頸動脈斑塊積分及炎性因子與腦梗死神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性

趙夢婷，王紅春，石燕清，李永杰，李柔萱，田 暉

(1.北京老年醫(yī)院 超聲科，北京 100193; 2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 超聲科，河北 石家莊 050000)

·論著·

頸動脈斑塊積分及炎性因子與腦梗死神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性

趙夢婷1，王紅春1，石燕清1，李永杰1，李柔萱1，田 暉2

(1.北京老年醫(yī)院 超聲科，北京 100193; 2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 超聲科，河北 石家莊 050000)

目的 探討急性缺血性腦梗死(acutecerebralinfarction，ACI)患者頸動脈斑塊超聲表現(xiàn)特點，研究其頸動脈粥樣硬化斑塊改良Crouse積分及血清C反應蛋白(sensitivityC-reactiveprotein，CRP)水平與患者神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)的相關(guān)性。方法 選取2015年7月至2016年11月在北京老年醫(yī)院收治的經(jīng)CT或MRI確診為首發(fā)ACI老年患者(ACI組)153例，同期體檢健康老年患者(對照組)140例，兩組均進行頸動脈超聲及血清指標CRP檢測。結(jié)果ACI組153例，檢出斑塊人數(shù)140例，檢出率91.5%，斑塊總數(shù)954個；對照組140例，檢出斑塊人數(shù)98例，檢出率70%，斑塊總數(shù)378個，ACI組斑塊檢出率明顯高于對照組(χ2=22.170，P<0.05)。ACI組斑塊形態(tài)不規(guī)則回聲斑塊較對照組增多(χ2=32.270，P<0.05)。ACI組斑塊形態(tài)主要以混合回聲及低回聲斑塊為主，對照組主要以均質(zhì)回聲及高規(guī)則斑塊為主，ACI組潰瘍斑較對照組也增多(χ2=343.180，P<0.05)。ACI組血清CRP水平及改良Crouse積分明顯高于對照組(χ2=79.520，P<0.05)。ACI患者中的NIHSS≤7分組及NIHSS>7分組血清CRP水平及頸動脈斑塊Crouse積分差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=19.450，P<0.05)。結(jié)論ACI患者不規(guī)則斑塊及低回聲斑塊、混合回聲斑塊均增多，潰瘍斑發(fā)生率較高，斑塊積分及血清CRP增高。隨著NIHSS評分增高，ACI患者斑塊積分及hs-CRP水平也會增高。

腦梗死；頸動脈;超聲檢查；斑塊， 動脈粥樣硬化；C反應蛋白質(zhì)

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。其中腦梗死具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率高的“四高”特點，所以對該疾病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療就顯得尤其重要。腦梗死又稱腦卒中，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中及混合性腦卒中3種，其中缺血性腦卒中占70%～80%。研究表明缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關(guān)系密切。在腦血管病患者中，頸動脈斑塊的超聲檢出率在64%以上，同側(cè)相關(guān)性達90%以上，斑塊的發(fā)展速度和性質(zhì)可以反映腦血管病是否處于高危狀態(tài)[1-2]。我國是老年人口大國，老年人是頸動脈粥樣硬化斑塊高發(fā)人群，研究超聲頸動脈Crouse積分及C反應蛋白(CRP)與老年患者腦梗死的相關(guān)性，對斑塊進行定期觀察，從而對老年患者腦梗死進行預測，在脫落前進行干預有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年7月至2016年11月北京老年醫(yī)院確診為首發(fā)ACI患者(ACI組)153例，所采集病例均為48小時內(nèi)發(fā)病，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》，并經(jīng)CT或MRI證實。排除標準：除惡性腫瘤、感染、風濕性心臟病、免疫性疾病及肝腎功能不全患者，且2周內(nèi)未曾服抗炎藥、B族維生素等藥物，排除頸動脈重度狹窄或閉塞患者。其中男83例，女70例；年齡60 ～95歲，平均年齡(73±10)歲。另選取我院同期體檢健康老年患者140例作為對照組，其中男78例，女62例；年齡為63～88歲，平均年齡為(70±6)歲。兩組性別、年齡、高血壓病史、高血脂病史及糖尿病、吸煙、飲酒病史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較[例(%)]

1.2 儀器與方法 ①頸動脈超聲檢查：頸動脈斑塊檢測采用GE公司LOGEQE9，探頭頻率9～3MHz，患者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查對側(cè)45°，暴露頸動脈部位，依照《頸動脈超聲檢查指南》進行全面掃查。從頸總動脈起始至頸內(nèi)動脈入顱顯示不清為止。對各個孤立斑塊進行厚度測量，將內(nèi)中膜厚度≥1.5mm定為斑塊形成[3]。頸動脈改良Crouse積分[4-5]：不考慮斑塊長度，將各個孤立斑塊最大厚度進行相加，即得到兩側(cè)頸動脈斑塊積分之和，為斑塊總積分(Crouse積分)。斑塊總積分再乘以不同斑塊對應的權(quán)重系數(shù)(硬斑塊：1分，軟斑或潰瘍斑：2分，混合斑塊：1.5分)即為改良斑塊總積分。強回聲硬化斑表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，纖維帽完整(圖1)，軟斑表現(xiàn)為低回聲(富含脂質(zhì))和不規(guī)則低回聲暗區(qū)(斑塊內(nèi)出血)(圖2)；潰瘍斑為薄薄的高反射亮區(qū)(纖維帽)厚度<0.7mm，或纖維帽不完整，表面不光滑，回聲不連續(xù)，有火山口樣龕影(圖3)，通常將軟斑塊、潰瘍斑和混合斑歸為易損斑塊[10]。②CRP檢測：所有病例均在入院后第2天清晨空腹靜臥位，體檢者當天空腹，用含促凝劑真空采血管取肘靜脈血2～5ml，采用散射免疫比濁法，試劑由Beckman公司提供。正常參考值范圍：0～10mg/L。③對腦梗死患者入院第2天進行神經(jīng)功能缺損程度評定，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進行分級。NIHSS評分是目前國際通用的一種對腦梗死等神經(jīng)功能缺損的體征進行客觀量化評價的量表，包括對被試者意識水平、眼球活動、視野、肢體肌力和感覺、肢體共濟、語言功能、認知執(zhí)行和注意力等方面的測試，能客觀反映神經(jīng)功能缺損的程度。分為兩組：輕度≤7分，重度>7分。

圖1 強回聲斑塊 圖2 低回聲斑塊 圖3 潰瘍斑(a)及其血流圖(b)

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗方法進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動脈超聲斑塊檢測結(jié)果ACI組共153例，檢出斑塊人數(shù)140例，斑塊總數(shù)954塊，檢出率91.5%；對照組共140例，檢出斑塊人數(shù)98例，斑塊總數(shù)378塊，檢出率70.0%。ACI組斑塊檢出率明顯高于對照組(χ2=22.170，P<0.05)。ACI組形態(tài)以不規(guī)則居多(χ2=32.270，P<0.05)，見表2。斑塊以低回聲及混合回聲較多，對照組以規(guī)則和均質(zhì)回聲斑塊較多；ACI組潰瘍斑的發(fā)生率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 2組不規(guī)則斑塊的比較[個(%)]

表3 2組斑塊聲學性質(zhì)比較[個(%)]

2.2 血清CRP水平及改良Crouse積分ACI組血清CRP水平較對照組明顯升高(P<0.05)。ACI組NIHSS≤7分組及NIHSS>7分組頸動脈斑塊改良Crouse積分及血清CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 ACI組與對照組血清CRP水平及頸動脈斑塊改良Crouse積分比較[M(Q3～Q1)]

表5 不同NIHSS評分組間血清CRP水平及頸動脈斑塊改良Crouse積分比較[M(Q3～Q1)]

3 討 論

頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，在缺血性腦梗死患者中，20%～25%與頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊密切相關(guān)[6]。當頸動脈斑塊生長至一定程度會發(fā)生破裂、潰瘍，嚴重的出現(xiàn)出血等情況，斑塊內(nèi)部的碎片會隨著血流進入腦血管，由此引起短暫性腦缺血發(fā)作，嚴重的甚至引起腦梗死的發(fā)生[7]。彩色多普勒超聲檢測頸動脈顱外段粥樣硬化是反映全身粥樣硬化的一個可靠指標[8]。研究發(fā)現(xiàn)斑塊的易損性與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，易損斑塊以脂質(zhì)為主，造成表面有潰瘍或斑塊內(nèi)出血或炎性反應，易造成急性腦血管缺血事件的發(fā)生[9]。符合以下標準為易損斑塊[10]：低回聲(富含脂質(zhì))和不規(guī)則低回聲暗區(qū)(斑塊內(nèi)出血)；薄薄的高反射亮區(qū)(纖維帽)厚度<0.7mm，或纖維帽不完整，表面不光滑，回聲不連續(xù)，有火山口樣龕影，通常將軟斑塊、潰瘍斑和混合斑歸為易損斑塊。早期判斷斑塊的易損性對臨床預防腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究中頸動脈改良Crouse積分ACI組高于對照組，并且ACI組中NIHSS評分越高，改良Crouse積分也會越高。傳統(tǒng)超聲提示多發(fā)斑塊時很難直觀感受斑塊具體數(shù)量，Crouse積分把各個獨立斑塊厚度相加得到總積分，對斑塊多少進行了半定量描述，而改良Crouse積分在傳統(tǒng)積分的基礎(chǔ)上考慮了斑塊性質(zhì)對積分高低的影響，能夠結(jié)合斑塊性質(zhì)對疾病的發(fā)展做出相應判斷。改良后的斑塊Crouse積分能夠較客觀反映動脈粥樣硬化的情況，斑塊積分越高，患者動脈粥樣硬化越嚴重，可以為預測腦血管不良事件的發(fā)生提供參考。

造成急性缺血性腦梗死的重要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，血清CRP作為重要的炎癥因子指標能夠反映血管的炎性機制，參與一系列基因調(diào)控作用，最終導致腦梗死的發(fā)生。急性血管事件被認為是不穩(wěn)定炎癥斑塊所致血栓形成的并發(fā)癥[11]。炎性反應在動脈粥樣硬化的發(fā)病過程中起著十分重要的作用[12]，是導致ACI患者神經(jīng)元損傷的原因之一，已成為缺血再灌注熱點[13]。

CRP則是目前較為確定的能反映機體免疫反應強度的生化指標。本研究中還發(fā)現(xiàn)ACI患者神經(jīng)功能缺損NHISS評分越高，其血清CRP水平也越高，由此可知患者神經(jīng)功能缺損程度與血清炎性指標CRP有密切相關(guān)性，與Fisnik[14]和Beck等[15]所述結(jié)果一致。炎癥可以引發(fā)急性斑塊破裂，頸動脈斑塊破裂伴隨而來的動脈血栓栓塞是缺血性腦卒中發(fā)生的重要機制，炎癥機制在易損斑塊由結(jié)構(gòu)穩(wěn)定轉(zhuǎn)變到功能不穩(wěn)定過程中起了關(guān)鍵性作用[16-17]。血清CRP作為重要炎性標志物，其參與了凝血以及血栓的過程，可以刺激單核細胞表面組織因子的表達，同時可以促進紅細胞的聚集，激活凝血功能，促進血栓形成[18-20]。 炎癥因子的高水平狀態(tài)使腦梗死患者神經(jīng)功能缺損加重， 影響患者意識、 肢體運動、 感覺、 語言等多方面功能，使患者生活能力下降， 可體現(xiàn)在洗澡、 穿衣、 移動、 活動、 上樓梯甚至進食、 排便等日?；顒臃矫鎇21]。不同神經(jīng)功能缺損的ACI患者其CRP水平也不相同，高水平CRP是初發(fā)及復發(fā)腦梗死的重要危險因素，通過檢測患者血清CRP水平，一定程度上可以客觀反映腦梗死病情的嚴重程度[22]，可將其作為患者病情發(fā)生發(fā)展的重要評估指標[23]。

綜上所述，ACI的發(fā)生和頸動脈粥樣硬化斑塊的形成及機體炎癥反應密切相關(guān)。急性期ACI患者的改良Crouse積分越高，易損斑塊越多，體內(nèi)炎性指標越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，日常生活能力便會越差。監(jiān)測患者CRP水平及頸動脈斑塊Crouse積分，針對斑塊易損性及炎性指標進行積極干預有可能減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善腦梗死患者生活質(zhì)量及預后。但本研究存在一些不足：無動態(tài)觀察和隨訪監(jiān)測每位患者的實驗室指標；樣本量不夠大，今后尚需進行大樣本，長時間動態(tài)追蹤，進一步做頸動脈斑塊積分及多種炎癥因子與斑塊穩(wěn)定性及腦梗死預后的研究。

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Relationshipbetweencarotidplaquescoreandinflammatoryfactorsinpatientswithcerebralinfarction

ZhaoMengting1，WangHongchun1，ShiYanqing1，LiYongjie1，LiRouxuan1，TianHui2

1.DepartmentofUltrasound，BeijingGeriatricHospital，Beijing100095，China; 2.DepartmentofUltrasound，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

TianHui，Email:tianhui68cn@hotmail.com

ObjectiveToinvestigatethecorrelationbetweenthemodifiedCrousescore，serumCreactiveprotein(CRP)levelsandneurologicalimpairment(NIHSSscore)inacutecerebralinfarctionpatients.Methods153participantswhowerediagnosedbyCTorMRIasthefirstacuteACIelderlypatientswereenrolledfromJul. 2015toNov. 2016inourhospitalandtheelderlyphysicalexaminationpatientswereenrolledasthecontrolgroupinthesameperiod.ThecarotidultrasoundandserumCRPweredetectedintwogroups.ResultsInACIgroup，theplaquedetectionratewas91.5%(140/153)andthetotalnumberofpatchwas954.Incontrolgroup，thedetectionrateof70.0% (98/140)andthetotalnumberofpatchwas378.TheplaquedetectionrateofACIgroupwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(χ2=22.170，P<0.05).TheirregularechoplaquesofACIgroupwereincreasedcomparedwiththoseofcontrolgroup(χ2=32.270，P<0.05).TheplaquemorphologyinACIgroupwascomposedwithhybridechoandhypoechoicplaques.However，theplaquemorphologyincontrolgroupwasmainlycomposedwithhomogeneousechoandhyperechoicplaque，ulcerplaqueofACIgroupalsoincreasedcomparedwiththatofcontrolgroup(χ2=343.180，P<0.05).TheserumCRPandthemodifiedCrousescoreinACIgroupweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(χ2=79.520，P<0.05).NIHSS≤ 7andNIHSS>7groupinCRPlevelandcarotidarteryplaquegroupserumCrousescoredifferencesbetweengroupswerestatisticallysignificant(χ2=19.450，P<0.05).ConclusionThenumberofirregularplaques，hypoechoicplaquesandmixedechopatchesincreasedinACIpatients.Moreover，theincidenceofplaque，plaquescoreandserumCRPproteininACIpatientswerehigher.WiththeincreaseofNIHSSscore，plaquescoreandCRPinpatientswithACIalsoincreased.

braininfarction；carotidarteries；ultrasonography;plaque，atherosclerotic;C-reactiveprotein

田暉，Email:tianhui68cn@hotmail.com

R

A

1004-583X(2017)06-0491-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.010

2017-01-03 編輯:張衛(wèi)國