持續(xù)氣道正壓通氣對OSAHS患者baPWV的影響

呂紀玲　張永發(fā)　魏艷麗　張勝亮　侯玉濤

[摘要] 目的 探討持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者肱踝動脈脈搏波傳導速度（baPWV ）水平的影響。 方法 選取因“打鼾或其他睡眠呼吸障礙癥狀”就診的118例患者，同時選取30例無睡眠打鼾者作為正常對照組，行多導睡眠監(jiān)測（PSG），據(jù)PSG檢測結果將患者分為四組：（1）正常對照組；（2）單純打鼾組；（3）輕度OSAHS組；（4）中重度OSAHS組，分別行ESS問卷調查、測定血清pentraxin-3、baPWV，并將中重度OSAHS患者隨機分為CPAP治療組和觀察組，治療6個月后對兩組再次行ESS問卷調查、PSG監(jiān)測、baPWV及pentraxin-3測定。 結果 中重度OSAHS組血清pentraxin-3濃度、baPWV明顯高于輕度OSAHS組、單純打鼾組和正常對照組（P均<0.05）。中重度OSAHS治療組經(jīng)CPAP治療后pentraxin-3、ESS、AHI及baPWV均明顯下降，最低血氧飽和度（LSaO2）明顯升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），而且治療組pentraxin-3的改變與baPWV的改變呈正相關（r=0.53；P<0.01），與CPAP的應用時間呈負相關（r=-0.60；P<0.01）。 結論 pentraxin-3在中重度OSAHS患者中明顯高于輕度OSAHS者、單純打鼾者、正?；颊?，CPAP治療能降低中重度OSAHS患者pentraxin-3及baPWV的水平。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；正五聚蛋白-3；持續(xù)氣道正壓通氣；肱踝動脈脈搏波傳導速度

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）12-0005-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous positive airway pressure （CPAP） on arterial pulse wave velocity （baPWV） in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）. Methods A total of 118 patients who were admitted in hospital due to "snoring or other symptoms of sleep-disordered breathing" were selected and 30 patients without sleep snoring were selected as normal control group in the same period. The patients underwent polysomnography（PSG）. And they were divided into four groups including， （1）normal control group， （2）simple snoring group，（3）mild OSAHS group， （4）moderate to severe OSAHS group according to PSG test results， and were given ESS questionnaire survey， determination of serum pentraxin-3， baPWV， respectively.And moderate to severe OSAHS patients were randomly divided into CPAP treatment group and observation group. The ESS questionnaires， PSG monitoring， baPWV and pentraxin-3 detecting were performed between the two groups after 6 months of treatment. Results The levels of serum pentraxin-3 concentration and baPWV were significantly higher in moderate to severe OSAHS group than those in mild OSAHS group， simple snoring group and normal control group（P<0.05）. The levels of pentraxin-3， ESS， AHI and baPWV were significantly decreased and the lowest oxygen saturation（LSaO2） was significantly higher in the moderate to severe OSAHS group after CPAP treatment，and the difference was statistically significant， compared than those before treatment（P<0.05）. The change of pentraxin-3 in the treatment group was positively correlated with the change of baPWV（r=0.53， P<0.01） and was negatively corrected with the application time of CPAP（r=-0.60， P<0.01）. Conclusion Pentraxin-3 is significantly higher in the moderate to severe OSAHS patients than that of the mild OSAHS，simple snoring and normal patients.CPAP treatment can reduce the levels of pentraxin-3 and baPWV in moderate to severe OSAHS patients.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Positive pentagystin-3； Persistent positive airway pressure； Brachial ankle artery pulse wave velocity

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是最為常見的一種睡眠呼吸疾病，臨床上以睡眠時反復發(fā)作上氣道塌陷阻塞為特征[1]，其引起慢性間斷性低氧血癥和睡眠結構紊亂[2-4]，OSAHS與動脈粥樣硬化獨立相關[5-6]，引起多器官功能損害[7-9]，影響患者的生活質量和壽命。正五聚蛋白-3（pentraxin-3） 是近年發(fā)現(xiàn)的新炎性標志物，與血管炎癥標志物CRP同屬于五聚體蛋白超家族成員[10-11]，它是由血管內皮細胞、炎性細胞、成纖維細胞、脂肪細胞、平滑肌細胞分泌并釋放入血[12]，與CRP相比，它可能更好地反映了心血管系統(tǒng)的局部炎癥，且血濃度比CRP變異性更小[13-15]。我們在前期的研究[16]發(fā)現(xiàn)pentraxin-3在OSAHS患者中升高，且與肱踝動脈脈搏波傳導速度（baPWV）呈正相關。本文對OSAHS 患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后的pentraxin-3及baPWV水平變化進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2015年10月因“打鼾或其他睡眠呼吸障礙癥狀”就診并符合下列條件的118例患者作為研究對象：（1）年齡30～70歲；（2）頸圍30～45 cm；（3）體重指數(shù)[（BMI）=體重/身高2（kg/m2）]20～30；（4）無明確高血壓、心血管疾病史；（5）既往無糖尿??；（6）無煙酒嗜好；（7）無長期用藥史。且3個月內無創(chuàng)傷、手術史，無急、慢性感染。同時選取符合上述條件無睡眠打鼾正常對照組30例行PSG監(jiān)測。根據(jù)PSG檢測結果將患者分為四組：（1）正常對照組30例；（2）單純打鼾組32例；（3）輕度OSAHS組35例；（4）中重度OSAHS組51例。入選各組性別、BMI、年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)過倫理委員會論證同意。

1.2 診斷標準

OSAHS診斷及分組依據(jù)OSAHS診治指南[17]，每晚7 h睡眠中，呼吸暫停和（或）低通氣反復發(fā)作≥30次或AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）≥5次/h。單純打鼾組：AHI<5次/h；OSAHS分級標準，輕度：AHI 5～20次/h；中、重度：AHI≥21次/h。

1.3 方法

所有患者均詳細詢問病史，進行愛普沃斯困倦量表（epworth sleepiness scale，ESS）調查，根據(jù)ESS評價患者主觀嗜睡程度。ESS量表由8個問題組成，每個問題均按0～3評分法，0表示從不打瞌睡，3表示嚴重瞌睡，分數(shù)越高，嗜睡程度越嚴重。在睡眠中心應用美國偉康公司的Alice5作整夜多導睡眠圖（polysomnography，PSG）監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測研究對象至少7 h睡眠，測定AHI、最低血氧飽和度（LSaO2）等指標。

所有受試者PSG監(jiān)測次日清晨空腹采取上肢靜脈血3 mL，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清pentraxin-3水平，嚴格按照試劑盒說明，由實驗室專門技術人員進行嚴格操作。并由專門工作人員測定baPWV。以上所有檢測均是盲測。

將中重度OSAHS患者按入組順序隨機分為觀察組25例和治療組26例。觀察組給予減肥、控制飲食、適當運動、戒煙、戒酒等一般性治療；治療組在觀察組治療基礎上行CPAP壓力滴定法確定適當?shù)膲毫?，進行6個月的CPAP治療，記錄患者應用CPAP時間及耐受情況，6個月后對兩組再次進行ESS問卷調查、PSG監(jiān)測、baPWV及血清pentraxin-3水平測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)之間比較采用t檢驗，多組間均數(shù)采用單因素方差分析或秩和檢驗，兩組間比較用q檢驗，用Spearman相關分析pentraxin-3與各指標之間的相關性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組ESS、AHI及LSaO2比較

與正常對照組、單純打鼾組比較，輕度、中重度OSAHS組ESS、AHI升高，LSaO2明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），而且輕度OSAHS組與中重度OSAHS組之間以上指標差異亦具有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。見表2。

2.2 各組pentraxin-3濃度、baPWV比較

輕度、中重度OSAHS組血清pentraxin-3濃度、baPWV明顯高于正常對照組，中重度組OSAHS組血清pentraxin-3濃度、baPWV明顯高于單純打鼾組，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），OSAHS患者輕度與中重度組間pentraxin-3、baPWV比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表3。

2.3 pentraxin-3與AHI、baPWV等指標相關性分析

用Spearman相關分析顯示OSAHS組pentraxin-3與ESS（r=0.29，P<0.01）、AHI（r=0.37，P<0.01）及baPWV（r=0.47，P<0.01）呈正相關。與LSaO2（r=-0.55，P<0.01）呈負相關。

2.4 CPAP治療后pentraxin-3等指標變化

中重度OSAHS患者治療組和觀察組治療前BMI、ESS、LSaO2、AHI、pentraxin-3、baPWV差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。治療組經(jīng)6個月CPAP治療[CPAP每晚平均使用（4.9±1.3）h]，4例患者因不能耐受CPAP治療而脫落，期間兩組均無心血管疾病、慢性炎癥或藥物的使用。治療組治療后ESS、AHI、pentraxin-3、baPWV均明顯下降，LSaO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。而且治療組pentraxin-3的改變與baPWV的改變呈正相關（r=0.53；P<0.01），與CPAP的應用時間呈負相關（r=-0.60；P<0.01）。見表4、5。

3 討論

OSAHS被認為是心血管疾病如高血壓[18-19]、缺血性心臟病[20]、中風[21]和心律失常[22]的一個獨立危險因素，并與心血管疾病發(fā)病率和死亡率密切相關[23]。動脈硬化被認為是比經(jīng)典危險因素如血壓更好的另一個心血管風險因素預測因子[24]。baPWV是一個代表動脈硬化程度的參數(shù)，具有良好的靈敏度和重現(xiàn)性[25]，是發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的強預測因子[26]。

本研究發(fā)現(xiàn)CPAP治療降低中重度OSAHS患者的baPWV，但機制目前研究未涉及。很多因素可能參與這個過程，在睡眠中重復性低通氣事件可引起交感神經(jīng)活動，使動脈內皮功能受損，增加系統(tǒng)性炎癥和血漿內皮素水平升高[27]，以上因素都與血管張力和彈性調節(jié)有關。pentraxin-3是近年來發(fā)現(xiàn)的長鏈五聚體蛋白，由血管內皮細胞、血管平滑肌細胞局部釋放，在炎癥反應中，可作為炎癥反應持續(xù)存在的標志物[28]，而且與內皮功能障礙有關，和源于肝臟的CRP相比pentraxin-3可能是心血管損傷更特異、敏感的預測指標，pentraxin-3是血管損傷后一個重要的炎性標記物[29]。本研究OSAHS患者既往均沒有心血管疾病，但pentraxin-3、baPWV均升高，中重度OSAHS患者升高更顯著，而且pentraxin-3與baPWV呈正相關，與AHI、ESS呈正相關，與LSaO2呈負相關，提示OSAHS患者baPWV升高可能與患者反復缺氧，導致氧自由基的產(chǎn)生，進一步激活炎癥級聯(lián)反應，損害血管內皮細胞有關。

既往研究[30]發(fā)現(xiàn)經(jīng)CPAP治療后，OSAHS患者的炎性指標及動脈粥樣硬化程度均下降。Ip MS等發(fā)現(xiàn)中重度OSAHS患者經(jīng)過CPAP治療，內皮功能障礙會有所逆轉[31-32]。我們的研究雖然治療時間短，但中重度OSAHS患者baPWV、血清pentraxin-3經(jīng)CPAP治療后明顯下降，亦顯著下降，而且baPWV的變化與pentraxin-3的變化呈正相關，與夜間CPAP治療呈負相關。

綜上所述，CPAP治療可改善中重度OSAHS患者的缺氧，降低baPWV水平，雖然作用確切但機制尚不清楚，但這一發(fā)現(xiàn)進一步明確OSAHS和動脈硬化之間的關系，同時也重新強調OSAHS臨床CPAP治療的重要性。

[參考文獻]

[1] Patil SP，Schneider H，Schwartz AR，et al.Adult obstructive sleep apnea：Pathophysiology and diagnosis[J].Chest，2007，132（1）：325-337.

[2] Remmers JE，deGroot WJ，Sauerland EK，et al.Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep[J].Journal of Applied Physiology，1978，44（6）：931-938.

[3] Punjabi NM，Bandeen-Roche K，Marx JJ，et al.The association between daytime sleepiness and sleep-disordered breathing in NREM and REM sleep[J].Sleep，2002，25（3）：307-314.

[4] Punjabi NM，O'Hearn DJ，Neubauer DN，et al.Modeling hypersomnolence in sleep-disordered breathing. A novel approach using survival analysis[J].Am J Respir Crit Care Med，1999，159（6）：1703-1709.

[5] Dempsey JA，Veasey SC，Morgan BJ，et al.Pathophysiology of sleep apnea[J].Physiol Rev，2010，90（1）：47-112.

[6] Lorenzi-Filho G，Drager LF.Obstructive sleep apnea and atherosclerosis：A new paradigm[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，175（12）：1219-1221.

[7] Kim J，Hakim F，Kheirandish-Gozal L，et al.Inflammatory pathways in children with insufficient or disordered sleep[J].Respir Physiol Neurobiol，2011，178（3）：465-474.

[8] Chami HA，Resick HE，Quan SF，et al.Association of incident cardiovascular disease with progression of sleep-disordered breathing[J].Circulation，2011，123（12）：1280-1286.

[9] Gozal D，Kheirandish-Gozal L，Bhattacharjee R，et al.Neurocognitive and endothelial dysfunction in children with obstructive sleep apnea[J].Pediatrics，2010，126（5）：e1161-e1167.

[10] Deban L，Jaillon S，Garlanda C，et al.Pentraxins in innate immunity：lessons from PTX3[J].Cell Tissue Res，2011，343（1）：237-249.

[11] Garlanda C，Bottazzi B，Moalli F，et al.Pentraxins and atherosclerosis：The role of PTX3[J].Curr Pharm Des，2011， 17（1）：38-46.

[12] Peri G，Introna M，Corradi D，et al.PTX3，A prototypical long Pentraxin，isan ealy indicator of acute myocardial infarction in humans[J].Circulation，2000，102（6）：636-641.

[13] Boehme M，Kaehne F，Kuehne A，et a1.Pentraxin-3 is elevated in haemo dialysis patients and is associated with cardiovascular disease[J].Nephrol Dial Transplant，2007， 22（8）：2224-2229.

[14] Garlanda C，Bottazzi B，Moalli F，et al.Pentraxins and atherosclerosis：The role of PTX3[J].Curr Pharm Des，2011， 17（1）：38-46.

[15] Kunes P，Holubcova Z，Kolackova M，et al.Pentraxin 3（PTX 3）：An endogenous modulator of the inflammatory response[J].Mediators inflamm，2012，2012（5）：920517.

[16] 呂紀玲，孫國華，邢國強，等.OSAHS患者pentraxin-3含量變化及意義[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（4）：636-638.

[17] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

[18] Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension[J].N Engl J Med，2000，342：1378-1384.

[19] Robinson GV，Stradling JR，Davies RJ.Sleep.6：Oobstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and hypertension[J].Thorax，2004，59：1089-1094.

[20] Shamsuzzaman AS，Gersh BJ，Somers VK.Obstructive sleep apnea：Implications for cardiac and vascular disease[J].JAMA，2003，290：1906-1914.

[21] Yaggi H，Mohsenin V.Sleep-disordered breathing and stroke[J].Clin Chest Med，2003，24：223-237.

[22] Harbison J，OReilly P，McNicholas WT.Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome：Effects of nasal continuous positive airway pressure therapy[J].Chest，2000，118：591-595.

[23] Marin JM，Carrizo SJ，Vicente E，et al.Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure：An observational study[J].Lancet，2005，365：1046-1053.

[24] Weber T，Auer J，ORourke MF，et al.Arterial stiffness， wave reflections，and the risk of coronary artery disease[J].Circulation，2004，109：184-189.

[25] Yamashina A，Tomiyama H，Takeda K，et al.Validity，reproducibility，and clinical significance of noninvasive brachial-ankle pulse wave velocity measurement[J].Hypertens Res，2002，25：359-364.

[26] 黃席珍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病[J].中國老年醫(yī)學雜志，2002，21（1）：10-12.

[27] Safar ME，Levy BI，Struijker-boudier H.Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases[J].Circulation，2003，107（22）：2864-2869.

[28] Ziegler MG，Mills PJ，Loredo JS，et al.Effect of continuous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea[J].Chest，2001，120：887-893.

[29] Muller B，Peri G，Doni A，et al.Circulating levels of the long PTX3 correlate with severity of infection in critically ill patients[J].Crit Care Med，200l，29（7）：1404-l407.

[30] 吳連拼，江明華，黃明遠，等.急性冠脈綜合征患者pentraxin-3與凝血酶活化的纖溶抑制物的變化[J].心腦血管病防治，2012，l2（6）：447-448.

[31] Drager LF，Bortolotto LA，F(xiàn)igueiredo AC，et al.Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（7）：706-712.

[32] Ip MS，Tse HF，Lam B，et al.Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（3）：348-353.

（收稿日期：2017-01-27）