǎn)等措施都是遏制醫(yī)療費用上漲，提高醫(yī)療保險資金利用率的有效措施。日間手術(shù)是指病人在入院前既已完成術(shù)前準備，并預(yù)約好住院時間，當日手術(shù)、當日出院，從而實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏[2]。

（4）積極推行分級診療工作。三級醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院冷冷清清一度成為我國醫(yī)療機構(gòu)普遍現(xiàn)象，這種情況的存在在很大程度上是患者看病難、看病貴的原因，也是醫(yī)療資源浪費的主要原因。近年國家大力推行分級診療工作并取得一定成效。實行分級診療，通過引導(dǎo)患者和規(guī)范患者流向，達到控制醫(yī)療保險基金過快增長的目的，同時，對優(yōu)化衛(wèi)生資源和強化醫(yī)療機構(gòu)之間的合作具有重要意義。目前我國的分級診療工作還處于起步階段，不同地區(qū)開展程度及效果有很大差異，運行過程中還存在一定的困境，其主要的原因還是基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱，人民群眾到基層就醫(yī)意愿不強、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)受限及政府投入不足[3]，需要進一步完善相關(guān)配套政策支持、系統(tǒng)架構(gòu)及信息協(xié)調(diào)，才能使分級診療工作真正落地生根。

（5）建立醫(yī)療機構(gòu)自身醫(yī)療保險考核體系。 以往醫(yī)療保險考核僅限于醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的考核，作為供方的醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)建立完善的醫(yī)療保險服務(wù)考核體系，建立有效利用醫(yī)療保險資金的理念，有效遏制醫(yī)療費用的快速上漲，使有限的醫(yī)療保險資金服務(wù)于更多的患者。

3 討論

綜上，醫(yī)療費用上漲、醫(yī)療保險資金不足已成為日益凸顯的熱點問題，并成為醫(yī)療機構(gòu)普遍面對的困境，作為醫(yī)療機構(gòu)必須積極主動應(yīng)對這個問題，通過建立預(yù)防為主的醫(yī)療體系、加強行業(yè)監(jiān)管、有效控制藥品、耗材比例、合理應(yīng)用大型設(shè)備檢查，積極推行臨床路徑、落實分級診療制度，建立科學的醫(yī)療保險患者診療費用考核體系等有效措施，從源頭上有效遏制醫(yī)療費用上漲，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。