硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后血糖波動(dòng)的影響

陳功，馮濤，黃鳳貞

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518100)

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后血糖波動(dòng)的影響

陳功，馮濤，黃鳳貞

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518100)

目的探討硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后血糖波動(dòng)的影響。方法選取我院2014-2016年擇期下肢骨折手術(shù)患者，按患者要求是否行術(shù)后鎮(zhèn)痛分為術(shù)后鎮(zhèn)痛組(T組)和非術(shù)后鎮(zhèn)痛組(F組)，每組隨機(jī)選取20例納入觀察。觀察兩組患者術(shù)后24 h血壓、心率，術(shù)后8 h、24 h、48 h VAS疼痛評(píng)分，測(cè)定術(shù)后第24 h血清皮質(zhì)醇水平(Cor)，記錄術(shù)后48 h血糖濃度并計(jì)算血糖水平平均值(MBG)和血糖波動(dòng)幅度平均值(MAGE)。結(jié)果兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組和F組患者術(shù)后平均動(dòng)脈壓[(73.3±11.88)mmHg vs (87.85±10.3)mmHg]、心率[(76.55±8.22)次/min vs(84.8±4.43)次/min]、術(shù)后8 h VAS評(píng)分[(1.65±0.74)分vs(3.65± 1.28)分]、術(shù)后24 h VAS評(píng)分[(2.45±0.36)分vs(5.65±1.54)分]、術(shù)后48 h VAS評(píng)分[(2.26±0.43)分vs(5.25±1.72)分]、Cor[(198.42±32.4)ng/mL vs(242.36±43.6)ng/mL)]、MBG[(5.97±0.72)mmol/L vs(6.92±0.77)mmol/L]、MAGE [(3.14±0.43)mmol/L vs(4.3±0.48)mmol/L)比較，F(xiàn)組均明顯高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低血糖水平和血糖波動(dòng)幅度。

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛；血糖水平；血糖波動(dòng)幅度

近年來，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)越來越多地應(yīng)用于糖尿病患者、危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)。隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，人們逐漸觀察到血糖波動(dòng)的危害。研究表明，創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血糖水平升高，同時(shí)血糖波動(dòng)幅度亦會(huì)升高，而血糖波動(dòng)幅度的增高對(duì)機(jī)體的危害程度遠(yuǎn)大于高血糖[1]。多項(xiàng)研究表明良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效降低創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[2]，但對(duì)血糖波動(dòng)的影響未見報(bào)道。本研究擬探討硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后血糖波動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，選取本院2014-2016年擇期下肢骨折且手術(shù)中可使用止血帶的患者，按患者要求是否行術(shù)后鎮(zhèn)痛分為術(shù)后鎮(zhèn)痛組(T組)和非術(shù)后鎮(zhèn)痛組(F組)，每組隨機(jī)選取20例納入觀察?；颊吣挲g20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無糖尿病及其他內(nèi)分泌、嚴(yán)重心血管疾病病史。術(shù)前與患者充分溝通，并簽署知情同意書。

1.2 方法麻醉均采用硬膜外麻醉，采用L2～3間隙或L1～2間隙穿刺置管。局麻藥采用0.375%羅呱卡因(AstraZeneca AB)，麻醉效果確切者納入實(shí)驗(yàn)。T組患者硬膜外使用鎮(zhèn)痛泵(電子輸注泵：YG-B-3，江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司)鎮(zhèn)痛，藥物配方：羅呱卡因注射液150 mg、酒石酸布托啡諾5 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，用生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)輸注2 mL/h，PCA劑量為2 mL；F組患者不使用鎮(zhèn)痛泵，按其需求給予曲馬多(德國(guó)格蘭泰有限公司)靜注鎮(zhèn)痛，每次50～100 mg，每日不超過3次。術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)。T組于術(shù)畢30 min前硬膜外注射鎮(zhèn)痛負(fù)荷量0.15%羅呱卡因10 mL和酒石酸布托啡諾1 mg。F組術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者回病房后予24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄平均動(dòng)脈壓和心率。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS，美國(guó)Medtronic Mini Med公司生產(chǎn)GOLD型)，感應(yīng)探頭置于臍周皮下。持續(xù)監(jiān)測(cè)48 h，每5 min自動(dòng)記錄組織液血糖濃度，每天記錄288次，并于術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、40 h測(cè)指尖血糖值對(duì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行校正。采用CGMS Software 3.0對(duì)CGMS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)(24 h血糖測(cè)定值波動(dòng)幅度大于血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差的血糖波動(dòng)，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖波動(dòng)幅度，MAGE為所有血糖波動(dòng)幅度的平均值)和血糖水平平均值(mean blood glucose values，MBG)。術(shù)后8 h、24 h、48 h由患者本人進(jìn)行VAS評(píng)分(0分為無痛；10分為劇痛)，取平均值計(jì)入分析。術(shù)后24 h采靜脈血放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)濃度(試劑盒購(gòu)自南京建成生物研究所)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)(IBM)和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

表1 兩組患者的一般情況比較

組別T組F組例數(shù)20 20年齡(歲) 39.25±9.08 42.45±7.13性別(男/女，例) 14/6 16/4 IBM(kg/m2) 22.25±2.93 22.48±2.78手術(shù)時(shí)(min) 118.25±23.41 120.50±22.65 t/χ2值P值1.24 0.223 0.716 0.358 2.44 0.809 0.309 0.759

2.2 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較F組患者術(shù)后24 h平均動(dòng)脈壓、心率、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇水平、血糖水平平均值和血糖波動(dòng)幅度平均值均高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后MAP、HR、VAS評(píng)分、MAGE和MBG比較

表2 兩組患者術(shù)后MAP、HR、VAS評(píng)分、MAGE和MBG比較

組別例數(shù)術(shù)后24 h MAP(mmHg)術(shù)后24 h HR(次/min)MAGE(mmol/L)MBG(mmol/L)Cor(ng/mL)VAS評(píng)分T組F組t值P值20 20 73.3±11.88 87.85±10.3 4.139 0.00 76.55±8.22 84.8±4.43 3.949 0.00 3.14±0.43 4.3±0.48 8.022 0.00 5.97±0.72 6.92±0.77 3.054 0.04 198.42±32.4 242.36±43.6 4.346 0.00 1.65±0.74 3.65±1.28 3.654 0.00 2.45±0.36 5.65±1.54 3.547 0.00 2.26±0.43 5.25±1.72 4.658 0.00 8 h 24 h 48 h

3 討論

手術(shù)后，機(jī)體的創(chuàng)傷加上劇烈的疼痛會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇、胰島素、胰高血糖素以及生長(zhǎng)激素是圍術(shù)期主要變化的應(yīng)激激素，其變化幅度與創(chuàng)傷及疼痛的嚴(yán)重程度呈正比[3]。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，胰高血糖素以及生長(zhǎng)激素等升糖激素分泌增加，而胰島素則相對(duì)不足，導(dǎo)致糖異生增加，糖的生成量明顯加大；另一方面，胰島素作用的靶組織如肝臟、骨骼肌等出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖利用受損。兩方面因素相互作用將導(dǎo)致機(jī)體高血糖[4]。在本研究中，T組患者采用硬膜外連續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，F(xiàn)組患者只有在疼痛難忍時(shí)使用曲馬多鎮(zhèn)痛，因此T組患者術(shù)后的疼痛明顯減輕，MAP、HR及各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于F組。在疼痛明顯改善的情況下，T組患者血清皮質(zhì)醇水平、血糖水平平均值明顯較F組降低，這與以前的研究相符[5]。說明良好的鎮(zhèn)痛確能減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后機(jī)體血糖水平。

目前已有研究發(fā)現(xiàn)間歇性的大幅度的血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮損害可能較持續(xù)性高血糖導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損害更嚴(yán)重，更不利于組織創(chuàng)傷的修復(fù)。因?yàn)楫?dāng)組織細(xì)胞處于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境時(shí)，會(huì)具有一定的適應(yīng)能力，形態(tài)和功能受損程度相對(duì)較輕，而當(dāng)其處于大幅度血糖波動(dòng)的環(huán)境時(shí)，由于適應(yīng)能力欠缺，會(huì)加速細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，影響創(chuàng)傷的修復(fù)[6-8]。而血糖波動(dòng)幅度又與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為MAGE可反映機(jī)體的應(yīng)激程度，可以作為危重患者判斷預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。因此，減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)控血糖，特別是降低血糖波動(dòng)幅度對(duì)創(chuàng)傷后的修復(fù)有著重要的意義。本研究觀察到T組血糖波動(dòng)幅度平均值較F組明顯降低，說明良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能通過降低機(jī)體創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，不僅能降低血糖水平，也能降低血糖波動(dòng)幅度。

綜上所述，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后的血清皮質(zhì)醇水平，降低血糖水平和術(shù)后血糖波動(dòng)幅度，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有著重要意義。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.048

R683.42

B

1003—6350（2017）10—1691—02

2016-09-27)

陳功。E-mail：chenccgg@163.com