人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理的研究進(jìn)展

馮 雨，馮均偉△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院2014級(jí)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

△通訊作者

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理的研究進(jìn)展

馮 雨1，2，馮均偉1，2△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院2014級(jí)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)在我國已趨于成熟，圍手術(shù)期血液管理受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)通過不同的方法、不同藥物使用等，嚴(yán)格血液管理，能減少輸血率，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)。現(xiàn)就人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理的研究進(jìn)展作一綜述。

血液管理；關(guān)節(jié)置換；圍手術(shù)期；人工；輸血

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖、膝關(guān)節(jié)終末期疾病的有效手術(shù)方法之一，手術(shù)量伴隨發(fā)病率的增加而增加。但是作為一項(xiàng)擇期手術(shù)，貧血在圍手術(shù)期很常見，15%～25%的患者在術(shù)前就有貧血，大約80%的患者在術(shù)后出現(xiàn)貧血癥狀[1，2]。術(shù)后患者貧血將會(huì)增加感染發(fā)生率、延長康復(fù)時(shí)間甚至危及患者生命，增加死亡率。而且，圍手術(shù)期貧血也將增加異體輸血率[2]，異體輸血率的增加同時(shí)也將導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡率增加[3]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量較多(包括顯性失血量和隱性失血量)，根據(jù)Rosencher等[4]的歐洲多中心調(diào)查顯示，初次單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量為1944 ml，初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換為1934 ml，如此大的失血量將導(dǎo)致患者術(shù)后貧血及增加患者術(shù)后輸血率。異體輸血率的增加也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如輸血性疾病、免疫抑制、輸血反應(yīng)等[5，6]。既往圍手術(shù)期血液管理最主要的措施就是異體輸血，然而隨著近年手術(shù)量的增加，全國各地紛紛在不同時(shí)間出現(xiàn)難以避免的“血荒”，臨床醫(yī)生更應(yīng)該控制圍手術(shù)期異體輸血。Hart[3]分析了2011年美國外科統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，在術(shù)前未作任何血液管理的情況下，9362例接受初次單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有22.2%接受異體輸血；13622例接受初次單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有18.3%接受異體輸血。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理非常重要，臨床醫(yī)生更應(yīng)該引起重視，及時(shí)恰當(dāng)?shù)难汗芾碇委煷胧┛娠@著減少患者的住院時(shí)間，康復(fù)時(shí)間，降低感染發(fā)生的概率及死亡率[5]。現(xiàn)對(duì)骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理方式進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前血液管理

術(shù)前血液管理的主要目的是提高患者的血紅蛋白水平，能夠使患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后大量紅細(xì)胞丟失的情況下，減少術(shù)后貧血癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，此外還有益于術(shù)后紅細(xì)胞的生成。術(shù)前血液管理有術(shù)前自體血儲(chǔ)備(PABD)、使用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素(EPO)的使用。

1.1 PABD PABD一般是用于行擇期手術(shù)的患者，是在術(shù)前3～4周采集患者自身一定量(一般在1～2 U)的全血細(xì)胞，然后低溫保存用于圍手術(shù)期臨床需要。采集自身血的同時(shí)機(jī)體會(huì)加強(qiáng)代償造血功能以達(dá)到擴(kuò)容的目的。自體血的儲(chǔ)備主要是減少及避免輸入異體血和減少輸入異體血帶來的免疫反應(yīng)和傳染疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[6]。盡管術(shù)前自體血儲(chǔ)備被擇期手術(shù)廣泛接受，但是臨床上仍然有很多爭議的問題，如自體血回輸?shù)氖褂寐?、圍手術(shù)期貧血、細(xì)菌污染、經(jīng)濟(jì)效果等[7，8]。雖然已經(jīng)證明PABD能夠有效減少異體輸血，但是各種研究已證明在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中PABD是不必要的[9，10]。此外，有研究表明，PABD的目的是為了減少對(duì)異體輸血的需求，但實(shí)則是增加自體和異體輸血量[11]。Etchason等研究認(rèn)為，自體血液替代異體血，造成最小的預(yù)期健康效益和更高的每單位血的成本[12]。所以目前臨床上對(duì)PBAD的應(yīng)用仍存在很大爭議。

1.2 補(bǔ)充鐵劑 缺鐵是貧血最常見的原因。術(shù)前血紅蛋白較低是關(guān)節(jié)置換患者遇到的問題，也是術(shù)后輸血需求的主要危險(xiǎn)因素[13]。適當(dāng)提高術(shù)前血紅蛋白水平是預(yù)防術(shù)后輸血需求最有效的方法。Muoz等[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予21例關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前4周靜脈鐵劑治療能夠增加血紅蛋白水平，并且術(shù)后血紅蛋白較未給予鐵劑治療患者升高1.6 g/L。但Lachance等[15]的前瞻性研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前常規(guī)口服鐵劑不僅不能提高術(shù)前血紅蛋白水平，反而會(huì)導(dǎo)致便秘(33.3%)、燒心(13.8%)及腹痛(12.6%)等并發(fā)癥。雖然術(shù)前補(bǔ)充鐵劑可能有助于改善貧血，但并不是減少圍手術(shù)期輸血和臨床上血液管理的最好方法。

1.3 EPO EPO是由腎臟分泌的一種調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的糖蛋白激素。EPO最初被成功用于治療貧血及腫瘤疾病伴發(fā)的貧血。隨著對(duì)其生理作用的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)EPO對(duì)外科圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員有一定療效。Deutsch等[16，17]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于初次人工關(guān)節(jié)置換患者，在術(shù)前21、14、7天給予EPO 4000 U后，手術(shù)日患者紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞較接受PBAD的患者高，并且輸血率也降低。另一項(xiàng)前瞻性研究也表明EPO對(duì)初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期貧血療效顯著，EPO能提高患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平及降低輸血率[17]。EPO的主要問題是費(fèi)用較高和所擔(dān)心的副作用是使用EPO后血液高凝導(dǎo)致血栓形成，但是已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其安全性較好[18]。盡管EPO的安全性和有效性很好，但是它需要在術(shù)前21、14、7天給予靜脈注射，這給患者帶來了不便。然而，Tomeczkowski等[19]研究發(fā)現(xiàn)，EPO能夠降低異體輸血和住院時(shí)間，對(duì)貧血患者有節(jié)約成本潛力，提示EPO有望成為一項(xiàng)有效的關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理措施。

2 術(shù)中血液管理

術(shù)中血液管理主要目的是減少術(shù)中和術(shù)后出血量，主要的方法有抗纖溶治療和使用止血帶。

2.1 抗纖溶治療 抗纖溶藥物是通過減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩(wěn)定纖維血栓，減少出血?？估w溶藥物主要有氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸。在抗纖溶藥物中，氨甲環(huán)酸是抗纖溶作用最大而副作用最小的藥物，因此它也是目前被臨床應(yīng)用最廣泛個(gè)的抗纖溶藥物。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，它能夠合成賴氨酸的衍生物并且競爭性抑制賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻斷纖溶酶降解來達(dá)到止血的目的[20]。研究發(fā)現(xiàn)近年來氨甲環(huán)酸應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠顯著降低患者術(shù)后輸血量及輸血率，但并未增加術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率[21]。Huang等[22]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸在圍手術(shù)期的應(yīng)用可顯著減少術(shù)中出血及隱性失血量，從而減少輸血要求。但是使用氨甲環(huán)酸后有增加術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸價(jià)格較低，并且作用明顯，已廣泛被臨床醫(yī)生所用，是一種安全、有效的圍手術(shù)期止血藥物。

2.2 使用止血帶 止血帶目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中被廣泛運(yùn)用。它的優(yōu)點(diǎn)在于能夠使手術(shù)視野清晰，減少創(chuàng)面滲血，有利于術(shù)者操作，減少手術(shù)時(shí)間。已有研究發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶能夠減少圍手術(shù)期出血量[23，24]。Alcelik等[24]的薈萃分析可知使用止血帶可減少術(shù)中出血，但不會(huì)增加術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率。但是目前對(duì)止血帶的安全仍然有很大爭議，有研究發(fā)現(xiàn)使用止血帶會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、血管損傷和肌肉損傷[25]。還有些報(bào)告認(rèn)為使用止血帶能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致深靜脈血栓形成。盡管止血帶在使用時(shí)間、效果和術(shù)后安全方面仍然存在爭議，但是臨床研究更傾向于其在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效性。

3 術(shù)后血液管理

3.1 自體血回輸系統(tǒng) 自體血回輸系統(tǒng)是指利用血液回收裝置，對(duì)術(shù)中出血或術(shù)后引流管中引流的血進(jìn)行回收、抗凝、過濾、洗滌、濃縮等處理，在術(shù)后6 h內(nèi)再將其回輸給患者本人的一種輸血方法。它不僅可以減少手術(shù)患者的異體輸血，還可以減少術(shù)后血腫的形成。研究發(fā)現(xiàn)給予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自體血回輸能夠降低患者術(shù)后輸血率[26]。盡管自體血回輸系統(tǒng)能夠降低輸血率，但是也存在其弊端，如機(jī)體更易發(fā)生炎性反應(yīng)，肝、腎功能不全和費(fèi)用昂貴以及發(fā)現(xiàn)輸入未洗滌的自體血后有可能導(dǎo)致機(jī)體凝血功能和纖溶異常，導(dǎo)致術(shù)后引流量增加[27]。因此，自體血回輸系統(tǒng)的有效性和安全性仍然存在很大爭議，臨床上并未常規(guī)使用。

3.2 術(shù)后血漿引流 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予安置血漿引流管的目的是降低術(shù)后切口發(fā)生感染的概率和減少血腫形成。近年來越來越多的臨床研究證實(shí)安置血漿引流管不僅不能降低術(shù)后發(fā)生感染的概率，反而還提供了感染的通道增加感染的機(jī)會(huì)[28，29]。因此，術(shù)后血漿引流臨床上也存在很大爭議，尚未達(dá)到統(tǒng)一的結(jié)果，還需進(jìn)一步臨床研究。

3.3 輸血指征 嚴(yán)格地執(zhí)行輸血指征不僅能夠降低異體輸血率和隨之帶來的輸血并發(fā)癥，還能夠降低死亡率和減少住院天數(shù)及費(fèi)用[30]。國內(nèi)外主要的輸血指征：血紅蛋白小于7 g給予輸血，血紅蛋白在7～10 g的患者是否輸血取決于患者的臨床癥狀，血紅蛋白大于10 g不給予紅細(xì)胞。因此，我們臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格地掌握輸血指征。

4 總結(jié)及展望

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理不僅對(duì)手術(shù)的成敗起關(guān)鍵作用，而且還對(duì)患者術(shù)后康復(fù)起著決定性的作用。但是對(duì)單獨(dú)應(yīng)用其中一項(xiàng)血液管理措施存在很大爭議，綜合應(yīng)用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血液管理措施才是控制圍手術(shù)期異體輸血及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的最有效方法?；颊咝g(shù)前血紅蛋白的增加不僅能減少異體輸血，還能減少住院時(shí)間，EPO對(duì)紅細(xì)胞動(dòng)員有顯著療效，不僅提高患者術(shù)前血紅蛋白水平，還能降低圍手術(shù)期異體輸血。它的安全性和有效性較PABD高，對(duì)貧血患者應(yīng)該術(shù)前使用EPO，可以減少輸血率；術(shù)中靜脈注射氨甲環(huán)酸和使用止血帶來減少術(shù)中出血，嚴(yán)格掌握輸血指征減少不必要的輸血。隨著我國髖膝關(guān)節(jié)置換的系列專家共識(shí)推出，圍手術(shù)期血液管理將更加規(guī)范有效。我們期待能減少患者圍手術(shù)期輸血率，使患者能夠健康快速康復(fù)。

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Research progress of blood management in perioperative period of artificial joint replacement

FENG Yu，F(xiàn)ENG Jun-wei

R687.4

B

1672-6170(2017)02-0106-03

2016-09-23；

2016-10-24)