動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚的最佳靶控輸注半數(shù)有效量探討

李 佳，歐 珊(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚的最佳靶控輸注半數(shù)有效量探討

李 佳，歐 珊
(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

目的 觀察動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚最佳靶控輸注(TCI)半數(shù)有效劑量。方法 選取接受介入下栓塞治療的動(dòng)脈瘤患者25例，丙泊酚的初始靶控濃度為3.0 μg/ml，采用改良序貫法調(diào)節(jié)，術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。分別記錄入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄麻醉維持階段BIS穩(wěn)定時(shí)丙泊酚TCI速度、術(shù)中追加順式阿曲庫(kù)銨的例數(shù)、血管活性藥物使用情況、停藥后拔除喉罩時(shí)間及可以進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估的時(shí)間。結(jié)果 25例患者均成功完成了手術(shù)，術(shù)中沒有體動(dòng)，根據(jù)生命體征及BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚TCI半數(shù)有效劑量為2.1 μg/ml，在該劑量下患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。結(jié)論 喉罩全身麻醉下動(dòng)脈瘤介入治療中麻醉維持時(shí)丙泊酚TCI半數(shù)有效劑量為2.1 μg/ml。

喉罩；全身麻醉；動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；丙泊酚；半數(shù)有效量

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占多數(shù)，大部分發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。隨著微創(chuàng)介入治療的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)(即將電解可脫卸彈簧圈經(jīng)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管送入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)引起瘤體栓塞來(lái)達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的)成為簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確而且療效顯著的方法，是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種重要方法。介入下動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)一般采用全身麻醉、靜吸復(fù)合及全憑靜脈均可。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)室外的介入導(dǎo)管室廢氣處理系統(tǒng)不完善等原因，我院采用喉罩下全憑靜脈麻醉，血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，且因?yàn)檩^少使用肌松劑，術(shù)后返回病房安全性高。本研究旨在探討喉罩全身麻醉下動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)中丙泊酚的最佳靶控輸注(target controlled infusion，TCl)維持劑量。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年3月在全麻下實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者25例患者，男14例，女11例，年齡30～50歲，體重(52.6±9.3) kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中合并高血壓病史7例，合并ST-T改變、T波改變等心電圖異常4例。發(fā)病就診時(shí)間0～3天，病變均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(術(shù)前均由腦血管造影確診)，排除昏迷患者[格拉斯哥昏迷評(píng)分法(glasgow coma scale,GCS)≤8分為昏迷]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)，進(jìn)入介入導(dǎo)管室后，監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，靜脈按1∶1輸注林格氏液和琥珀酰明膠(長(zhǎng)源雪安)。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚采用TCI模式由1.0 μg/ml開始逐漸增至3.0 μg/ml進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插入雙腔喉罩后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，吸入空氧混合氣體，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼末二氧化碳30～35 mmHg。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，BIS維持在45～55[1]，丙泊酚TCI初始濃度為3.0 μg/ml，根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度，相鄰濃度比為1∶1.1，若BIS<45，則下一例患者靶濃度為2.73 μg/ml，若BIS>55，則下一例患者靶濃度為3.3 μg/ml，以此類推。術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。若術(shù)中患者發(fā)生體動(dòng)根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨。

采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳及BIS等，維持循環(huán)穩(wěn)定。低血壓定義為MAP< 65 mmHg或與麻醉前基礎(chǔ)值比較MAP下降>30%，并持續(xù)1 min以上，給予多巴胺1～3 mg。心動(dòng)過緩定義為：HR<45次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。為預(yù)防腦血管痙攣，靜脈輸注尼莫地平0.5～4 μg/(kg·min)，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度。如果血壓升高>基礎(chǔ)值20%，給予烏拉地爾10 mg靜脈滴注，如果血壓升高的同時(shí)伴HR>110次/分，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的MBP和HR，記錄麻醉維持階段BIS穩(wěn)定5分鐘以上時(shí)丙泊酚TCI速度、術(shù)中追加順式阿曲庫(kù)銨的例數(shù)、血管活性藥物使用情況；觀察停藥后拔除喉罩時(shí)間及可以進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，升降序貫法所得數(shù)據(jù)采用Probit法計(jì)算丙泊酚Ce50及其95%可信區(qū)間，血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況 所有病例全身麻醉效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間(3.01±0.87)h，術(shù)中MAP 55～98 mmHg，HR 54～76次/分。術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，無(wú)術(shù)中因體動(dòng)追加肌松藥者，停藥后(5.53±1.46)分鐘可以拔除喉罩，停藥后(8.94±2.07)分鐘患者完全清醒，可以配合外科醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的神經(jīng)功能判斷。

2.2 丙泊酚Ce50及其95%CI 計(jì)算得出動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中患者使用喉罩全身麻醉維持期間，丙泊酚靶控輸注的EC50為2.1 μg/ml，95%可信區(qū)間為1.86～2.25 μg/ml，見圖1。

圖1 序貫法測(cè)定丙泊酚TCI半數(shù)有效量

2.3 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變及術(shù)中情況 麻醉維持階段患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)MAP和HR值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)

3 討論

動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)要求患者無(wú)體動(dòng)，呼吸幅度不影響手術(shù)操作，所以目前基本采用全身麻醉且控制呼吸。栓塞過程中，避免動(dòng)脈瘤跨壁壓增高是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂最重要的方法，所以力求術(shù)中及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[2]。喉罩因?yàn)閷?duì)聲門刺激小，簡(jiǎn)單易學(xué)被廣泛用于動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中[3]，為避免喉罩在控制呼吸中導(dǎo)致患者胃脹，我院采用雙腔喉罩。有研究顯示，氣管插管時(shí)丙泊酚的半數(shù)有效濃度EC50為4～6 μg/ml，而置入喉罩時(shí)丙泊酚EC50為(2.43±0.03) μg/ml，95%可信區(qū)間為2.05～2.89 μg/ml[4]，使用喉罩麻醉誘導(dǎo)及維持過程丙泊酚用藥量明顯減少，麻醉復(fù)蘇時(shí)間明顯加快，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。有實(shí)驗(yàn)得出，全憑靜脈麻醉用于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)在術(shù)后拔管躁動(dòng)等方面優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉，且可減少介入導(dǎo)管室的麻醉廢氣污染[5]。將喉罩與全憑靜脈麻醉相結(jié)合成為我院動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的首選。

動(dòng)脈瘤患者因?yàn)榇蠖嘁驗(yàn)橹刖W(wǎng)膜出血病導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹而就醫(yī)，發(fā)病后一部分患者會(huì)因腦心綜合征發(fā)生心電圖異常，一部分患者會(huì)有血壓升高、體溫升高，且該類手術(shù)要求術(shù)后盡量早期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，以便了解動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的效果，基于這些特點(diǎn)，動(dòng)脈瘤需要做介入治療的患者是否適應(yīng)于普遍推薦的丙泊酚TCI劑量是我們這次研究的初衷。

序貫法可簡(jiǎn)便地測(cè)定藥物EC50值，可節(jié)約病例數(shù)并獲得準(zhǔn)確度較高的數(shù)據(jù)[6]。序貫法適用于起效較快的實(shí)驗(yàn)[7]，本研究顯示，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中丙泊酚EC50為2.1 μg/ml，95%可信區(qū)間為1.86～2.25 μg/ml，低于一般手術(shù)推薦的成人麻醉維持劑量3.5～4.5 μg/ml[8]。在該劑量下，麻醉維持階段患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，MAP和HR的變化較小，BIS45～55，術(shù)畢均能在短期內(nèi)配合外科醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的神經(jīng)功能評(píng)估，術(shù)后回訪無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生。通過圍術(shù)期血管活性藥物使用觀察，我們發(fā)現(xiàn)此類患者多巴胺使用比例較高，25例患者共有9人次使用(36%)，這可能與患者術(shù)前禁食禁飲，同時(shí)加上為了腦保護(hù)使用甘露醇造成患者體內(nèi)血容量相對(duì)不足有關(guān)；25例患者共有1人次使用阿托品(4%)，2人次使用烏拉地爾(8%)，數(shù)量都不多。

個(gè)體化麻醉是我們一直追求的目標(biāo)，動(dòng)脈瘤介入手術(shù)有其自身的特點(diǎn)，本研究為廣大麻醉醫(yī)生提供一個(gè)參考，此類手術(shù)若在喉罩下全憑靜脈麻醉，維持階段丙泊酚EC50為2.1 μg/ml。

[1] Ronald DM.Miller’s anesthesia，39[M].7thed.Beijing，Peking University Medical Press，2011.

[2] Hunt-Smith J，Donaghy A，Leslie K，et al.Safety and efficacy or target controlled infusion(Diprifusor) vs manually controlled infusion of propofol for anesthesia[J].Anaesth Intensive Care，1999，27(8)：260-264.

[3] 廖志品，勒敏，田玉科.喉罩在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(24)：2760-2761.

[4] 金文香，莊越，黃煥森.喉罩通氣與氣管插管在神經(jīng)外科介入栓塞術(shù)麻醉中的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(12)：1889-1891.

[5] 羅宇，王琳，林學(xué)正.全憑靜脈麻醉中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤微創(chuàng)栓塞術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(1)：112-113.

[6] 林海霞，羅南富，劉進(jìn)，等.乳化異氟醚灌胃對(duì)大鼠的鎮(zhèn)靜催眠作用與安全性[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，41(5)：862-864.

[7] 莫利群，曹露，吳剛明，等.靶控輸注瑞芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)有效血漿靶控濃度的研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(1)：74-76.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)全憑靜脈麻醉專家共識(shí)工作小組..全憑靜脈麻醉專家共識(shí)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36(6)：641-649.

R614.2

A

1672-6170(2017)02-0062-03

2016-09-11；

2017-01-06)