關于完善基本醫(yī)療保險管理機制的若干思考

周廣飛

摘要：基本醫(yī)療保險制度是我國一項最重要的社會保險制度，也是當前我國重點建設的民生保障內(nèi)容，基本醫(yī)療保險與每個社會公民的生命健康保障息息相關。但是就目前我國的基本醫(yī)療保險管理機制的發(fā)展水平來說，其在一定程度上是落后于部分發(fā)達國家的，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中仍然存在著各種各樣的問題，這些問題的解決將進一步提升我國醫(yī)療保險管理的整體水平。文章分析并闡釋了當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題，繼而提出了具有一定針對性的改善措施。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險；管理機制；完善；思考

對于如何衡量一個國家的先進水平來說，基本醫(yī)療保險制度就是其中一個重要的衡量標準，醫(yī)療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發(fā)展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發(fā)點和落腳點，對于基本醫(yī)療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險制度來說，其在管理機制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當程度上影響著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和進步。

一、基本醫(yī)療保險管理機制問題的提出

完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適當內(nèi)容提供基礎與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結構的醫(yī)療政策決定的。線性結構醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結構下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展狀況良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務報表，多為階段性的總結和基金運行的結論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。

二、當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題

（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低

當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結構及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差

我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結構也比較復雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務的主要對象。但在當前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制

改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風險的重點環(huán)節(jié)。我國應建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務的專業(yè)程度。同時，政府還應讓群眾參與到監(jiān)督工作當中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務水平

基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務水平在相當程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關鍵環(huán)節(jié)。相關的醫(yī)療保險單位應完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓，提高其業(yè)務能力水平，重點重視對于其計算機應用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面

當前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務。相關醫(yī)療保險管理部門可以在學校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監(jiān)督權力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻言獻策。

四、結論

基本醫(yī)療保險制度是我國重點發(fā)展的社會保障制度，對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平的提高是國家和人民的共同追求。當前社會的基本醫(yī)療保險制度的管理機制中存在著諸多問題，這就需要政府相關部門及時進行探索與反思，并盡快落實整改措施，切實為人民群眾的利益保駕護航。

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（作者單位：泰安市泰山區(qū)社會保險事業(yè)管理局）