經(jīng)頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的臨床研究

張麗萍

(湖北省武漢市中心醫(yī)院 血液透析室, 湖北 武漢, 430014)

經(jīng)頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的臨床研究

張麗萍

(湖北省武漢市中心醫(yī)院 血液透析室, 湖北 武漢, 430014)

血液透析; 原位導(dǎo)絲法置換; 中心靜脈長(zhǎng)期置管; 頸內(nèi)靜脈

對(duì)維持性血液透析患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其首選的生命通道[1], 但由于目前社會(huì)人口老年化以及糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病率的增加，導(dǎo)致患者血管條件日趨下降，加上慢性腎衰竭本身就屬于消耗性疾病，對(duì)血管內(nèi)瘺的建立以及后期保養(yǎng)增加了一定的難度[2]。帶滌綸氈袖套的中心靜脈長(zhǎng)期置管是近年來臨床開始使用的半永久性血管通路[3], 其使用時(shí)間可達(dá)數(shù)年，但也會(huì)受到某些因素的影響導(dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙，其中血栓栓塞以及感染嚴(yán)重影響導(dǎo)管的使用壽命[4], 臨床對(duì)出現(xiàn)功能障礙的導(dǎo)管的處理方法主要包括：改變透析方式，如腹膜透析; 換位重新置入新導(dǎo)管; 原位換置導(dǎo)管[5]。本文對(duì)本院32例中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙的維持性血液透析患者采用頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內(nèi)科2012年3月—2014年3月收治的頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙需更換導(dǎo)管的32例維持性血液透析患者作為觀察組，其中男19例，女13例; 年齡47～79歲，平均年齡(62.71±10.92)歲; 腎衰竭原發(fā)病：糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎5例; 導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙原因：導(dǎo)管破損或滑移6例，血栓栓塞14例，發(fā)生感染9例，其他3例。選取同期首次行頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的32例血液透析患者作為對(duì)照組，其中男22例，女10例; 年齡51～80歲，平均年齡(61.44±11.31)歲; 腎衰竭原發(fā)?。禾悄虿∧I病11例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎2例。2組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法換置中心靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管，患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾, 1%利多卡因進(jìn)行局部皮膚麻醉，待麻醉起效后，在原導(dǎo)管一側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨三角區(qū)做一小切口，分離皮下組織，使原導(dǎo)管充分暴露。將引導(dǎo)絲插入原導(dǎo)管腔，進(jìn)入上腔靜脈，拔出原導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管皮下隧道進(jìn)行修復(fù)，擴(kuò)張皮下隧道，將新導(dǎo)管沿引導(dǎo)絲置入頸內(nèi)靜脈，拔出引導(dǎo)絲，將10 mL 0.9%氯化鈉空針經(jīng)新導(dǎo)管抽吸回血后脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管抽吸通暢，使用1萬U/mL的尿激酶對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行正壓封管，縫合切口，妥善固定導(dǎo)管，床旁X線確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈右心房。對(duì)照組在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的泵控血流量、置管成功率、出血量、感染率，記錄2組患者3、6、12、24個(gè)月導(dǎo)管的開存期率，即導(dǎo)管置入到出現(xiàn)并發(fā)癥并采取干預(yù)措施期間的開通率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者置管相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組置管后血流量(312.46±40.33) mL/min, 32例患者中僅2例未置管成功，置管成功率為93.75%。置管期間, 5例患者出血量超過0.5 mL, 占比15.63%。置管后, 2例患者出現(xiàn)置管區(qū)域紅腫發(fā)熱, 1例出現(xiàn)導(dǎo)管隧道感染，感染率為9.38%。對(duì)照組置管后血流量(264.17±31.62) mL/min, 32例患者中8例未置管成功，置管成功率為75.00%。置管期間, 12例患者出血量超過0.5 mL, 占比37.50%, 置管后, 2例患者出現(xiàn)置管區(qū)域紅腫發(fā)熱, 3例出現(xiàn)導(dǎo)管隧道感染, 4例出現(xiàn)導(dǎo)管出口相關(guān)感染, 1例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38 ℃, 其感染率為31.25%。觀察組泵控血流量、置管成功率、出血量及感染率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者置管相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者導(dǎo)管開存期率比較

2組患者置管后3個(gè)月導(dǎo)管的開存率均為100%, 術(shù)后6、12、24個(gè)月導(dǎo)管開存期率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者導(dǎo)管開存期率比較[n(%)]

3 討 論

血液透析是腎功能衰竭患者賴以生存的治療方法之一，隨著腎衰竭發(fā)病率的上升，以及現(xiàn)代血液凈化技術(shù)的不斷提高，采用血液透析維持生命的患者越來越多[6]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析的最佳路徑，但目前臨床上由于糖尿病、高血壓、高齡、肥胖等因素，導(dǎo)致患者無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在這種情況下，長(zhǎng)期中心靜脈置管血液通路成為維持性血液透析患者的重要選擇[7], 對(duì)于內(nèi)瘺反復(fù)狹窄、栓塞，多次手術(shù)均失敗，心功能不全以及患有惡性腫瘤等消耗性疾病的患者，臨床醫(yī)生多選擇為患者進(jìn)行中心靜脈長(zhǎng)期置管來進(jìn)行血液透析治療[8]。但隨著透析次數(shù)的增多以及透析生存期的延長(zhǎng)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率也增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙，導(dǎo)致無法進(jìn)行正常透析[9]。臨床上出現(xiàn)此類情況經(jīng)處理后，仍不能達(dá)到透析充足血流量時(shí)，則需要換位重新置管或者原位換管。文獻(xiàn)[10]表明，因血栓或血管近心端狹窄，換位置管仍存在導(dǎo)絲無法植入，患者因多次多部位置管導(dǎo)致中心靜脈出現(xiàn)狹窄，最終會(huì)因?yàn)闊o血管選擇無法進(jìn)行中心靜脈置管而迫使患者放棄血液透析。但是，目前國內(nèi)已有從頸內(nèi)靜脈原位換置長(zhǎng)期導(dǎo)管成功的研究[11]報(bào)道。

本研究中，觀察組泵控血流量、置管成功率、出血量及感染率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 而2組患者置管后3、6、12以及24個(gè)月導(dǎo)管開存期率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 表明在原置管處感染得到控制且排除上腔靜脈血栓或狹窄，對(duì)于頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管導(dǎo)管出現(xiàn)功能障礙時(shí)，在B超引導(dǎo)以及床旁X線定位下，經(jīng)原位導(dǎo)絲法換置長(zhǎng)期導(dǎo)管是安全可行的。置管過程中應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，置管成功后應(yīng)早期控制感染，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理，采用尿激酶封管，避免感染以及血栓形成。

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2016-11-24

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-185-02

10.7619/jcmp.201704058