早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素及預(yù)后

李愛麗

河南開封市婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科 開封 475000

早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素及預(yù)后

李愛麗

河南開封市婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科 開封 475000

目的 探討早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素及預(yù)后措施。方法 抽取2013-03—2016-08我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的682例早產(chǎn)兒，采集新生兒及產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析。統(tǒng)計本組及不同胎齡早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生情況，并分析早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生危險因素。結(jié)果 682例早產(chǎn)兒中共出現(xiàn)91例早產(chǎn)兒腦損傷，發(fā)生率13.34%，28～32周早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率(17.38%)、PVL發(fā)生率(2.30%)高于33～36周早產(chǎn)兒(3.92%、0.28%)，26～27周早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率(55.00%)、PVL發(fā)生率(25.00%)高于28～32周早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)Logistic回歸分析，機械通氣時間、窒息復(fù)蘇、NEC、新生兒膿毒血癥、母體產(chǎn)時或產(chǎn)前感染均為引起早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素，而應(yīng)用EPO、產(chǎn)前采用糖皮質(zhì)激素、胎齡均為保護(hù)因素。結(jié)論 機械通氣及窒息缺氧影響腦血流、炎癥、感染、胎齡過小均為早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的危險因素，應(yīng)于產(chǎn)前采取有效防治措施，降低早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率，改善腦損傷患兒預(yù)后。

早產(chǎn)兒；腦損傷；危險因素；預(yù)后措施

腦損傷為早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，包括腦室內(nèi)出血(intraventricular haemorrhage，IVH)及腦室周白質(zhì)軟化(periventricular leucomalacia，PVL)[1]。腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙，引發(fā)運動障礙、認(rèn)知缺陷、行為心理問題、語言障礙、腦癱等的重要疾病，對患兒生存質(zhì)量及成長發(fā)育造成了極大影響[2]。早產(chǎn)發(fā)生率在世界范圍內(nèi)均呈持續(xù)增高趨勢，在歐美等國家中發(fā)生率可達(dá)12%～15%，而我國為7.36%～11.50%[3]。Souter等[4]研究指出，探討引發(fā)早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)危險因素，有助于明確該病具體發(fā)病機制，及時采取有效干預(yù)措施防治早產(chǎn)兒腦損傷，對改善患兒臨床療效及預(yù)后具有重要作用。本研究選取我院682例早產(chǎn)兒進(jìn)行分析研究，旨在探討早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素及預(yù)后措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 抽取2013-03—2016-08我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的682例早產(chǎn)兒，男364例，女318例；出生體質(zhì)量661～3 851(1 742.56±501.18)g；胎齡26～36(31.08±3.34)周，其中26～27周20例，28～32周305例，33～36周357例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤37周；患兒家屬簽署知情同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)畸形者，合并其他系統(tǒng)畸形者，染色體異常者。

1．3 方法

1．3．1 資料采集：①新生兒情況，包括酸中毒、NEC(壞死性小腸結(jié)腸炎)、高膽紅素血癥、低血糖、膿毒癥、是否采用EPO(促紅細(xì)胞生成素)、早產(chǎn)兒貧血、是否應(yīng)用PICC(經(jīng)外周中心靜脈置管)、腸道外營養(yǎng)時間、機械通氣時間、nCPAP(鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣)時間、吸氧時間、是否采用PS(肺表面活性物質(zhì))、RDS(新生兒呼吸窘迫綜合征)、是否復(fù)蘇、出生1 min及5 min時Apgar評分、出生體質(zhì)量、胎齡、性別等；②產(chǎn)婦狀況：分娩方式(剖宮產(chǎn)、是否應(yīng)用產(chǎn)鉗)、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、產(chǎn)時或產(chǎn)前感染等。

1．3．2 早產(chǎn)兒腦損傷診斷：產(chǎn)后或產(chǎn)時有循環(huán)功能障礙、復(fù)蘇搶救史、感染史、窒息，產(chǎn)前有胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等危險因素，初期臨床表現(xiàn)有喂養(yǎng)困難、肌張力異常、抽搐、呼吸暫停等早產(chǎn)兒立即實施頭顱CT或MRI檢查。依據(jù)Papile分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，將IVH劃分為：兩側(cè)或一側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)發(fā)生出血為Ⅰ級；室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)發(fā)生出血并進(jìn)入腦室為Ⅱ級；具有上述癥狀，且并發(fā)腦室擴(kuò)張為Ⅲ級；具有上述癥狀，并發(fā)腦實質(zhì)出血，且腦室周邊靜脈出血性梗死為Ⅳ級。PVL：兩側(cè)或一側(cè)腦室周邊區(qū)域呈高信號為Ⅰ級；高信號>3處為Ⅱ級；高信號>3處，且腦室壁不規(guī)則為Ⅲ級；腦室擴(kuò)大及彌漫性PVL為Ⅳ級。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行配對χ2檢驗，通過Logistic對早產(chǎn)兒腦損傷危險因素進(jìn)行回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同胎齡早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生情況分析 682例早產(chǎn)兒中共出現(xiàn)91例早產(chǎn)兒腦損傷，發(fā)生率13.34%(91/682)，28～32周早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率(17.38%)、PVL發(fā)生率(2.30%)高于33～36周早產(chǎn)兒(3.92%、0.28%)，26～27周早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率(55.00%)、PVL發(fā)生率(25.00%)高于28～32周早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同胎齡早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生情況分析 [n(%)]

2．2 早產(chǎn)兒腦損傷危險因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析，機械通氣時間、窒息復(fù)蘇、NEC、新生兒膿毒血癥、母體產(chǎn)時或產(chǎn)前感染均為引起早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素，而應(yīng)用EPO、產(chǎn)前采用糖皮質(zhì)激素、胎齡均為保護(hù)因素。見表2。

表2 早產(chǎn)兒腦損傷危險因素分析

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷在臨床醫(yī)學(xué)中主要指產(chǎn)時或產(chǎn)前、出生后因多種病理性因素致使早產(chǎn)兒出現(xiàn)不同程度出血性和(或)腦缺血損害，對患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成了不利影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡[6]。早產(chǎn)兒腦損傷具體發(fā)病機制尚未作出明確定論，多認(rèn)為與免疫機制、炎性反應(yīng)、感染、缺血缺氧、產(chǎn)科并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、血流動力學(xué)紊亂等具有一定相關(guān)性。隨著PICC普及應(yīng)用、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率有所降低，但明確其發(fā)病危險因素及發(fā)病機制，可進(jìn)一步降低該病發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量[7]。

炎性反應(yīng)與感染因素在早產(chǎn)兒腦損傷中的作用逐漸受到臨床廣泛重視，Zammit等[8]研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性標(biāo)志為小膠質(zhì)細(xì)胞激活，活化小膠質(zhì)細(xì)胞可分泌大量炎性因子，損傷前體少突膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而引起早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷。而胎兒炎癥反應(yīng)綜合征時期胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)炎性細(xì)胞因子可嚴(yán)重?fù)p傷尚未發(fā)育成熟的甲狀腺、視網(wǎng)膜、腸道長皮、肺組織、大腦等，增加缺血缺氧及(或)感染發(fā)生風(fēng)險。汪皓等[9]研究證實，窒息缺氧、圍生期感染、腦室內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉、機械通氣等均與早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病密切相關(guān)。而本研究結(jié)果顯示，機械通氣時間、窒息復(fù)蘇、NEC、新生兒膿毒血癥、母體產(chǎn)時或產(chǎn)前感染均為引起早產(chǎn)兒腦損傷的危險因素。機體于缺氧缺血狀態(tài)下，腦血管自主調(diào)節(jié)功能減弱，自身血壓波動可造成腦白質(zhì)缺血，進(jìn)而引發(fā)PVL，或因基質(zhì)血管破裂而發(fā)生IVH。此外，胎齡過小新生兒深穿支動脈發(fā)育尚未成熟，且腦血流調(diào)節(jié)功能較差，因此，早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生風(fēng)險較高；而機械通氣、窒息復(fù)蘇及低氧血癥等均會干擾機體腦血流自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致血流動力學(xué)水平紊亂，并引發(fā)或加劇腦損傷。

通過實施有針對性干預(yù)方案，能有效降低早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率，臨床實際可從以下方面入手：(1)延長早產(chǎn)兒胎齡避免早產(chǎn)，通過治療宮內(nèi)感染、防治宮內(nèi)缺氧缺血為預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的根本措施，若無法避免早產(chǎn)，應(yīng)盡量將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至具備三級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院，為產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒提供最佳治療條件[10]。(2)產(chǎn)前給予孕婦適量糖皮質(zhì)激素，通過地塞米松、倍他米松等糖皮質(zhì)激素可促使胎兒肺部發(fā)育程度，降低RDS發(fā)生風(fēng)險，且能減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)及腦室管膜下出血。此外，糖皮質(zhì)激素可降低炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制多類炎癥細(xì)胞因子對腦細(xì)胞造成的損傷，且能改善血腦屏障滲透性，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功效。(3)胎兒宮內(nèi)感染所致炎癥細(xì)胞因子在早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病至具有重要作用，宮內(nèi)感染胎兒內(nèi)毒素血癥可導(dǎo)致炎性級聯(lián)反應(yīng)，增加全身炎性綜合征發(fā)生風(fēng)險，因此需在產(chǎn)前對絨毛膜羊膜炎等進(jìn)行及時診斷與治療，減少早產(chǎn)發(fā)生、改善早產(chǎn)兒預(yù)后。此外，進(jìn)行機械通氣等操作時，動作應(yīng)盡量輕柔，并密切監(jiān)測患兒生命體征，對通氣時間進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。

綜上，機械通氣及窒息缺氧影響腦血流、炎癥、感染、胎齡過小均為早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的危險因素，應(yīng)于產(chǎn)前采取有效防治措施，降低早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率，改善腦損傷患兒預(yù)后。

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(收稿2016-12-12)

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1673-5110(2017)11-0103-03