12例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的臨床特點(diǎn)

仝 瑩 袁麗品 張錢林 張元杏

河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

12例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的臨床特點(diǎn)

仝 瑩 袁麗品△張錢林 張元杏

河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

目的 探討可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析2015-06—2016-09于河南省人民醫(yī)院診治的12例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 臨床特征：本組女11例，男1例。子癇10例，合并血小板減少7例；原發(fā)性高血壓2例。10例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，7例出現(xiàn)頭痛，6例視物障礙。影像學(xué)特點(diǎn)：病灶大多為對稱性，主要位于雙側(cè)大腦后部白質(zhì)，少數(shù)位于額頂葉、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、小腦及其他部位。在CT呈低密度影，MRI呈長T1、長T2，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI大部分呈低信號，ADC大部分呈高信號。4例復(fù)查后病灶完全恢復(fù)，呈完全可逆性。實(shí)驗(yàn)室檢查：LDH升高11例，其中血小板減少伴白細(xì)胞升高、肌酸激酶升高7例。結(jié)論 RPLS是一種女性好發(fā)，以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為可逆的血管源性水腫的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，血小板減少可能為其病因之一，經(jīng)積極治療，大部分預(yù)后良好。

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；血管源性水腫；臨床特點(diǎn)

可逆性后部白質(zhì)腦病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)也稱后部可逆性腦病綜合征(PRES)或可逆性白質(zhì)腦病綜合征(RLS)，是一類經(jīng)早期合理適當(dāng)?shù)膶ΠY治療預(yù)后較好的腦病綜合征，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)改變多數(shù)在2周內(nèi)逆轉(zhuǎn)[1]。病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，常見病因包括高血壓、先兆子癇/子癇、腎衰竭及免疫抑制劑，如環(huán)孢霉素A、FK-506的應(yīng)用等[2]。

1 研究對象

收集2015-06—2016-09河南省人民醫(yī)院住院治療的可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前有明確的基礎(chǔ)疾病或相關(guān)誘發(fā)因素；(2)急性或亞急性起病，至少有以下癥狀之一：頭痛、視覺障礙、癇性發(fā)作、意識障礙、精神異常等；(3)積極治療后癥狀和影像學(xué)改變迅速恢復(fù)或完全消失；(4)影像學(xué)具有血管源性水腫的典型特點(diǎn)[3]。

共收集12例患者，女11例，男1例。發(fā)病年齡 18～60歲，平均31.0歲。12例均行頭顱MRI，7例行MRA，5例行MRV，4例復(fù)查頭顱MRI，2例行腰椎穿刺檢查。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 12例患者發(fā)病前均具有基礎(chǔ)疾病：妊娠期高血壓合并子癇9例，產(chǎn)后子癇1例；血小板減少7例，其中妊娠相關(guān)血小板減少6例，其他原因至血小板減少1例；慢性原發(fā)性高血壓2例；高血壓腎病2例；肝硬化至肝癌轉(zhuǎn)移并介入治療1例；妊娠期糖尿病1例。

12例患者均為急性起病，發(fā)病時10例血壓升高，2例血壓正常。7例出現(xiàn)頭痛，均為頂枕部脹痛。10例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中9例為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，5例僅發(fā)作1次，4例為反復(fù)癲癇發(fā)作，另有1例發(fā)作形式不詳。視物障礙6例，5例視物不清，1例失明有光感。

2．2 影像學(xué)特征 12例患者均于發(fā)病后1～3 d行頭顱CT檢查，均可見病灶處片狀低密度影。12例患者均在1周內(nèi)行頭顱MRI平掃，11例表現(xiàn)為雙側(cè)病變，11例中9例為頂枕葉受累，2例為頂枕葉及基底節(jié)區(qū)、胼胝體壓部受累，另1例表現(xiàn)為左側(cè)小腦半球、島葉、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)額頂葉、半卵圓中心、放射冠受累。病灶處在T1加權(quán)像上均顯示為略低信號影，T2加權(quán)像顯示為高信號影，F(xiàn)LAIR顯示為高信號影。12例均行DWI，9例呈等信號或稍高信號影，3例呈高信號影，其ADC檢查示9例為高信號影，3例為等信號或稍高信號影。此外，7例行MRA檢查，其中2例表現(xiàn)為正常，5例均有顱內(nèi)動脈粗細(xì)不均勻，5例中4例為雙側(cè)大腦中、大腦前、大腦后動脈多發(fā)局限性狹窄，另1例表現(xiàn)為右側(cè)大腦前動脈粗細(xì)不均。5例行MRV檢查未見明顯異常。4例經(jīng)積極治療后復(fù)查MRI平掃病灶完全恢復(fù)。1例復(fù)查MRA提示雙側(cè)大腦前、大腦中、大腦后動脈痙攣完全恢復(fù)。

2．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組患者中2例行腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查，測得顱內(nèi)壓150～160 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，腦脊液澄清透明，腺苷脫氨酶、糖、氯化物、白蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)、墨汁染色、結(jié)核桿菌PCR、單純皰疹病毒PCR、EB病毒PCR等均未見異常。12例患者中11例行血乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)檢查，均>245 U/L，最低284 U/L，最高達(dá)6 898 U/L(正常值參考范圍109～245 U/L)。10例血白細(xì)胞升高，最高達(dá)25.75×109個/L，2例白細(xì)胞正常。7例出現(xiàn)血小板減少，5例正常。7例出現(xiàn)尿蛋白陽性，2例血肌酐升高，分別為123 μmol/L、107 μmol/L。

2．4 治療及轉(zhuǎn)歸 本組患者入院后癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物治療；高血壓者通過口服藥或靜脈持續(xù)泵入烏拉地爾、硝普鈉等藥物積極控制血壓；顱高壓患者給予甘露醇降顱壓藥物；妊娠期高血壓患者及時剖宮產(chǎn)終止妊娠；血小板減少嚴(yán)重者，靜脈輸注血小板；合并右心衰者給予利尿、吸氧等治療；合并低蛋白血癥患者靜脈輸注入血球蛋白；合并嚴(yán)重感染患者給予抗感染治療；腎功能損害者積極治療原發(fā)疾??；糾正電解質(zhì)紊亂等。

本組患者經(jīng)積極治療后，臨床癥狀迅速緩解，10例未遺留嚴(yán)重神經(jīng)缺損癥狀及體征，2例遺留一側(cè)肢體偏癱。從發(fā)病至癥狀消失的時間平均7.5 d。4例于治療后行影像學(xué)復(fù)查，病灶完全消失。2016-06—09電話隨訪11例，失訪1例，至今無復(fù)發(fā)。

2．5 典型病例 病例 女，25歲，RPLS發(fā)病初及治療后MRI表現(xiàn)見圖1。病例 女，27歲，RPLS發(fā)病初及治療后MRA表現(xiàn)見圖2。

圖1 A～E：起病時頭顱MRI，雙側(cè)額頂枕皮質(zhì)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈低信號，ADC呈高信號 F～J：治療2周后復(fù)查MRI，病灶處異常信號完全消失

圖2 A：起病時MRA，雙側(cè)大腦中、前動脈多發(fā)狹窄 B：1周后復(fù)查MRA未見異常

3 討論

3．1 病因 RPLS最早是由Hinchey等[4]在1996年通過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)了15例各種病因引起以頭痛、精神改變、視力下降、癲癇發(fā)作為臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性大腦后部白質(zhì)損害的病例，從而提出的一種臨床綜合征。其病因復(fù)雜，常見病因[5-9]包括高血壓、子癇/子癇前期，器官移植后或治療腫瘤及自身免疫疾病時應(yīng)用免疫抑制劑、化療藥、細(xì)胞毒性藥物，各種急慢性腎臟疾病和嚴(yán)重的感染等。其他的病因包括輸血、頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)、麻疹疫苗接種、血液透析、支氣管哮喘、麻黃堿過量、肺性腦病、應(yīng)用腎上腺素、伴自主神經(jīng)功能亢進(jìn)的吉蘭-巴雷綜合征等。血小板減少未單獨(dú)列出為RPLS常見病因。該組病例主要病因包括妊娠期高血壓合并子癇、血小板減少、原發(fā)性高血壓及肝癌術(shù)后，其中血小板減少7例，占58.3%，因此，我們考慮血小板減少可能亦為RPLS常見病因。

3．2 發(fā)病機(jī)制

3．2．1 腦血管自動調(diào)節(jié)崩潰和過度灌注學(xué)說：腦血管自動調(diào)節(jié)崩潰和過度灌注學(xué)說認(rèn)為，血壓短時間內(nèi)迅速升高超過腦血管自動調(diào)節(jié)范圍致調(diào)節(jié)崩潰，血管通透性增加，血液成分漏出至白質(zhì)形成血管源性水腫。有文獻(xiàn)報道，部分患者SPECT和PWI結(jié)果顯示病灶處灌注增加[10-11]，且該學(xué)說從解剖角度很好地解釋影像學(xué)的分布特點(diǎn)：由于椎基底動脈系統(tǒng)相對于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的交感神經(jīng)支配較少，自動調(diào)節(jié)能力較差，因此腦動脈血管擴(kuò)張后過度灌注，前循環(huán)通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)后收縮，進(jìn)一步加重了后循環(huán)供血區(qū)過度灌注程度，而腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，液體容易積聚在白質(zhì)，所以血管源性水腫多位于白質(zhì)內(nèi)。

3．2．2 血管痙攣和灌注不足學(xué)說：血管痙攣和灌注不足學(xué)說認(rèn)為，血壓迅速升高超過血管自動調(diào)節(jié)后引起腦組織低灌注，進(jìn)而缺血缺氧，內(nèi)皮因子生長水平升高，血管通透性增加，使內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接增加，進(jìn)而引起血管源性水腫。該學(xué)說很好地解釋了部分患者累及分水嶺區(qū)及受損病灶的不可逆性及部分無高血壓表現(xiàn)的RPLS。

3．2．3 內(nèi)皮損傷和血腦屏障破壞學(xué)說：內(nèi)皮損傷和血腦屏障破壞學(xué)說指腫瘤、使用免疫抑制劑、器官移植后、內(nèi)皮毒性藥物或感染等損傷內(nèi)皮后引起內(nèi)皮損傷及血腦屏障破壞，進(jìn)而引起血管通透性增加，出現(xiàn)血管源性水腫，該學(xué)說很好地解釋了無高血壓基礎(chǔ)疾病的RPLS。

3．3 影像學(xué)特征 本組病例病灶呈對稱性，主要累及雙側(cè)大腦后部白質(zhì)，少數(shù)為額頂葉、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、小腦及其他部位。在CT平掃上呈低密度影，MRI呈片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈低信號(75.0%)或稍高信號影(25%)，ADC為高信號影(75.0%)或等信號影(25%)，主要表現(xiàn)為血管源性水腫，4例復(fù)查后病灶基本完全恢復(fù)，呈完全可逆性。本組中并非所有患者M(jìn)RI表現(xiàn)為DWI低信號，ADC高信號的血管源性水腫，仍有25%的患者出現(xiàn)DWI高信號、ADC等信號的細(xì)胞毒性水腫，可能由血管源性水腫未得到積極有效的處理所致。

3．4 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組LDH升高11例，其中血小板減少伴白細(xì)胞升高、肌酸激酶升高7例，血壓波動于133～195/90～124 mmHg。異常紅細(xì)胞形態(tài)及LDH被認(rèn)為與內(nèi)皮細(xì)胞受損程度相關(guān)，且出現(xiàn)于血壓升高前，白細(xì)胞減少由血管痙攣后血容量減少所致，肌酸激酶為血管平滑肌受到交感神經(jīng)支配后調(diào)節(jié)異常所致[12]，以上提示7例血小板減少病人均出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損，根據(jù)血小板減少的內(nèi)皮學(xué)說機(jī)制[13]推測血小板減少與RPLS有一定相關(guān)性。腦脊液檢查除腦脊液壓力稍高外無特異性。

3．5 診斷及鑒別診斷 RPLS目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)“四聯(lián)征”、及時有效的治療、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查可逆性腦后部白質(zhì)血管源性水腫的特征診斷。本病易誤診為腦梗死、靜脈竇血栓形成，磁共振DWI像檢查及MRV檢查可與之鑒別。此外，還需與腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膠質(zhì)瘤病、腦炎、急性播散性腦脊髓炎相鑒別。

4 總結(jié)

本病為可逆性腦后部白質(zhì)病變，并非良性、自發(fā)性可逆，而是需要及時有效降壓、控制癲癇發(fā)作、減輕腦水腫、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血及低蛋白血癥等治療后，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均可逆的一種綜合征。本組病例大部分經(jīng)治療后癥狀完全消失，僅2例遺留一側(cè)肢體偏癱，可能由于起病迅猛，血管源性水腫未能及時有效的糾正所致。故及早發(fā)現(xiàn)、明確診斷、積極有效治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。RPLS復(fù)發(fā)少見，少數(shù)可因基礎(chǔ)疾病控制不佳復(fù)發(fā)[14]。

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(收稿2016-12-08)

Clinical features of 12 patients with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

Tong Ying，Yuan Lipin，Zhang Qianlin，Zhang Yuanxing

The People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

Objective To analyze the clinical features of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome(RPLS)．Methods Clinical data including the clinical presentation，laboratory finding and imaging features of twelve patients diagnosed of RPLS by People’s Hospital of Henan Province from June 2015 to September 2016 were analyzed．Results Eleven cases of female and one case of male were identified．Ten cases presented with eclampsia，seven of which combined a low level blood platelet．Seizure(10/12)，headache(7/12)and visual disturbance(6/12)were observed．Radiological imaging showed symmetrical lesions in posterior brain matter，low density on brain CT and vasogenic edema on MRI，with fronto-parietal lobe，basal ganglia region，callosum，cerebellum involved accasionally．Reexamination after treatment showed completely remission in four cases．Elevated level of LDH was detected in 11/12 cases，7 of which accompanied by reduced platelet level，elevated white blood cell and creatine kinase(CK)．Conclusion RPLS is a central nervous system disease featured by headache，seizure，blurred vision and consciousness disturbance．Brain MRI shows vasogenic edema．Lower level of platelet is a possible cause of the disease．Positive treatment is correlated with a better prognosis．

Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome；Vasogenic edema；Clinical features

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號122102310160)

R742

A

1673-5110(2017)11-0015-04

△通訊作者：袁麗品，河南省人民醫(yī)院，主任醫(yī)師，E-mail：yuan.lipin@163.com