頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)內(nèi)固定的選擇與療效

馬守戰(zhàn) 邵越峰 賈思明

河南開(kāi)封市中心醫(yī)院骨科 開(kāi)封 475000

頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)內(nèi)固定的選擇與療效

馬守戰(zhàn) 邵越峰 賈思明

河南開(kāi)封市中心醫(yī)院骨科 開(kāi)封 475000

目的 觀察塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板在頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的療效。方法 2009-07—2013-07間應(yīng)用后路頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療并獲隨訪(fǎng)的85例頸椎管狹窄癥患者，其中40例采用塑形指骨接骨鈦板固定椎板，45例采用Centerpiece鈦板固定椎板。回顧性分析兩種椎板固定方法的治療效果。結(jié)果 2組患者術(shù)后6個(gè)月均獲得骨性愈合。且出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、JOA評(píng)分改善率及頸椎曲度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。塑形指骨接骨鈦板組住院費(fèi)用較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板固定椎板均能有效維持椎管的擴(kuò)大狀態(tài)。微型鈦板固定椎板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)時(shí)間及出血量；而指骨接骨鈦板相對(duì)費(fèi)用較低。在患者經(jīng)濟(jì)條件允許情況下， Centerpiece鈦板是頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)一種較好的椎板固定方法。

頸椎管狹窄癥；椎管擴(kuò)大成形術(shù)；鈦板固定

頸椎管狹窄癥臨床多見(jiàn)，主要原因?yàn)榘l(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤(pán)多節(jié)段突出及頸椎后縱韌帶骨化等。狹窄的節(jié)段≥3個(gè)，可導(dǎo)致以壓迫脊髓為主的神經(jīng)損害。因此在發(fā)生脊髓不可逆性損害之前，應(yīng)盡早進(jìn)行治療。目前頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎管狹窄癥的簡(jiǎn)便、有效的方法[1]。2009-07—2013-07間,我院對(duì)85例頸椎管狹窄癥患者實(shí)施后路頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，分別采用塑形指骨接骨鈦板固定椎板和Centerpiece鈦板固定椎板，現(xiàn)回顧性分析比較兩種固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者均經(jīng)X線(xiàn)片、CT及MRI檢查確診。均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為2組。塑形指骨鈦板組(40例)中男28例、女12例；年齡45～82歲，平均54.7歲。病程10 d～30 a，平均5.1 a。Centerpiece鈦板組(45例)中男32例、女13例；年齡39～79歲，平均56.8歲。病程20 d～28 a，平均4.8 a。 2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全麻下取屈頸俯臥位，面頸部硅膠托支撐固定。頸后正中切口顯露頸3至頸7棘突、雙側(cè)椎板及部分關(guān)節(jié)突。以癥狀輕側(cè)為門(mén)軸，癥狀重側(cè)開(kāi)門(mén)，切斷頸2、頸3和頸7、胸1之間的棘間韌帶及部分黃韌帶，縮短棘突。用薄唇尖嘴咬骨鉗或者氣動(dòng)磨鉆在椎板交界處與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)之間椎板開(kāi)4～5 mm的U形槽。將門(mén)軸側(cè)外層椎板逐漸咬除，咬開(kāi)或磨透開(kāi)門(mén)側(cè)的全層椎板，保持頸3～頸7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶完整。擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根有一定活動(dòng)度。用神經(jīng)剝離子撥動(dòng)神經(jīng)根并使其有輕度的移動(dòng)。塑形指骨鈦板組：采用5孔指骨接骨板塑形后放在每一節(jié)段開(kāi)門(mén)口。調(diào)整位置，使兩側(cè)置于側(cè)塊中點(diǎn)及開(kāi)門(mén)側(cè)棘突根部椎板上，并采用2枚直徑2 mm定位鉆孔螺釘將兩端固定，維持開(kāi)門(mén)后適當(dāng)寬度。Centerpiece鈦板組：利用試模選擇每個(gè)節(jié)段所需的Centerpiece頸椎后路成形內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板尺寸。將鋼板的叉形叉端插入開(kāi)門(mén)側(cè)椎板，使開(kāi)門(mén)側(cè)椎板內(nèi)外板置于鋼板內(nèi)。鋼板的外側(cè)固定在側(cè)塊上，用可夾持螺釘起子，植入自攻螺釘。再將鋼板的叉形端固定在椎板上。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，常規(guī)安置負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量、住院費(fèi)用。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)頸部疼痛VAS評(píng)分，6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能、頸椎曲度和頸部疼痛VAS評(píng)分、CT檢查結(jié)果評(píng)價(jià)門(mén)軸側(cè)骨性愈合情況，采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者脊髓功能并計(jì)算神經(jīng)功能改善率。改善率=隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)分-術(shù)前評(píng)分/ 17-術(shù)前評(píng)分×100%。頸椎曲度為頸椎側(cè)位X線(xiàn)片上頸2和頸7椎體后壁切線(xiàn)的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量及住院費(fèi)用比較 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。塑形指骨鈦板組的住院費(fèi)用低于 Centerpiece鈦板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。塑形指骨鈦板組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例，行頸部壓迫、延長(zhǎng)負(fù)壓引流管時(shí)間、腰部置管引流腦脊液治愈。2組術(shù)后均未發(fā)生切口感染和神經(jīng)根麻痹。

表1 2組出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量及住院費(fèi)用比較

2.2 2組術(shù)后JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率及頸椎曲度 2組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的頸部疼痛VAS評(píng)分分別為(2.12±0.65)、(1.56±0.35)和(2.26±0.69)、(1.52±0.35)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組均較好地維持頸椎正常曲度。經(jīng)CT檢查證實(shí)，2組患者門(mén)軸側(cè)均獲得良好骨性愈合，且患者的JOA評(píng)分、神經(jīng)改善率及頸椎曲度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后2組JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率及頸椎曲度情況

3 討論

目前頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)已廣泛用于治療發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤(pán)多節(jié)段突出、頸椎后縱韌帶骨化等導(dǎo)致的椎管狹窄癥。但傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)椎板固定方式不理想，存在固定失效、椎管再關(guān)門(mén)狹窄和頑固軸性疼痛等并發(fā)癥，從而限制其臨床應(yīng)用[3]。采用微型鈦板固定開(kāi)門(mén)側(cè)椎板是近年來(lái)解決傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)缺點(diǎn)的方法之一。微型鈦板的固定方式為剛性固定，椎板開(kāi)門(mén)狀態(tài)通過(guò)被可靠固定的鈦板維持，發(fā)生再關(guān)門(mén)的概率極小。骨折的愈合需要一個(gè)牢靠穩(wěn)定的環(huán)境，而微型鈦板的剛性固定能使門(mén)軸側(cè)骨槽穩(wěn)定對(duì)合，有利于骨性愈合[4]。而且微型鈦板對(duì)頸椎每一節(jié)段是單獨(dú)固定，既提供了可靠的固定，又不影響頸椎的運(yùn)動(dòng)，頸圍只固定2～3 d，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，有利于頸椎運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，有效減輕對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

我們采用5孔指骨接骨鈦板塑形后固定在每一節(jié)段上，也為椎板開(kāi)門(mén)狀態(tài)提供了一個(gè)可靠的維持，術(shù)后能夠早期康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月時(shí)經(jīng)CT證實(shí)患者門(mén)軸側(cè)均獲得良好骨性愈合。由于指骨接骨鈦板需要再塑形，相應(yīng)增加了手術(shù)時(shí)間，但和Centerpiece鈦板比較，并不增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，且指骨接骨鈦板費(fèi)用較低，能明顯降低患者住院費(fèi)用。Centerpiece鈦板生物相容性好、有良好的韌性及強(qiáng)度，能快速卡住掀起的椎板，順勢(shì)回放椎板使鈦板另一端的突出部頂著關(guān)節(jié)突內(nèi)緣產(chǎn)生即刻穩(wěn)定。然后很容易地?cái)Q入椎板及關(guān)節(jié)突上的固定螺釘。具有操作方便、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)。依靠鋼板自身設(shè)計(jì)的支撐作用配合螺釘固定，減少對(duì)關(guān)節(jié)囊和周?chē)∧さ闹苯哟碳?，有利于神?jīng)功能恢復(fù)[5]。本組結(jié)果顯示，除費(fèi)用相對(duì)較高外，Centerpiece鈦板并未明顯增加手術(shù)時(shí)間。隨訪(fǎng)2 a未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、脫出及斷裂等并發(fā)癥。

必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，體位必須固定牢靠，以避免造成脊髓的意外損傷。術(shù)中保持頸椎輕度前屈位，使脊髓內(nèi)后側(cè)間隙增大，有利于解除椎板重疊和椎板開(kāi)槽。但當(dāng)頸椎前屈過(guò)大時(shí)，由于頸椎管狹窄或椎管前方壓迫的存在，可引起脊髓過(guò)于緊貼椎管前壁致其前方壓傷。開(kāi)門(mén)側(cè)選擇癥狀較重的一側(cè)，先行椎板門(mén)軸側(cè)操作，為防門(mén)軸側(cè)內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)全斷裂，可選對(duì)側(cè)作為門(mén)軸側(cè)。門(mén)軸側(cè)外層椎板要切除足夠?qū)挾?，防止開(kāi)門(mén)時(shí)在外層椎板頂端形成支點(diǎn)，甚至造成門(mén)軸側(cè)內(nèi)層椎板完全骨折。同時(shí)避免去除過(guò)多骨質(zhì)，以免造成懸浮鉸鏈[6]。顯露過(guò)程中盡量減少對(duì)小關(guān)節(jié)囊的騷擾，關(guān)閉切口時(shí)將切斷的部分頸2棘突上的頸半棘肌重新縫合在頸2棘突上以防術(shù)后頸椎不穩(wěn)和后凸畸形。

總之塑形指骨接骨鈦板和Centerpiece鈦板固定椎板均能有效維持椎管的擴(kuò)大狀態(tài)，即刻穩(wěn)定椎板,允許患者早期行頸部康復(fù)鍛煉，減輕了術(shù)后遠(yuǎn)期頸部疼痛癥狀，并有利于維持頸椎曲度。指骨接骨板費(fèi)用相對(duì)較低； Centerpiece鈦板操作簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)時(shí)間及出血量，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許情況下,是一種較好的椎板固定方法。

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(收稿 2016-11-01)

The choices and outcomes to different fixations of Posterior cervical laminoplasty

MaShouzhan,ShaoYuefeng,JiaSiming.
TheorthopaedicsdepartmentofcentralhospitalofKaifeng,KaifengHenan47500,China

Objective To investigate the choices and outcomes to different fixations of Posterior cervical laminoplasty. Methods From July 2009 to July 2013,85 patients with Cervical spinal stenosis were operated with Posterior cervical laminoplasty and followed up.40 patients were used with the shaped Titanium plate of finger and 45 patients with the Titanium plate of Centerpiece and we had a retrospective analysis to the clinical outcomes.Results The operation time, blood loss during operation, postoperative drainage,the JOA score,improvement rate and cervical curvature were recorded and compared between two groups,and they showed no significant difference between two groups(P>0.05).All patients were with bony fusion after six months,and the costs of the shaped Titanium plate of finger was relatively lower than that of the Titanium plate of Centerpiece,showing significant difference between two groups(P<0.05).Conclusion Two groups could effectively maintain the spinal canal enlargement and achieve better clinical outcomes and the costs of the shaped Titanium plate of finger was relatively lower.If economic conditions allowed,the Titanium plate of Centerpiece is a good fixation to vertebral plate on the Posterior cervical laminoplasty.

Cervical spinal stenosis; Posterior cervical laminoplasty; Fixation of Titanium plate

R681.5+5

B

1077-8991(2017)03-0010-03