重點領(lǐng)域改革推進關(guān)鍵梗阻問題分析與建議

李曉琳

編者按：當(dāng)前，我國進入全面深化改革的攻堅期。改革推進過程中的梗阻問題開始暴露出來。從“最先一公里”到“最后一公里”，改革推進過程中的梗阻問題出現(xiàn)在不同的環(huán)節(jié)、表現(xiàn)出不同的形式。本文選取財稅體制改革、 行政審批制度改革、戶籍制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革四個重點領(lǐng)域的改革進行分析，找出其梗阻問題存在的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并提出破除關(guān)鍵梗阻問題、深化改革的政策建議。

黨的十八屆三中全會以來，我國進入新的全面深化改革周期，各項改革取得明顯進展。但伴隨著改革的不斷深化，一些深層次的體制機制弊端暴露出來，由于機制缺陷、利益固化等原因在改革推進的各個環(huán)節(jié)形成了各種各樣的梗阻問題，嚴重阻礙了改革的落地。深化改革就必須抓住關(guān)鍵梗阻問題，“打蛇打七寸”，對癥下藥。

一、財稅體制改革

財稅體制改革是多項改革的基礎(chǔ)性改革。2014年6月，《深化財稅體制改革總體方案》明確提出財稅體制改革的核心是預(yù)算管理改革、稅制改革、理順中央地方事權(quán)與財權(quán)劃分關(guān)系三大任務(wù)，要求重點工作和任務(wù)在2016年基本完成，到2020年各項改革基本到位。目前來看，除預(yù)算管理制度改革、營改增有明顯進展外，稅制改革的其他稅種、央地間事權(quán)與財權(quán)的合理劃分進展緩慢。

（一）關(guān)鍵梗阻問題

利益格局錯綜復(fù)雜。財稅體現(xiàn)了央地之間、政府和社會之間、各地政府之間的利益分配關(guān)系，財稅體制改革預(yù)示著各方利益格局的再調(diào)整，難度很大。例如建立綜合與分類相結(jié)合的個人所得稅制度提出已久，可以追溯至上世紀90年代中期，時至今日技術(shù)條件也已基本成熟，但仍然雷聲大雨點小，難以落實，這與改革觸動了一大批資產(chǎn)擁有者的利益有直接關(guān)系。2015年，清理規(guī)范各地稅收優(yōu)惠政策以國家文件的方式出臺，這對于規(guī)范稅制、建立統(tǒng)一的市場體系都有非常重要的意義，但文件一出臺便“夭折”，這里面體現(xiàn)的便是各地政府的利益考量。

央地事權(quán)與財權(quán)的合理劃分缺少可操作的改革方案。對于地方政府來說，財權(quán)與事權(quán)不匹配的矛盾日益突出。從“營改增”試點情況看，試點企業(yè)整體稅負下降，“營改增”不利于地方稅收增長；而按照財稅體制改革總體方案所設(shè)計的消費稅、資源稅、環(huán)境保護稅、房地產(chǎn)稅、個人所得稅等地方稅種遲遲沒有完善起來，地方稅稅基有限。與有限的財稅收入形成鮮明對比的是，地方政府建設(shè)成本不斷攀高、城鎮(zhèn)化要求地方政府支付的人口轉(zhuǎn)移成本也在明顯增加，而隨著土地使用的正規(guī)化，基層政府賴以生存的土地財政也將收緊?？梢哉f科學(xué)劃分中央和地方的事權(quán)和財權(quán)已經(jīng)迫在眉睫，但目前僅有方向性的提議?！蛾P(guān)于推進中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》的發(fā)布是推進相關(guān)改革的巨大一步，但對于義務(wù)教育、高等教育、基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、就業(yè)等確定為中央與地方共同財政事權(quán)的領(lǐng)域具體如何劃分，仍未有可操作的方案，這些恰恰正是社會各界普遍關(guān)注的改革難點。

法治性不足。我國財稅制度多以政策而不是法的形式存在，這就增加了其隨意性，為執(zhí)行中的任性預(yù)留了空間。例如，我國現(xiàn)行稅收優(yōu)惠政策尤其是區(qū)域優(yōu)惠政策過多，幾乎囊括了全國所有?。▍^(qū)、市）。還有一些地方政府和財稅部門執(zhí)法不嚴或者出臺“土政策”，通過稅收返還等方式變相減免稅收，侵蝕稅基、轉(zhuǎn)移利潤，制造稅收“洼地”。

（二）破除關(guān)鍵梗阻的建議

綜合考量平衡各方利益。財稅制度改革涉及到利益關(guān)系的重大調(diào)整，必須考慮相關(guān)各方的承受力。社會資源總量是既定的，政府、企業(yè)與個人都是利益相關(guān)者，打破舊有分配格局建立新的分配格局，必須建立科學(xué)的分配原則，綜合考慮各方利益。在政府與企業(yè)之間，改革應(yīng)側(cè)重于效率，減輕企業(yè)稅費負擔(dān)，增強其經(jīng)營活力，促進創(chuàng)新發(fā)展；在政府與個人之間，改革應(yīng)側(cè)重于公平，加大收入分配的調(diào)節(jié)力度；在央地之間，要合理劃分中央與地方事權(quán)和支出責(zé)任。

改革方案設(shè)計具體化。根據(jù)2020年現(xiàn)代財政制度基本建立的時間表，整個“十三五”時期，是新一輪財稅體制改革的關(guān)鍵時期，時間緊、任務(wù)重。必須加快設(shè)計具有明確指向的可操作的方案，盡可能快地推動央地事權(quán)和財權(quán)的合理劃分。既“理順”收入分成，也改革“事權(quán)”劃分，充分調(diào)動各方的積極性。中央層面一方面上收部分事權(quán)，特別是跨地區(qū)的公共事務(wù)支出，例如人口轉(zhuǎn)移的公共服務(wù)；另一方面，中央應(yīng)適度下放部分財權(quán)，以穩(wěn)定地方財源。應(yīng)加快構(gòu)建地方稅體系，賦予地方一定自主稅收管理權(quán)限。

堅持法治原則。財稅體制改革要落實法治原則，法治的權(quán)威性和嚴肅性很容易得到社會各界的認同，形成改革共識。無論是預(yù)算改革、稅制改革，還是央地政府間財政關(guān)系重構(gòu)，都應(yīng)不失時機地踐行法治原則，積極創(chuàng)造條件，通過推動立法進程來促進改革。

二、行政審批制度改革

行政審批制度改革是本屆政府處理好政府與市場關(guān)系，切實轉(zhuǎn)變政府職能，發(fā)揮市場在資源配置中決定性作用的抓手和突破口。國務(wù)院相繼取消和下放了大量行政審批事項，全部取消非行政許可審批，國務(wù)院部門行政審批中介服務(wù)大幅精簡70%，工商登記前置審批事項大幅精簡85%。同時，國務(wù)院明確要求，取消下放審批事項時，必須同步研究提出事中事后監(jiān)管的措施和辦法。對于改革的效果，進行了專項督查。行政審批制度改革推進到今天，可以說好改的都改了，剩下的都是硬骨頭。

（一）關(guān)鍵梗阻問題

決策設(shè)計過程相關(guān)利益方參與度不足。本輪行政審批制度改革自上而下的推動力量強，改革推進到今天多局限在政府內(nèi)部，改哪些、怎么改多由政府直接決定，社會介入程度很低。很多行政審批項目與企業(yè)、個人、社會團體的直接利益息息相關(guān)，但利益相關(guān)方卻很少有機會進入決策設(shè)計過程，這就使得一些改革的設(shè)計不切實際、沒有針對性，沒有真正處理好政府和市場、社會的關(guān)系，降低了改革的含金量。

中央政策的效應(yīng)逐級衰減。一是政令不暢的“堰塞湖”依然存在，改革被人為“截留”，“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象大量存在：一些項目名亡實存。例如，部分名義上取消的行政許可，僅僅是在統(tǒng)計上減少了數(shù)目而已，在實際工作中仍然保留；或是將項目進行合并，玩數(shù)字游戲，結(jié)果僅僅是看上去減少了行政許可。二是變相審批。將原有行政審批項目改稱為“服務(wù)”項目、“委托”項目、“交辦”項目等，或是將行政機關(guān)的行政許可轉(zhuǎn)移給非行政機關(guān)的組織，如行業(yè)協(xié)會，技術(shù)檢測機構(gòu)等。

與改革相匹配的新機制滯后。從前置審批向事中事后監(jiān)管這一重要的轉(zhuǎn)變還沒做到位、做踏實，對市場的正常有序運行形成巨大挑戰(zhàn)。以工商注冊制度改革來說，注冊企業(yè)的條件大大降低，但與之相匹配的事中事后監(jiān)督機制缺位，信用體系建設(shè)尚未完善，大量良莠不齊的主體進入市場，直接影響了市場的正常運行。一些好政策沒有細化，到基層沒有明確的承接主體，或者仍按老路子來，事情推不動、辦不了。改革之后基層政府責(zé)任重了，但人員編制、技術(shù)、財力等方面并沒有配套，一些權(quán)利下放管不了、管不好。

（二）破除關(guān)鍵梗阻的建議

推動審批制度法治化、規(guī)范化建設(shè)。通過法律嚴格界定各行政機關(guān)的職能和任務(wù)，明確設(shè)定審批權(quán)限，對行政權(quán)力的使用形成根本性約束。加大對法律、行政法規(guī)修訂的統(tǒng)籌力度，全面梳理現(xiàn)有法律、行政法規(guī)設(shè)定行政審批情況，對明顯不適應(yīng)時代需求的內(nèi)容統(tǒng)一進行修訂。不斷規(guī)范行政審批的全過程，例如在受理環(huán)節(jié)，建立公示制度，對審批項目名稱、設(shè)定依據(jù)、實施主體、條件、程序等內(nèi)容予以公示；在實施環(huán)節(jié)，嚴格限定審批時限，規(guī)范審批程序，并普遍實行首問負責(zé)、服務(wù)承諾、限時辦結(jié)等制度。

廣泛吸納相關(guān)各方參與決策。審批過程應(yīng)該是一個公開的過程，在一些涉及相關(guān)方利益問題的決定上把他們排斥在外是不公平的，也是不公正的。下一步要積極推動治理主體的多元化，特別是要開辟渠道，將行政審批制度改革直接影響到的企業(yè)、個人、組織的意見吸納進政策制定環(huán)節(jié)中來。

強化基層能力建設(shè)，堅持放管結(jié)合，細化“接棒”工作。地方政府和部門應(yīng)明確承接主體，制定配套的實施細則，建立可操作性的標(biāo)準化流程。不固守已有制度，根據(jù)擔(dān)子的大小確定人員編制、經(jīng)費劃撥等支撐力度，形成人、事、財相匹配的運行機制。堅持放管結(jié)合，政府切實退出“越位點”，彌補“缺位點”，做到簡政放權(quán)和加強監(jiān)管相協(xié)調(diào)、齊推進。注重改革的整體設(shè)計、統(tǒng)籌實施，通過自上而下的力量，推動信息等資源在部門間整合與共享。

三、戶籍制度改革

2014年7月30日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進一步推進戶籍制度改革的意見》。隨后各省陸續(xù)出臺了各自的改革方案。政策出臺的效果和社會反響并不強烈，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)戶人口的實質(zhì)性增加。目前各地實現(xiàn)的農(nóng)民轉(zhuǎn)市民指標(biāo)，多是通過征地實現(xiàn)。在少數(shù)一線城市之外，農(nóng)民進城的生活壓力和成本高，城市戶籍的含金量和吸引力不足。

（一）關(guān)鍵梗阻問題

多項改革涉及多個部門，統(tǒng)籌難度大。戶籍制度發(fā)展到今天，附著的社會管理功能、經(jīng)濟利益分配以及社會福利格局較為復(fù)雜，就業(yè)、住房、教育、土地、養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、信息支持、社會救助、最低生活保障等都直接和戶籍掛鉤。戶籍制度改革不單純是戶口的放開，而是一項系統(tǒng)性工程。這就意味戶籍制度改革在落實過程中涉及到多個部門的統(tǒng)籌協(xié)作，難度很大。

中央和地方的成本分擔(dān)責(zé)任沒有合理劃分。在現(xiàn)有財稅體系下，地方政府承擔(dān)了絕大部分的人口轉(zhuǎn)移成本，對于地方財政壓力很大。特別是發(fā)展任務(wù)嚴峻的情況下，地方政府不愿也無力承擔(dān)高額的人口轉(zhuǎn)移成本。以北京市海淀區(qū)為例，一個60歲以上農(nóng)民進城僅所需要補交的社會保險費用已達百萬，且大部分由區(qū)財政承擔(dān)。在這種情況下，地方政府不愿意主動推動改革也是情理之中。

公共服務(wù)體制改革中地方利益壁壘突出。我國現(xiàn)有的社會福利體系是分地區(qū)、分城鄉(xiāng)、分職業(yè)人群設(shè)計的，具有明顯的碎片化和差異化特征。戶籍制度改革要求公共服務(wù)制度將更多的人口納入到服務(wù)體系中，對于福利制度的統(tǒng)籌層次要求很高，在城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距較大的前提下，直接取消各地的公共服務(wù)篩選機制并不現(xiàn)實，改革不可能一步到位。

（二）破除關(guān)鍵梗阻的建議

科學(xué)設(shè)計改革成本分擔(dān)機制。加快做好農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口落戶成本數(shù)據(jù)核算和測算，建立由政府、企業(yè)和轉(zhuǎn)戶個人等共同參與的多元化成本分擔(dān)機制。改變以戶籍人口為依據(jù)的政府間財政轉(zhuǎn)移支付制度，構(gòu)建以城市實際承載人口為主要依據(jù)的政府間財政轉(zhuǎn)移支付制度。中央政府要對支出壓力較大的地區(qū)和公租房、義務(wù)教育等重要的改革領(lǐng)域承擔(dān)起更多支付責(zé)任。各類獎補政策要提高精準性，省級政府要承擔(dān)起更多的配套責(zé)任。

增強統(tǒng)籌，打破部門、地方利益壁壘。在中央層面上，成立戶籍改革專門機構(gòu)，明確改革的總體思路和目標(biāo)，制定改革短期、中長期規(guī)劃以及路線圖和時間表。在其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，各部委各盡其責(zé)，密切配合。各地按照中央的要求和統(tǒng)一部署，同時結(jié)合本地實際制定具體改革措施，著力破除社會福利制度的碎片化，形成改革合力。

賦予地方政府一定的改革靈活性。以依葫蘆畫瓢的文件來落實改革，顯然無法真正推動戶籍制度改革。我國地域遼闊，行政區(qū)域劃分復(fù)雜，各地的實際情況差別巨大。戶籍制度改革最終必須落實到每個行政區(qū)域的改革，應(yīng)采取因地制宜的原則，最大限度的放權(quán)于地方。

四、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2009年，以《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革展開。各界寄予厚望的公立醫(yī)院改革、分級診療制度建設(shè)、藥物制度改革等推進緩慢，遠未能真正解決看病難、看病貴的問題，也就偏離了改革的初衷。事實上，由于改革的滯后和反復(fù)，一些問題和矛盾甚至更加突出和嚴重，例如，三甲公立醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患關(guān)系日益緊張、實際藥價不降反升、基層醫(yī)療人才極度匱乏等。

（一）關(guān)鍵梗阻問題

整體布局在供給側(cè)發(fā)力不夠。總體來看，中央層面對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重視程度很高，曾經(jīng)一度成立由副總理擔(dān)任組長、20個部門組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，推進改革的決心很大。但從頂層設(shè)計來看，整體布局在供給側(cè)發(fā)力不足。大量精力投入醫(yī)藥系統(tǒng)改革、醫(yī)保制度建設(shè)，在破除壟斷、增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給上疏于著墨，導(dǎo)致供需更加不平衡，看病變得更難。

核心環(huán)節(jié)改革探索仍未有定論。公立醫(yī)院改革處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是改革的難點。自2009年以來，公立醫(yī)院改革試點已經(jīng)大范圍鋪開，卻遲遲沒有得到對全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院改革有直接指導(dǎo)意義的答案。2017年4月衛(wèi)計委等七部門下發(fā)《全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革。然而，此次通知提出明確要求的是控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用和取消藥品加成，但就公立醫(yī)院自身到底如何改革仍沒有明確的方向性指導(dǎo)意見，特別是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)、人事權(quán)和財務(wù)權(quán)的管理主體、人事制度改革、醫(yī)院與政府的關(guān)系這些敏感而又核心的問題依然沒有得到清晰的界定。從過去八年的改革實踐來看，國家層面大方向不明確，地方探索大多是一頭霧水，瞻前顧后，多以求穩(wěn)為第一原則，導(dǎo)致改革難以有突破性進展。

具體改革因果倒置。目前政府層面正著力推進分級診療制度建設(shè)，推廣家庭醫(yī)生制度，但是廣大人民群眾并沒有表現(xiàn)出預(yù)期中的熱情。建立完善分診制度不應(yīng)該是強迫大家去基層看病，而是要普遍提高基層醫(yī)療水平，只有基層服務(wù)能力提升了、醫(yī)保支付制度和支付標(biāo)準協(xié)同了，分級診療才能真正成為惠民利國之事。當(dāng)前這種改革推進的方式不僅不會收到預(yù)期效果，還會造成民眾的反感，增加改革的阻力。

地方探索被束縛。對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索，一些地方政府表現(xiàn)出了較高熱情，特別是大城市對于優(yōu)化自身醫(yī)藥衛(wèi)生體制，解決看病難、看病貴的問題表現(xiàn)出一定的積極性。但遺憾的是，很多探索還未見效，便被上級部門叫停。例如，2012年深圳市允許轄區(qū)內(nèi)醫(yī)生到三個以上執(zhí)業(yè)地點自由多點執(zhí)業(yè)，但不久后方案被撤回。其壓力主要來自于國家衛(wèi)計委，其核心反對意見就在于多點執(zhí)業(yè)“無須再經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)批準”上，理由是“不方便醫(yī)院對醫(yī)生進行管理”。

（二）破除關(guān)鍵梗阻問題的建議

尊重醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)實和規(guī)律，科學(xué)推進改革。科學(xué)分析醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域規(guī)律，尊重醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的現(xiàn)實，高度重視醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)改革，以系統(tǒng)推進的方式推進公立醫(yī)院整體改革。不再以點的形式無窮盡的進行試點改革，而是要在點的基礎(chǔ)上進行面的改革。以強化基層醫(yī)療服務(wù)水平為基本前提推進分級診療制度建設(shè)，將分級診療制度建設(shè)的重點從要求需要方轉(zhuǎn)向強化供給側(cè)建設(shè)。

優(yōu)化決策機制。統(tǒng)一決策層思想，分析清楚因果關(guān)系，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，集中發(fā)力。特別是要將醫(yī)生、醫(yī)院管理者、基層衛(wèi)生管理人員這些工作在第一線的群體吸納到醫(yī)改的決策過程中，避免過度依賴專家，脫離實際。

給予地方充分的探索空間。各地醫(yī)療衛(wèi)生條件各不相同，面臨的實際問題也千差萬別。在堅持解決看病難、看病貴問題的基礎(chǔ)上，應(yīng)該給予地方充分的改革自主權(quán)，特別是對于愿意先走、快走的地方要給予足夠的容錯空間，對于好的經(jīng)驗要及時總結(jié)推廣。

（作者單位：國家發(fā)展改革委體管所）