經(jīng)右側(cè)腋下小切口室間隔缺損并肺動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)效果觀察

劉富磊 李凱 魏文學(xué) 閆東 張雷 楊安邦

鄭州市第一人民醫(yī)院心胸外科 鄭州 450004

經(jīng)右側(cè)腋下小切口室間隔缺損并肺動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)效果觀察

劉富磊 李凱*魏文學(xué) 閆東 張雷 楊安邦

鄭州市第一人民醫(yī)院心胸外科 鄭州 450004

目的 探討右腋下小切口手術(shù)治療室間隔缺損(VSD)合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)的效果。方法 選取46例肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒，均在體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施行手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組。觀察組(32例)采用右腋下小切口，對照組(14例)行胸正中切口。分析比較2組的手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組CBP時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、住院時間、胸瓶引流量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用右腋下小切口治療VSD并PDA，具有安全、有效、微創(chuàng)、美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，適用于VSD合并輕中度分流PDA的患兒。

右腋下小切口；室間隔缺損；肺動脈導(dǎo)管未閉

室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)并動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)是臨床常見的先天性心臟病，發(fā)病率約占先心的6%[1]。因雙重左向右分流，嬰幼兒早期就易并發(fā)肺部感染、心力衰竭等。近年來，我院對單純VSD合并輕中度分流的PDA患兒，選用右側(cè)腋下小切口手術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2016-01間在我科接受手術(shù)治療的46例肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒。術(shù)前均經(jīng)體檢、心臟X線、心電圖、超聲心動圖等檢查明確診斷。均符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并較大PDA，直徑>0.8 cm。(2)年齡<3個月或>14歲。(3)合并其他復(fù)雜心血管系統(tǒng)畸形及瓣膜疾病。(4)重度肺動脈高壓、心功能不全及其他臟器功能障礙。家屬均簽署知情同意書并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組。觀察組(32例)：男18例、 女14例；年齡4個月～3歲，平均1.1歲。體質(zhì)量3.2～14.5 kg，平均8.3 kg。心胸比率0. 48～0.69，平均0.57。VSD干下型14例，膜周型16例，嵴內(nèi)型2例。直徑0.45～1.4 cm,平均0.95cm。PDA均為管型，直徑0.15～0.8 cm,平均0.6 cm。肺部感染遷延不愈6例，合并肺不張2例，輕中度肺動脈高壓11例。對照組(14例)：男8例、 女6例；年齡3.5個月～3歲，平均0.96歲。體質(zhì)量3.15～15.2 kg，平均8.9 kg。心胸比率0.49～0.72，平均0.58。VSD干下型6例，膜周型7例，嵴內(nèi)型1例。直徑0.4～1.5 cm,平均0.97 cm。PDA均為管型，直徑0.18～0.82 cm,平均0.58 cm。肺部感染遷延不愈3例，合并肺不張1例，輕中度肺動脈高壓6例。2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均在氣管插管全麻及體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)下施術(shù)。

1.2.1 手術(shù)方法 (1)對照組：患兒仰臥位，取胸骨正中切口，縱行切開心包。建立CPB和心肌保護(hù)。游離結(jié)扎PDA，然后自右心耳至下腔靜脈上方，距房間溝1～2 cm切開右心房。拉開切口，牽開三尖瓣及隔側(cè)瓣，暴露VSD。小缺損可用1～3針帶墊片間斷褥式縫合關(guān)閉。缺損較大者應(yīng)用滌綸片修補(bǔ)。用帶小墊片4-0雙頭針無創(chuàng)傷縫線沿缺損邊緣間斷褥式縫合。收緊縫線，將補(bǔ)片結(jié)扎固定，縫合心房切口。心臟畸形矯治完畢, 左心排氣,開放循環(huán), 鼻溫37℃ 、肛溫35℃ 時脫離心肺機(jī), 放置引流管,逐層關(guān)閉胸壁切口。(2)觀察組：取左側(cè)75°臥位，右上肢屈肘懸吊于手術(shù)臺支架上。從右側(cè)腋后線與第三肋間交點(diǎn)至腋前線與第六肋間交點(diǎn)作一弧形小切口。自第四肋間進(jìn)胸, 撐開器垂直撐開切口。用濕紗布將右肺輕推向右后側(cè), 充分顯露心包及隔神經(jīng)。沿隔神經(jīng)前緣平行切開心包,上、下分別至主動脈、下腔靜脈心包返折處。 將升主動脈返折的心包懸吊在胸壁,顯露手術(shù)野。主動脈根部行雙重荷包線, 肝素化后行主動脈插管,上下腔靜脈采用直角金屬頭直接插管, 建立體外循環(huán)。含高鉀溫血心肌停搏液順行灌注誘導(dǎo)心臟停跳后, 微流量持續(xù)灌注。游離結(jié)扎PDA, 經(jīng)右心房切口行室間隔缺損修補(bǔ)，余操作同前。

1.2.2 術(shù)后處理 呼吸機(jī)支持呼吸，充分鎮(zhèn)靜，適當(dāng)止痛，加強(qiáng)呼吸道管理。血壓、心率穩(wěn)定前靜脈應(yīng)用血管活性藥物，待穩(wěn)定后口服強(qiáng)心劑。應(yīng)用利尿劑使患兒保持輕度脫水狀態(tài)，并注意維持水電解質(zhì)代謝平衡及適量補(bǔ)充膠體液。胃腸功能恢復(fù)后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)情況逐漸增加奶量(食量)，直至恢復(fù)至日常水平。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組CPB時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、住院時間、胸瓶引流量、并發(fā)癥(肺不張或肺部感染)及病死率。

2 結(jié)果

觀察組CBP時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、住院時間、術(shù)后胸瓶引流量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率與病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 2組圍手術(shù)期比較

注：ΔP>0.05，*P<0.05與對照組比較。

3 討論

右腋下小切口治療先天性心臟病，因微創(chuàng)、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、患兒胸廓畸形發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)已被更多患兒家屬接受。何發(fā)明[2]等對1 539例小兒室間隔缺損行右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)僅有2例死亡。1例因魚精蛋白過敏，另1例術(shù)中損傷左冠狀動脈, 未被及時發(fā)現(xiàn)，因重度低循環(huán)血量而死亡。發(fā)生切口感染、肺不張等一般并發(fā)癥29例，經(jīng)積極處理后均痊愈出院。隨訪僅5例出現(xiàn)小型殘余漏, 其他患兒良好。文獻(xiàn)報道[3-4]，該術(shù)式應(yīng)用房間隔缺損及并發(fā)PDA、二尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈狹窄及中度以上肺動脈高壓患者，亦有同樣效果。

右腋下小切口適用于合并輕中度分流，直徑小于0.7 cm的患兒。此類患兒肺部感染、心衰等并發(fā)癥機(jī)率小，可待1～2歲臟器發(fā)育基本完善后手術(shù)，以降低手術(shù)難度和風(fēng)險[5]。分流較大的患兒易反復(fù)肺部感染，誘發(fā)心衰，導(dǎo)致患兒喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育落后，宜早期手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險及難度較大，不適合該術(shù)式。因為該術(shù)式術(shù)野相對較小且深、切口不易擴(kuò)展、操作難度較大，故也不適于合并其他畸形的先心患兒。

因為VSD合并PDA患兒RASS系統(tǒng)激活，易發(fā)生心肌勞損；術(shù)中體外循環(huán)時兒茶酚胺分泌增多，使肺血管劇烈收縮，術(shù)后易發(fā)生低心輸出量。故圍手術(shù)期間應(yīng)適當(dāng)使用擴(kuò)血管藥物，以利于減輕肺動脈阻力和心臟負(fù)荷，避免發(fā)生低心排出量。VSD合并PDA患兒肺血管反應(yīng)性較高，術(shù)后疼痛、缺氧等不良刺激導(dǎo)致肺循環(huán)阻力明顯提高，易誘發(fā)心衰，故應(yīng)給予持續(xù)鎮(zhèn)靜、肌松及適當(dāng)止痛。患兒胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可促進(jìn)患兒康復(fù)，而且利于減少腸源性感染。

我科對肺動脈輕中度分流的先天性VSD并PDA患兒，分別采取右腋下小切口和胸正中切口實(shí)施手術(shù)。通過對治療效果的分析比較，發(fā)現(xiàn)右腋下小切口手術(shù)的CBP時間、術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助時間、住院時間及術(shù)后胸腔引流量均較胸正中切口顯著減少，而且未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。具有微創(chuàng)、美觀、痛苦小和費(fèi)用較低等優(yōu)勢，效果滿意。需強(qiáng)調(diào)指出，右腋下小切口手術(shù)難度較胸正中切口大, 如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，處理較為困難,稍有不慎,可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故術(shù)前應(yīng)明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[1] Hoffman JI,Kaplan S.The incidence of congenital heart disease[J].Jam Coll Cardiol,2002,39(12):1 890-1 900.

[2] 何發(fā)明,趙文增,王平凡,等.右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)治療小兒室間隔缺損1 539例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(9):776-778

[3] 周亞軍,許國安,方向明,等.右腋下小切口心臟不停跳修補(bǔ)先天性房、室間隔缺損[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,51(10):46-49

[4] 汪建中,徐路平,王天策,等. 右腋下微創(chuàng)小切口治療小兒先天性心臟病療效觀察[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,30(5):778-779.

[5] 楊學(xué)勇,周更須,洪小楊,等. 嬰幼兒室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉的診治體會[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(21):152-154.

(收稿 2017-01-26)

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1077-8991(2017)03-0015-02

*通訊作者：李凱，E-mail:972996191@qq.com