功能磁共振指導(dǎo)超急性期靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的研究

王 冰 婁 華 王江橋(通訊作者)

1)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)科 鄭州 450003 2)鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 鄭州 450000

功能磁共振指導(dǎo)超急性期靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的研究

王 冰1)婁 華2)王江橋1)(通訊作者)

1)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)科 鄭州 450003 2)鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 鄭州 450000

目的 通過(guò)功能磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)不匹配現(xiàn)象，篩選起病 4.5～9 h 仍處于超急性期缺血性腦卒中患者并給予尿激酶靜脈溶栓治療，觀察其療效及安全性。方法 符合條件的79例患者中，同意溶栓的49例為治療組，未同意溶栓的30例為對(duì)照組，分別給予尿激酶溶栓和常規(guī)治療。結(jié)果 治療組NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組BI評(píng)分和MRS評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 功能MRI界定超急性期缺血性腦卒中(DWI/FLAIR不匹配)指導(dǎo)的靜脈溶栓治療是一種安全有效的治療方法。

功能磁共振；缺血性腦卒中；靜脈溶栓

缺血性腦卒中是由于各種原因所致的腦細(xì)胞局部區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而臨床上出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。本研究擬通過(guò)分析功能磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)/液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)不匹配現(xiàn)象，確定超急性期缺血性腦卒中患者并給予尿激酶靜脈溶栓治療，觀察其療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 選擇河南省人民醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院和開(kāi)封市中心醫(yī)院2012-11—2016-10急診收治的發(fā)病4.5～9 h急性缺血性腦卒中患者208 例，男157例，女51例，年齡43～78(62.56±9.75)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間4.5～9 h；(2)由CT/MRI排除腦出血、腦腫瘤；(3)DWI/FLAIR不匹配；(4)NIHSS 評(píng)分<25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)有頭部外傷史或卒中史；(2)臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)7 d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史；(4)有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤及活動(dòng)性體內(nèi)出血；(5)近期有顱內(nèi)手術(shù)史；(6)有血管畸形史；(7)有顱內(nèi)出血史；(8)血壓升高(收縮壓>185 mmHg 或舒張壓>110 mmHg)；(9)血糖過(guò)低(<2.7 mmol/L)；(10)急性出血素質(zhì)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯異常；(11)CT/MRI顯示多個(gè)腦葉梗死；(12)有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全。急診行多功能磁共振快速成像序列檢查彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)和磁共振血管成像(MRA)。從中篩選出超急性期缺血性腦卒中患者79例(38.0%)：DWI/FLAIR不匹配(DWI略高信號(hào)，而FLAIR未見(jiàn)明顯高信號(hào))。

1．2 病例分組 符合條件的79例患者中，同意溶栓的49例為治療組，未同意溶栓的30例為對(duì)照組。2組年齡、性別、病程及病情分期等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 治療方法 治療組給予尿激酶100萬(wàn)U，0.5 h內(nèi)靜滴，1次/d；依達(dá)拉奉注射液30 mg，2次/d，療程2周；阿托伐他汀鈣片20 mg口服，1次/d；溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT如無(wú)出血灶，加拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，療程3個(gè)月。對(duì)照組應(yīng)用依達(dá)拉奉注射液30 mg，2次/d，療程2周；阿托伐他汀鈣片20 mg口服，拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，療程3個(gè)月。輔助治療2組無(wú)差別。治療前、治療后24 h、第14天和第90天進(jìn)行療效評(píng)定，同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。

1．4 療效觀察 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力評(píng)定量表(BI)和改良?xì)堈显u(píng)定量表(MRS評(píng)分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。NIHSS是一種標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)科檢查，從意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等11個(gè)方面對(duì)卒中患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。BI評(píng)分從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10個(gè)方面評(píng)估卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，分為生活自理和輕、中、重度活動(dòng)障礙，也是藥物療效判定、康復(fù)效果評(píng)定及跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的指標(biāo)之一。MRS評(píng)分對(duì)介于殘疾和殘障之間患者的整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為功能殘疾水平的效果判定指標(biāo)，具有很好的可靠性和真實(shí)性，是現(xiàn)今最常使用的功能結(jié)局評(píng)估量表。本研究采用NIHSS和BI評(píng)分對(duì)2組治療前、治療后24 h、第14天和第90天共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用BI和MRS評(píng)分對(duì)2組進(jìn)行預(yù)后評(píng)定。

2 結(jié)果

2．1 2組NIHSS評(píng)分比較 溶栓治療前2組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓治療后1 d、14 d、90 d，治療組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

2．2 2組日常生活能力評(píng)定量表比較 溶栓治療前2組BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；溶栓治療后1 d、14 d、90 d，治療組BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后BI評(píng)分比較，分)

2．3 2組預(yù)后比較 溶栓治療后90 d隨訪，治療組MRS評(píng)分和BI評(píng)分與對(duì)照組相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組90 d時(shí)MRS評(píng)分和BI評(píng)分情況比較 (n)

2．4 不良事件 治療組溶栓后5 例出現(xiàn)無(wú)癥狀腦出血，4例病情加重；對(duì)照組3例出現(xiàn)無(wú)癥狀腦出血，6例病情加重。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中又稱腦梗死，病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，且常伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。當(dāng)血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，可導(dǎo)致腦梗死；腦動(dòng)脈斑塊也可造成管腔本身的狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域的血流壓力下降、血流速度減慢和血液黏稠度增加，引起腦局部區(qū)域供血減少而出現(xiàn)腦梗死癥狀[1]。隨著我國(guó)人口老齡化，腦卒中已成為首要死亡原因，也是成年人殘疾的主要原因。腦卒中患病率、病死率和致殘率高，給越來(lái)越多的家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

一般來(lái)說(shuō)，75%的缺血性腦梗死是因急性血栓形成或其他部位的斑塊脫落導(dǎo)致腦血管堵塞，腦細(xì)胞急性毒性水腫是由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的腦細(xì)胞死亡，但位于腦細(xì)胞壞死區(qū)和正常腦組織之間存在缺血半暗帶區(qū)，有大量神經(jīng)元可以拯救，一旦供血恢復(fù)，損傷逆轉(zhuǎn)有可能，腦細(xì)胞可存活并恢復(fù)正常功能。所以，治療原則是盡可能早期治療，腦梗死發(fā)病4.5 h內(nèi)盡可能給予靜脈溶栓治療[1]，恢復(fù)腦組織血液灌注。超急性期溶栓治療是急性腦梗死中治療最有效的方法。但在臨床工作中，多數(shù)病人很難在4.5 h內(nèi)及超急性期得到靜脈溶栓治療。隨著高清CT、MRI等影像技術(shù)的進(jìn)步，用高級(jí)磁共振的多功能像重新界定急性腦梗死中患者的病理治療窗，給予個(gè)體化溶栓治療成為對(duì)急性腦梗死的一個(gè)診療方向。

目前，彌散像(DWI)對(duì)超急性期缺血性腦卒中的診療價(jià)值已被越來(lái)越多的學(xué)者接受，是急性腦卒中的常規(guī)檢查序列，其意義在急性腦血管病的診斷上甚至大于傳統(tǒng)序列(T1、T2)，特別是通過(guò)DWI聯(lián)合ADC像可以顯示水分子彌散的信號(hào)比，顯示出細(xì)胞毒性水腫階段，可間接反映存在可挽救的缺血腦組織；FLAIR的作用在于更敏感地檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶，尤其臨近腦組織-腦脊液交界區(qū)的病灶，高信號(hào)是由于血管狹窄或閉塞導(dǎo)致血流緩慢產(chǎn)生，可在DWI發(fā)現(xiàn)異常前發(fā)現(xiàn)，顯示的是血管源性水腫階段[4-5]。DWI/FLAIR不匹配可間接反映缺血半暗帶區(qū)[6-7]，具有很高的特異性，反映其發(fā)病時(shí)間可能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)。

我們通過(guò)功能磁共振DWI/FLAIR不匹配現(xiàn)象進(jìn)行篩選，給予超急性期缺血性腦卒中患者尿激酶靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示，治療組NIHSS評(píng)分比對(duì)照組少(≥4分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組BI指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組MRS指標(biāo)和BI與對(duì)照組相比明顯好轉(zhuǎn)，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，由功能MRI界定超急性期缺血性腦卒中(DWI/FLAIR不匹配)指導(dǎo)的靜脈溶栓治療是一種安全有效的治療途徑[8]，能找到并打破傳統(tǒng)意義上的發(fā)病時(shí)間限制，找到超急性期缺血性腦卒中患者的缺血半暗帶，拯救更多的腦細(xì)胞，提高腦卒中患者的預(yù)后。

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(收稿2016-12-23)

河南省科技廳項(xiàng)目(編號(hào)122102310135)

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0046-03