醫(yī)保繳費年限作用幾何

■文／本刊記者 向春華

醫(yī)保繳費年限作用幾何

■文／本刊記者 向春華

滿以為到了退休年齡，累計繳費也達到政策規(guī)定年限，辦理完退休手續(xù)就可以自動享受醫(yī)保待遇，可山東省威海市的李先生卻遭到了當?shù)厣绫２块T的異議，因為李先生沒有按規(guī)定補繳中斷繳費期間的醫(yī)保費。究竟何謂“國家規(guī)定年限”？退休人員實際繳費年限不符合地方要求能否無條件享受醫(yī)保待遇？

實際繳費不夠，退休醫(yī)保“卡殼”

李先生1970年在山西省一國有企業(yè)參加工作，1997年調(diào)入威海工作，1998年7月首次在威海參加職工基本醫(yī)療保險，繳費至2014年5月，其中，2001年11月至2007年12月中斷繳費，實際繳費年限為9年9個月。

2014年6月，李先生辦理退休手續(xù)，威海經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)職工醫(yī)療保險事業(yè)處（以下簡稱醫(yī)保處）根據(jù)《威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（下稱《規(guī)定》），要求李先生補繳中斷期間的醫(yī)療保險費以享受退休醫(yī)保待遇。李先生不同意補繳，醫(yī)保處遂于2014年6月停止支付李先生退休人員基本醫(yī)療保險待遇。雙方由此發(fā)生爭議并訴至法院。

雙方在法庭各執(zhí)一詞，李先生認為，《社會保險法》規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。其中的 “國家規(guī)定年限”，既包括職工實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限，也包括職工參加基本醫(yī)療保險前的“視同繳費年限”。《規(guī)定》第八條第一款規(guī)定“男性參保人員累計繳費年限應(yīng)當不少于25年，女性參保人員累計繳費年限應(yīng)當不少于20年。達到或超過最低繳費年限的參保人員退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費”，而他退休時累計繳費年限（含視同繳費年限）已37年多，符合這一條件，故在辦理退休后不應(yīng)再繳費，而應(yīng)直接享受醫(yī)保待遇。

但醫(yī)保處則認為，《規(guī)定》第八條第二款規(guī)定“威海市建立醫(yī)療保險制度后，參保人員連續(xù)繳費或補足欠繳基本醫(yī)療保險費的，其醫(yī)療保險制度建立前符合國家和省有關(guān)規(guī)定的工齡，可計入基本醫(yī)療保險繳費年限”，威海市勞動保障局《關(guān)于職工醫(yī)療保險費繳納等有關(guān)問題的通知》規(guī)定“參加職工醫(yī)療保險的用人單位和個人，應(yīng)按規(guī)定連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費至退休”“自1999年5月起連續(xù)繳納醫(yī)療保險費或雖未連續(xù)繳納但補齊所欠繳醫(yī)療保險費的，其1999年5月以前符合國家規(guī)定的工齡視同醫(yī)療保險繳費年限，與實際繳費（含補繳）年限合并計算”,李先生未按照這些規(guī)定補繳中斷繳費期間的醫(yī)保費，則不能直接享受退休后的醫(yī)保待遇。

一審法院經(jīng)審理認為，《規(guī)定》與《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《社會保險費征繳條例》《社會保險法》并無相互矛盾，且共同確立了繳納醫(yī)療保險費的個人義務(wù)，依照法律中的權(quán)利義務(wù)相一致的原則，如未履行相應(yīng)的義務(wù)，則不應(yīng)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。本案中，自1999年法律法規(guī)已明確了用人單位和個人共同負擔基本醫(yī)療保險費的繳納義務(wù)，所以在李先生沒有補繳醫(yī)療保險費，即在其沒有履行應(yīng)當履行的繳費義務(wù)的情況下，醫(yī)保處停止支付其醫(yī)療保險待遇的行為并沒有違反相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定。判決駁回了李先生的訴訟請求。

李先生不服一審判決，提起上訴后，二審法院支持了一審法院的判決。李先生仍不服，申請再審，山東省高級人民法院認為醫(yī)保處的做法合法正當，再審裁定駁回了李先生的申請。

視同繳費與實際繳費，一個都不能少

無獨有偶，在2016年“束××訴泰州市社會保險基金征繳中心”醫(yī)保待遇一案中，退休人員束某要求在不繳納醫(yī)療保險費的情況下參加職工基本醫(yī)療保險。對此，法院明確表示，個人要求在未繳納基本醫(yī)療保險費的情形下參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，于法無據(jù)，判決駁回其訴訟請求并無不當。

在束某一案中，法院認為，根據(jù)江蘇省人力資源和社會保障廳《關(guān)于貫徹落實〈社會保險法〉醫(yī)療生育保險有關(guān)問題的暫行處理意見》第一條規(guī)定“到達退休年齡的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)，且累計繳費年限男滿25年，女滿20年，實際繳費年限達10年以上（含10年）的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇”，江蘇省退休人員即便符合視同繳費情形，還必須具有實際繳費情形，且實際繳費的年限在10年以上（含10年），故個人即便符合視同繳費情形，但因個人未曾實際繳費，依法亦不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

退休后如何享受醫(yī)保待遇，對退休人員的權(quán)益影響重大，《社會保險法》對此作了原則性規(guī)定。這一規(guī)定來源于1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，該文件規(guī)定“我國退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費”，但這一政策在實踐中常常存在誤解。誤解之一就是“只要是退休人員就應(yīng)當無條件享受醫(yī)保待遇”。另外一個誤解是，只要繳費達到規(guī)定的年限（含視同繳費年限），就可以直接享受退休后的醫(yī)保待遇，不應(yīng)對實際繳費年限進行限制。

有法律界人士對此分析，誤解產(chǎn)生的一個重要原因就是不了解我國職工基本醫(yī)療保險的制度框架?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》僅僅是一項政策性規(guī)定，無法直接作為職工基本醫(yī)療保險制度建立、實施、運行以及參與各方權(quán)利與義務(wù)設(shè)定的具體依據(jù)，必須通過地方具體規(guī)范和實施；《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定仍然屬于原則性規(guī)范，例如對于何謂“國家規(guī)定年限”、“年限”具體是多少并未作規(guī)定，需要依賴于地方的規(guī)定才能明晰和實施。

其實，對于退休人員無需繼續(xù)繳費而享受醫(yī)保待遇，各地均規(guī)定了類似條件，即視同繳費年限與實際繳費年限一個也不能少。例如，青海省目前要求醫(yī)保繳費年限男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿15年，方能享受退休醫(yī)保待遇。

未來趨勢，實際繳費年限是關(guān)鍵詞

談到退休人員享受醫(yī)保待遇究竟該如何界定，威海市社保中心調(diào)研宣傳科科長宋厚振感慨頗多，威海市1999年在全市全面實施職工基本醫(yī)療，在較長時間內(nèi)實行退休人員待遇與原用人單位繳費掛鉤的政策，這種方式有不合理之處，一是企業(yè)倒閉后退休人員醫(yī)保待遇無法保障；二是有的退休人員醫(yī)保視同繳費、實際繳費有數(shù)十年，而有的醫(yī)保繳費年限只有十多年甚至幾年，都同樣享受醫(yī)保待遇，有失公平；三是靈活就業(yè)退休人員與單位退休人員醫(yī)保繳費年限的不同而導(dǎo)致的不關(guān)聯(lián)、不平等?；谶@些考慮，威海市相繼出臺了系列文件對享受退休醫(yī)保待遇的繳費年限作了明確要求?！锻Ｊ新毠せ踞t(yī)療保險規(guī)定》對最低繳費年限作了統(tǒng)一規(guī)定，并要求自該市建立職工醫(yī)保制度（1999年5月）開始連續(xù)繳費或補足欠費后，可計算視同繳費年限。

威海市社保中心醫(yī)療保險科科長李長軍表示，該連續(xù)繳費年限規(guī)定有兩個意義，一方面是作為視同繳費年限計算的前提，即只有連續(xù)繳費才認可視同繳費年限；另一方面是貫徹權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的原則，促進公民履行繳費義務(wù)以享受醫(yī)保權(quán)利，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)運行。截至2016年11月，威海市職工醫(yī)保參保人數(shù)為92.08萬人，其中退休人員為17.36萬人，占18.86%；收繳基金25.22億元，統(tǒng)籌基金支出13.94億元，退休人員支出統(tǒng)籌基金7.67億元，占統(tǒng)籌基金支出的55%，統(tǒng)籌基金結(jié)余8413萬元。李長軍說：“如果沒有連續(xù)繳費年限的要求，以退休人員醫(yī)療費支出規(guī)模，醫(yī)?；鹪缫咽浅嘧至?。無論是基于權(quán)利義務(wù)對應(yīng)的原則還是職工醫(yī)保制度的可持續(xù)性，都必須堅持較長時間的實際繳費才能享受退休醫(yī)保。以威海來說，到2024年以后，則必須實際繳費25年以上才能享受退休醫(yī)保待遇?！?/p>

多次參與類似訴訟的醫(yī)保處原副主任龐效芬告訴記者，目前職工醫(yī)保制度方面的爭議之一就是繳費年限問題，特別是跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員由于各地繳費年限政策不一致而并引發(fā)糾紛，建議國家主管部門統(tǒng)一繳費年限政策(包括視同繳費和實際繳費)，建立全國統(tǒng)一最低繳費年限，既要規(guī)避道德風險，也要保障個人權(quán)益，實現(xiàn)跨地區(qū)流動人員醫(yī)保待遇的公平性、合理性?！?/p>