組織多普勒成像聯(lián)合MVF、PVF在吸毒者左心室舒張功能中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

孫燕　游向東　戚瑞祥

[摘要] 目的 探討組織多普勒成像聯(lián)合評(píng)價(jià)吸毒者左心室舒張功能的臨床價(jià)值。 方法 選取89例吸毒患者分為三組及健康對(duì)照59例為研究對(duì)象。組織多普勒成像及MVF，PVF，測(cè)量二尖瓣E峰、A峰速度及速度之比（E/A）；二尖瓣E峰減速時(shí)間DT；肺靜脈收縮波、舒張波速度（S、D）；肺靜脈收縮波，舒張波流速之比（S/D）；肺靜脈心房收縮波速度（AR）、持續(xù)時(shí)間（Adur）。 結(jié)果 （1）吸毒年齡小，吸毒時(shí)間長(zhǎng)，左室舒張功能越差，左室壁增厚，左房、室增大；（2）MVF參數(shù)： 對(duì)照組與吸毒組各組間隨各組心功能逐漸增加E/A未見逐級(jí)遞減關(guān)系，分析原因吸毒組B、C、D組E/A三類構(gòu)成比不同（>1；<1；>2）分別為11/31/0、31/18/1、6/4/7； （3）PVF參數(shù)：吸毒組各組間B、C、D隨各組心功能等級(jí)逐漸增加，S波速度、S/D數(shù)據(jù)遞減，D波速度、AR、Adur數(shù)據(jù)遞增。對(duì)照組A 與吸毒B組之間除S波速度外均無明顯差異；（4）組織多普勒成像參數(shù)：吸毒組各組間B、C、D組隨各組心功能等級(jí)逐漸增加，e，e/a遞減，a逐漸升高（P<0.05）。對(duì)照組A與吸毒B組之間無明顯差異。 結(jié)論 結(jié)合組織多普勒成像二尖瓣及肺靜脈血流頻譜能夠較為完整的體現(xiàn)出吸毒人員的左心室的舒張功能，并對(duì)所形成的功能障礙進(jìn)行程度檢測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 組織多普勒成像；二尖瓣血流；肺靜脈血流；左心室舒張功能

[中圖分類號(hào)] R540.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0129-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of combined evaluation of tissue left ventricular diastolic function by Doppler imaging in drug users. Methods 89 drug users were selected and divided into three groups and 59 healthy controls were selected as the study subjects. Tissue Doppler imaging and MVF， PVF were conducted；mitral valve E peak， A peak velocity and velocity ratio（E/A）； mitral valve E peak deceleration time DT； pulmonary vein contraction wave， diastolic wave velocity（S， D）； ratio of pulmonary vein contraction wave velocity to diastolic wave velocity （S/D）； pulmonary venous atrial contraction wave velocity （AR） and duration （Adur） were measured. Results （1）The younger the age of using drug and the longer the time of drug use， and the worse the left ventricular diastolic function. The left ventricular wall was thickening， and the left atrium and the left ventricle were larger； （2） MVF parameters： There was no gradual decline in E/A along with the increasing cardiac function in the control group and drug use group. The composition ratio of three types of E/A was different in drug use group B， C and（>1； <1； >2）， 11/31/0， 31/18/1，6/4/7 respectively； （3）PVF parameters：The PVF parameters were gradually increasing along with the cardiac function in drug use group B， C， and D. S-wave velocity， and S/D were decreasing， and D-wave velocity， and AR， Adur were increasing.There was no significant difference between the control group A and the drug use group B except S-wave velocity； （4）The parameters of tissue Doppler imaging：The parameters were gradually increasing along with the cardiac function in the drug use group B， C and D， and E and E/A were decreasing and A was gradually increasing（P<0.05）. There was no significant difference between the control group A and the drug use group B. Conclusion Tissue Doppler imaging combined with mitral and pulmonary venous flow spectrum can comprehensively reflect the diastolic function of left ventricle in drug users and detect the degree of resulting dysfunction.

[Key words] Tissue Doppler imaging； Mitral valve flow； Pulmonary vein flow； Left ventricular diastolic function

吸毒對(duì)于人體思想意識(shí)及各個(gè)臟器的危害極大，尤其是心血管系統(tǒng)方面[1]，本文應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)并結(jié)合二尖瓣血流（mitral valve flow，MVF）及肺靜脈血流（pulmonary vein flow，PVF）進(jìn)行頻譜測(cè)定，研究評(píng)價(jià)吸毒患者左心室舒張功能減退程度的價(jià)值，旨在為臨床診斷提供客觀的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2014年3月我院治療的吸毒患者（海洛因依賴者）89例。觀察組中：男63例，女26例；年齡在17～55歲。分組標(biāo)準(zhǔn)：由兩位10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[2，3]分為B、C、D三組，其中B組為NYHAⅠ級(jí)（42例），C組為NYHAⅡ級(jí)（30例），D組為NYHA Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)（17例）。選擇同期門診健康人員59例，作為正常對(duì)照組（A組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除掉存在器質(zhì)性心臟病的患者；將存在藥物亂用情況的患者剔除。組間在年齡以及性別分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。將實(shí)驗(yàn)過程，所使用到的方法以及研究目標(biāo)透露給患者及其家屬，并簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

應(yīng)用百勝M(fèi)yLabclassC彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為PA240型，探頭頻率設(shè)定為2～4 MHz。待檢測(cè)人員需要左臥或者是平躺于檢測(cè)臺(tái)上，首先對(duì)常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，取樣容積在右上肺靜脈入口稍上方0.5～1.0 cm處，取樣線盡量與右上肺靜脈平行，獲取肺靜脈血流頻譜。然后取樣容積移至二尖瓣前后葉開放中點(diǎn)，調(diào)整掃描角度，獲取舒張期二尖瓣血流頻譜。0同步記錄心電圖（封三圖4）。錄像以備回放測(cè)量。測(cè)量左房、左室內(nèi)徑（LAD、LVD，mm）；舒末室間隔、左室后壁厚度（IVS、LVPW，mm）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%）；二尖瓣E峰、A峰速度（cm/s）及速度之比E/A；二尖瓣E峰減速時(shí)間DT（s）；肺靜脈收縮波、舒張波速度（S、D，cm/s）；肺靜脈收縮波，舒張波流速之比（S/D）；肺靜脈心房收縮波速度（AR，cm/s）、持續(xù)時(shí)間（Adur，ms）。然后變換成為TDI頻譜多普勒的模式，確保取樣線同心肌的實(shí)際運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方向維持在平行的位置處，取樣容積放置在左室外側(cè)靠近二尖瓣環(huán)的位置，由此獲得組織多普勒成像[4]。通常所設(shè)置的掃描速度維持在50～100 mm/s，測(cè)量舒張?jiān)缙趀峰與心房收縮期a峰峰值速度及速度之比e/a。見封三圖5。計(jì)算并比較E/A，S/D比率及e/a比率在二尖瓣血流三種血流模式中判斷左室舒張功能的異常檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。組間比較采用方差分析，經(jīng)t檢驗(yàn)，并將組織多普勒成像與MVF，PVF測(cè)值進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組及吸毒患者各組的一般心超參數(shù)比較

吸毒年齡越小，吸毒時(shí)間越長(zhǎng)，左室舒張功能越差，左室壁逐漸增厚，左房、室內(nèi)徑逐漸增大。見表1。

2.2 各組二尖瓣MFP血流頻譜參數(shù)比較

對(duì)照組與吸毒組各組間隨各組心功能逐漸增加E/A未見逐級(jí)遞減關(guān)系，表現(xiàn)在A、B、D組以及C、D組之間E/A均有差異（P<0.05），但A、C組之間無差異，吸毒組各組間B、C、D隨各組心功能逐漸增加，A峰速度逐漸降低，E峰速度逐漸升高，分析比較吸毒組B、C、D組E/A三類構(gòu)成比（>1；<1；>2）分別為11/31/0、31/18/1、6/4/7。見表2。

2.3 各組肺靜脈PVFP血流頻譜參數(shù)比較

吸毒組各組間B、C、D隨各組心功能等級(jí)逐漸增加，S波速度、S/D數(shù)據(jù)遞減，D波速度、AR、Adur數(shù)據(jù)遞增。對(duì)照組A與吸毒B組之間除S波速度外均無明顯差異。見表3。

2.4 各組組織多普勒成像參數(shù)比較

吸毒組各組間B、C、D組隨各組心功能等級(jí)逐漸增加，e，e/a遞減，a逐漸升高（P<0.05）。對(duì)照組A與吸毒B組之間無明顯差異。見表4。

3 討論

隨著當(dāng)代社會(huì)吸毒人群及其濫用毒品的日益增多，必然會(huì)引起一系列的嚴(yán)重社會(huì)問題，同時(shí)也給毒品依賴者本人的身體健康造成了嚴(yán)重的損害，對(duì)身體當(dāng)中的每一個(gè)組織系統(tǒng)均能夠造成巨大的傷害，在這當(dāng)中對(duì)心血管系統(tǒng)造成損傷的機(jī)制有多種，并且也是最重要的[5-6]。海洛因?yàn)E用對(duì)心血管的損害多表現(xiàn)為左心構(gòu)型和功能改變明顯：容量負(fù)荷增加使心室壁和室間隔做功和耗氧量增加以及阻力負(fù)荷增加減少心肌內(nèi)部舒張能力以及心臟泵功能受到破壞，左室代償進(jìn)一步的增加，因?yàn)樾氖业氖鎻堩槕?yīng)性有所降低，并且海洛因進(jìn)入心臟后會(huì)與心肌細(xì)胞發(fā)生作用，造成供血量不足，心臟泵功能出現(xiàn)異常，通常反映在左心室舒張能力的降低[7]。在本研究中體現(xiàn)為伴隨吸毒組患者吸毒時(shí)間越增大，吸毒開始年齡段越低，左室舒張功能就越差，而左室壁逐漸增厚，左室內(nèi)徑逐漸增大。

臨床超聲技術(shù)常用多普勒血流頻譜指標(biāo)評(píng)估吸毒患者左心室舒張功能，對(duì)診斷、治療和判斷預(yù)后具有重要意義。其中較為經(jīng)典的方法為測(cè)定E/A比值，盡管在實(shí)際的診斷過程當(dāng)中使用二尖瓣口血流E/A比值用于評(píng)估左心室舒張功能已經(jīng)得到了廣泛的使用[8]，但是這種檢測(cè)方法還不能夠很好的展示出心肌松弛性以及順應(yīng)性的相關(guān)狀態(tài)，本研究中雖然吸毒組各組間B、C、D隨各組心功能等級(jí)逐漸增加A逐漸降低，E逐漸升高，但是對(duì)照組與吸毒組各組間隨各組心功能等級(jí)逐漸增加E/A比值卻卻未見遞減關(guān)系，表現(xiàn)在A、B、D組以及C、D組之間E/A均有差異（P<0.05），但A、C組之間無差異。E/A比值易受到心室負(fù)荷狀態(tài)、年齡、心率等影響而有一定的局限性[9-10]。二尖瓣頻譜通過表示左室早期以及晚期充盈的E峰和A峰構(gòu)成。當(dāng)舒張功能正常的時(shí)候，E峰在數(shù)值上會(huì)大于A峰，也就是E/A>1，正常左室充盈的2/3是在舒張?jiān)缙谕瓿傻模皇鎻埞δ墚惓r(shí)E/A值比三種情況有（1）E/A<1左室松弛功能減退，二尖瓣頻譜為A峰升高，E峰降低，常見于舒張功能不全早期；（2）E/A>1二尖瓣血流的“假性正?；盵11-13]左室不僅有順應(yīng)性降低，并且還出現(xiàn)了弛張功能衰退的情況，或許是因?yàn)榱硗獾囊恍┰蛩斐傻淖蠓繅毫ι仙?，舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)增加的左房壓就造成了左房-左室間的壓力差值區(qū)域正?；?，左室早期充盈的狀況得到了一定的緩解，從而將左室弛張功能衰退的狀況所掩蓋，從而表現(xiàn)在數(shù)值上就是E/A比值處于正常范圍內(nèi)。（3）E/A>2左室順應(yīng)性減退，二尖瓣頻譜為E峰高尖，DT減小，A峰降低或是不存在，一般情況下出現(xiàn)在舒張功能損傷的末期。導(dǎo)致這種情況的關(guān)鍵原因就是左室順應(yīng)性出現(xiàn)了降低、僵硬度有所提升，從而使得舒張晚期的左室充盈壓以及早期的左房充盈壓提升，并出現(xiàn)了阻礙性的血流頻譜[14]。本文章中A、B、D各之間以及C、D組之間E/A均有差異（P<0.05），但A、C組之間E/A無差異，分析比較吸毒組B、C、D組E/A構(gòu)成比（>1/<1/>2）分別為11/31/0、31/18/1、6/4/7；這可能源于E/A的各組的構(gòu)成比不同所造成，C組中E/A>1的比例增多推測(cè)為二尖瓣血流的“假性正?；钡牟±龜?shù)增多。二尖瓣血流圖假性正?；?，它的作用不只是體現(xiàn)在由狀態(tài)正常的二尖瓣頻譜當(dāng)中檢測(cè)到左室舒張功能出現(xiàn)衰退的異常信號(hào)，并且也能夠確定患者的左室舒張功能的衰退已經(jīng)達(dá)到了中晚期，急需借助醫(yī)療手段進(jìn)行治療。

肺靜脈血流同樣能夠精準(zhǔn)快速的展示出左室舒張功能所出現(xiàn)的一些變化，因?yàn)樽蠓繅撼霈F(xiàn)改變的時(shí)候，從而能夠通過左房的充盈情況側(cè)面的呈現(xiàn)出左心室的舒張功能所發(fā)生的改變。肺靜脈血流S、D作為時(shí)間指標(biāo)，該指標(biāo)的改變會(huì)因心率的變化而出現(xiàn)改變，但TS/TD比值能夠最大限度的排除心率對(duì)數(shù)值造成的干擾，用于吸毒人員的相互間差異的分析具有極為關(guān)鍵的作用。因?yàn)槎獍?、肺靜脈血流圖有各自的產(chǎn)生原因，因此，對(duì)舒張功能不全的評(píng)估上就有不同的關(guān)注點(diǎn)。另外，二尖瓣血流頻譜通常比較容易受到影響，能夠較好的展示出早期左室舒張功能的損傷，表示方式為A/E，當(dāng)病情進(jìn)一步加重時(shí)，那么會(huì)表現(xiàn)出E/A正常；但是，肺靜脈血流圖在左室舒張功能不全早期，左房壓力還處于代償?shù)臅r(shí)期，不會(huì)出現(xiàn)非正常的表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)一步惡化后，左室舒張末壓會(huì)急劇增加，并導(dǎo)致左房壓力也得到了提升，肺靜脈也會(huì)漸漸的出現(xiàn)異常，特別是AR波會(huì)不斷的擴(kuò)大并深化。所以，綜合二尖瓣以及肺靜脈血流頻譜能夠更加綜合的展示出左室的舒張能力，并且能夠檢測(cè)到其異常變化[15]。

左室舒張功能的評(píng)估目前還沒有確定的指標(biāo)，以前所慣用的是二尖瓣血流頻譜MVF以及肺靜脈血流頻譜PVF。MVF、PVF通常都是根據(jù)舒張期左室充盈血流狀態(tài)來體現(xiàn)舒張功能。兩方面的指標(biāo)作為血流多普勒頻譜，都會(huì)因心房、心室舒縮功能、順應(yīng)性等多重因素的改變而出現(xiàn)變化，因而就不能準(zhǔn)確的反映出心室的實(shí)際舒張情況。

組織多普勒血流成像（TDI）是最近一些年間才開始使用的用于檢測(cè)室壁收縮、舒張期運(yùn)動(dòng)并以此作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)左室功能進(jìn)行評(píng)估的新方法[16-17]。外側(cè)壁近二尖瓣環(huán)的位置擁有著比較豐富的心肌纖維細(xì)胞，其物理運(yùn)動(dòng)狀態(tài)通常分為長(zhǎng)軸、橫軸、斜徑，并且還有過瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，時(shí)相以及位移的變化，取樣容積放置在該處所得到的頻譜可以較好的展示出左室實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，心電圖T波之后所出現(xiàn)的是TDI舒張?jiān)缙趀波，P波之后所出現(xiàn)的是TDI舒張晚期a波，TDI所體現(xiàn)出來的是左室心肌運(yùn)動(dòng)的相關(guān)情況[18-19]，可以展示出其實(shí)際的運(yùn)動(dòng)變化。不會(huì)受到流動(dòng)力學(xué)方面的因素所干擾，通常情況下能夠準(zhǔn)確的展示出左室舒張功能。

通過以上幾種檢測(cè)手段所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析之后發(fā)現(xiàn)所獲得的結(jié)果基本上吻合。不同方法之間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，TDI比較容易受到左室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的情況所干擾，通常不會(huì)因左室充盈狀態(tài)以及左房壓力值的改變而受到干擾[20]。它同MVF以及PVF結(jié)合起來運(yùn)用，可以獲得更為科學(xué)合理的結(jié)果。以上三種手段都使用到了多普勒原理，因此會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)方向以及聲束夾角的變化比較敏感，并且現(xiàn)階段還不能夠排除呼吸以及心臟轉(zhuǎn)位情況的干擾。雖然有很多的干擾因素會(huì)對(duì)其準(zhǔn)確性造成影響，但是依然是目前反映左室舒張功能當(dāng)中的關(guān)鍵指標(biāo)，這對(duì)于臨床的診斷、治療以及預(yù)后情況的分析有著極其重要的價(jià)值。

綜上所述，結(jié)合組織多普勒成像二尖瓣以及肺靜脈血流頻譜能夠比較準(zhǔn)確的反映出吸毒人員的左室的舒張功能，并且能夠?qū)ζ洚愖兦闆r進(jìn)行檢出。

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（收稿日期：2017-02-05）