阿司匹林對(duì)腦室旁腦白質(zhì)疏松患者新發(fā)腦卒中的影響

童 慧 林福軍 姜愛鐘 周 暢 胡婷婷

南京市大廠醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南京 211500

阿司匹林對(duì)腦室旁腦白質(zhì)疏松患者新發(fā)腦卒中的影響

童 慧 林福軍 姜愛鐘 周 暢 胡婷婷

南京市大廠醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南京 211500

目的 探討阿司匹林對(duì)腦室旁腦白質(zhì)疏松患者新發(fā)腦卒中的影響。方法 選取伴腔隙性梗死的腦室旁腦白質(zhì)疏松患者400例，隨機(jī)分為阿司匹林組(200例)和對(duì)照組(200例)。阿司匹林組服用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續(xù)1 a。對(duì)照組不服用任何抗血小板藥或抗凝藥。記錄1 a內(nèi)患者發(fā)生急性腦血管疾病和神經(jīng)功能缺損情況。記錄入組時(shí)及1 a后受試者的認(rèn)知功能(MoCA評(píng)分)、白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度及腦微出血。結(jié)果 阿司匹林組1 a后腦微出血的數(shù)量明顯大于對(duì)照組，阿司匹林組急性腦梗死的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，腦出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦卒中患者1 a后神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)阿司匹林組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組白質(zhì)疏松程度評(píng)、認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用阿司匹林對(duì)伴腦室旁白質(zhì)疏松的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防可使新發(fā)腦梗死疾病顯著減少，且不加快白質(zhì)疏松進(jìn)程及增加顱內(nèi)出血。

腦白質(zhì)疏松；阿司匹林；腦出血

抗血小板聚集藥阿司匹林是防治缺血性腦卒中的重要藥物，但對(duì)于伴腦微出血的患者，抗血小板聚集治療可能會(huì)增加繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦白質(zhì)疏松和腦微出血同屬于腦小血管病，腦白質(zhì)疏松本身嚴(yán)重程度與腦微出血個(gè)數(shù)存在正相關(guān)性[1]，腦白質(zhì)疏松患者口服阿司匹林是否會(huì)加重腦出血風(fēng)險(xiǎn)造成不良后果目前還沒有結(jié)論。Vinters[2]認(rèn)為，有白質(zhì)疏松的老年患者不推薦使用抗血小板治療，以免出血性卒中危險(xiǎn)性增高，尤其腦室周圍白質(zhì)疏松常常合并淀粉樣血管病變，出血風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究通過觀察口服阿司匹林對(duì)腦室周圍腦白質(zhì)疏松患者癥狀性腦出血和顱內(nèi)微出血及臨床表現(xiàn)的影響，探討腦室旁腦白質(zhì)疏松患者是否可以堅(jiān)持口服阿司匹林治療。

1 對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2014-06-01—2015-06-01在我院門診及住院部首次就診的未服用任何抗血小板藥或抗凝藥的腦室旁腦白質(zhì)疏松伴腔隙性梗死患者400例，磁共振表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)疏松伴腔隙性梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)存在直徑>10 mm的腦軟化灶；(2)心臟病、糖尿病、肝腎功能不全或有嚴(yán)重感染及惡性疾病者；(3)腦外傷、腦腫瘤、腦積水、腦炎、放射性腦病、多發(fā)性硬化等因素導(dǎo)致的腦白質(zhì)疏松。隨機(jī)分為阿司匹林組200例和對(duì)照組200例，入組后戒煙酒，按需口服降壓藥或降脂藥。阿司匹林組患者服用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續(xù)1 a。對(duì)照組不服用任何抗血小板藥或抗凝藥。所有受試者均簽署知情同意書。

1．2 研究方法

1．2．1 臨床資料收集：記錄入組時(shí)受試者的人口學(xué)特征(性別、年齡、受教育年限)、血壓、血糖、血脂、血小板計(jì)數(shù)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表(MoCA)評(píng)分、白質(zhì)疏松評(píng)分、腦微出血個(gè)數(shù)。記錄1 a內(nèi)發(fā)生急性腦血管疾病的患者數(shù)及急性腦血管疾病類型和神經(jīng)功能缺損情況。1 a后復(fù)測(cè)受試者的MoCA評(píng)分、白質(zhì)疏松評(píng)分、腦微出血個(gè)數(shù)。

1．2．2 影像學(xué)檢查：所有研究對(duì)象在入組時(shí)和觀察結(jié)束后均行頭顱MRI檢查。由1名影像科醫(yī)生和1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同閱片，LA的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：LA表現(xiàn)為腦室旁區(qū)域分布的T1加權(quán)等或低信號(hào)，T2加權(quán)像、Flair像高信號(hào)。參照文獻(xiàn)[3]對(duì)LA進(jìn)行分級(jí)：分別對(duì)額角、側(cè)腦室體部和枕角周圍等3個(gè)區(qū)域進(jìn)行積分，根據(jù)其最大直徑，分為0分(無LA)、1分(1～5 mm)和2分(5～10 mm)。兩側(cè)總分相加為0～12分。腦微出血的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：SWI(磁敏感加權(quán)成像)表現(xiàn)為黑色或低信號(hào)區(qū)域，圓形或橢圓形，邊界清楚、質(zhì)地均一、直徑2～10 mm的信號(hào)缺失區(qū)，周圍無水腫，無T1或T2加權(quán)高信號(hào)，至少一半被腦實(shí)質(zhì)環(huán)繞。按照以下4個(gè)區(qū)域進(jìn)行腦微出血個(gè)數(shù)的計(jì)數(shù)[4]：皮質(zhì)和皮質(zhì)下、基底節(jié)和丘腦、腦干、小腦。每個(gè)區(qū)域選取CMBs數(shù)量最多的平面進(jìn)行計(jì)數(shù)，相加得到腦微出血的總數(shù)量。

2 結(jié)果

阿司匹林組男104例，女96例。對(duì)照組男96例，女104例。入組時(shí)平均年齡、性別比例、受教育年限、煙酒不良嗜好、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、血小板、白質(zhì)疏松程度評(píng)分、微出血數(shù)、認(rèn)知功能評(píng)分均無顯著差異。見表1。阿司匹林組4例因服用阿司匹林后消化道不適不能耐受，8例因血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果示阿司匹林抗血小板凝聚作用不在有效范圍之內(nèi)中途退出本次研究。完成本次研究的阿司匹林組188例患者1 a內(nèi)發(fā)生急性腦梗死7例，腦出血6例；對(duì)照組發(fā)生急性腦梗死29例，腦出血6例，阿司匹林組急性腦梗死的發(fā)生率(3.75%)明顯小于對(duì)照組(14.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腦出血的發(fā)生率(阿司匹林組3.19%，對(duì)照組3%)無明顯差異(P>0.05)。腦卒中患者1 a后NIHSS評(píng)分阿司匹林組和對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。2組患者觀察1 a內(nèi)均無死亡。在無急性卒中的患者中，阿司匹林組1 a后腦微出血的數(shù)量明顯大于對(duì)照組，而2組血小板、白質(zhì)疏松程度評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 入組時(shí)2組臨床資料比較

表2 觀察結(jié)束時(shí)2組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)是Hachinski于1987年提出的一個(gè)影像學(xué)診斷，用于描述腦室周圍及皮質(zhì)下，如半卵圓中心、放射冠等處腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀和片狀改變。LA常導(dǎo)致認(rèn)知功能的減退。腦微出血是指腦無癥狀的微小出血遺留的陳舊的血黃鐵質(zhì)沉積。在影像學(xué)上定義為T2梯度回波(GRE)及磁敏感加權(quán)(SWI)成像序列上微小的直徑2～10 mm的圓形低信號(hào)病灶。LA與腦微出血同屬腦小血管病，LA也是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LA的嚴(yán)重程度與腦微出血的數(shù)目成正比，而腦微出血患者癥狀性腦出血及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)均增加[5]。一項(xiàng)包含3 607例患者的Meta分析顯示，有腦微出血患者的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)是無腦微出血患者的8.52倍，這種趨勢(shì)在亞洲人群中更加明顯[6]。與未服用抗血栓藥物的老年人相比，服用阿司匹林的老年人在接受磁共振成像檢查時(shí)，腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況更普遍，且服用阿司匹林的劑量越大，腦微出血的可見程度越高[4]。所以，Vinters[2]認(rèn)為，有LA的老年患者不推薦使用抗血小板治療。

但LA和腦梗死有許多相同的危險(xiǎn)因素，如年齡的增長、高血壓、糖尿病、吸煙等。LA的患者腦血管儲(chǔ)備能力下降，使腦對(duì)缺血缺氧的耐受力下降，更容易患腦梗死。許多臨床報(bào)道，LA是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[7-8]，而LA又是腦梗死急性期抗凝和溶栓相關(guān)性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，急性腦梗死合并LA的患者預(yù)后差，LA患者針對(duì)缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防極為重要。阿司匹林目前是缺血性卒中一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的基石，服用阿司匹林也會(huì)增加無LA患者的腦微出血數(shù)目[4]，但各種薈萃分析的結(jié)果顯示，小劑量阿司匹林導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)并不大，如Gorelick等[11]的薈萃分析顯示，小劑量阿司匹林每治療10 000例患者1 a內(nèi)僅增加2例腦出血患者。同Vinters[2]的觀點(diǎn)不同，有學(xué)者認(rèn)為，LA患者服用阿司匹林不僅可以預(yù)防腦梗死，還可阻止LA的進(jìn)展[12]。本研究顯示，雖使用阿司匹林未明顯改善白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與提高白質(zhì)疏松患者的認(rèn)知功能，且顯著增加了腦白質(zhì)疏松患者腦微出血的數(shù)目，但新發(fā)腦出血未增加，新發(fā)腦梗死明顯減少。且新發(fā)腦卒中患者中阿司匹林組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分的平均值小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關(guān)。即采用阿司匹林進(jìn)行伴LA的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，可使全部新發(fā)腦卒中顯著減少，抵消腦微出血風(fēng)險(xiǎn)的無意義增高。采用小劑量阿司匹林對(duì)伴LA的腔隙性梗死患者進(jìn)行缺血性卒中的預(yù)防是安全、有意義的。當(dāng)然，本研究樣本量偏小，提供可靠的決策依據(jù)需要更大規(guī)模的前瞻性研究[13]。

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(收稿2016-11-25)

Effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis

Tong Hui，Lin Fujun，Jiang Aizhong，Zhou Chang，Hu Tingting

Department of Neurology，Dachang Hospital of Nanjing，Nanjing 211500，China

Objective To investigate the effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis．Methods Four hundred lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis were randomly divided into the treatment group (200 cases，aspirin) and the control group．The cases in the treatment group

aspirin 100 mg daily for 1 year，and patients in control group didn’t take antiplatelet or anticoagulant drugs．All cerebrovascular events occurred in patients prescribed in one year．In all participants we measured the score of the Montreal Cognitive Assessment，the severity of periventricular leukoaraiosis and the number of cerebral microbleeds at the begining and the ending of this trial．Results The numbers of cerebral microbleeds in the treatment group were significantly higher than those in the control group．The incidence of acute cerebral infarction in the treatment group was significantly lower than that in the control group．There were no significant differences in the the incidence of acute cerebral hemorrhage，the score of the Montreal Cognitive Assessment and the severity of periventricular leukoaraiosis between two groups．Conclusion Among lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis，aspirin can reduce the risk of acute cerebral infarction and has no side effect．

Leukoaraiosis；Aspirin；Cerebral hemorrhage

2013南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展課題(編號(hào)YKK13221)

R743

A

1673-5110(2017)11-0018-04