機械通氣患者不同呼氣末正壓及體位對中心靜脈壓的影響

張 晶, 柳 瑩, 劉莉莉, 張 蒙

(江蘇省人民醫(yī)院城北分院 ICU, 江蘇 南京, 210029)

機械通氣患者不同呼氣末正壓及體位對中心靜脈壓的影響

張 晶, 柳 瑩, 劉莉莉, 張 蒙

(江蘇省人民醫(yī)院城北分院 ICU, 江蘇 南京, 210029)

目的 探討機械通氣患者不同呼氣末正壓(PEEP)及體位對中心靜脈壓(CVP)的影響。方法 選取因呼吸衰竭行機械通氣患者48例，檢測PEEP為0、3、6、9、12、15及18 cmH2O時的CVP值以及患者取平臥位、平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°臥位時的CVP值。結(jié)果 CVP值隨PEEP水平的升高而升高，且PEEP≥15 cmH2O時的水平明顯高于在0～12 cmH2O時的測量值(P<0.05或P<0.01); 不同PEEP對心率(HR)和平均動脈壓(MAP)的影響不明顯(P>0.05), 血氧飽和度(SpO2)隨著PEEP升高而升高，當PEEP≥12 cmH2O時, SpO2升高更明顯, 與PEEP≤6 cmH2O時比較差異顯著(P<0.01)。平臥位時CVP值高于平臥位下床頭抬高15°、30°、45°、60°臥位的CVP值(P<0.05或<0.01), 且臥位角度越大, CVP值越小; 不同體位對HR、MAP及SpO2水平幾乎無影響(P>0.05)。結(jié)論 不同PEEP和體位均影響CVP值，危重患者測量CVP時盡量保持原體位。

機械通氣; 呼氣末正壓; 體位; 中心靜脈壓

中心靜脈壓(CVP)是指血液流經(jīng)右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力，危急重癥患者的治療中通常會監(jiān)測CVP判斷病情并指導(dǎo)臨床進行液體復(fù)蘇[1]。機械通氣過程中不同的呼氣末正壓(PEEP)可通過改變胸腔內(nèi)壓力進而影響CVP測量值[2]。另外，監(jiān)測CVP時多采取平臥位，但心功能不全患者由于疾病原因常處于半臥位或坐位，也會影響CVP測量值[3-4]。本研究探討不同PEEP水平及體位對CVP的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年1月收治的48例合并呼吸衰竭的機械通氣患者為研究對象，其中男22例、女26例，年齡21～72歲，平均(45.13±10.28)歲，腦出血25例、重度顱腦損傷9例、腦梗死6例、心肺復(fù)蘇術(shù)后4例、腎衰竭4例。入組患者均符合呼吸衰竭診斷標準[5], 且經(jīng)右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。排除標準: ① 心臟流入或流出道梗阻患者; ② 急性肺損傷患者; ③ 慢性阻塞性肺氣腫患者; ④ 張力性氣胸、胸腔積液、心包疾患、嚴重心房顫動、哮喘發(fā)作、人機對抗、心功能不全、肺梗死，因疾病無法保持30°、45°和60°體位的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且研究對象對進行多體位的CVP測量表示知情同意。

1.2 方法

1.2.1 不同PEEP對CVP的影響: 患者取仰臥位經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機械通氣，通氣時予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜RASS評分-2～0分，連接德國西門子MAQUET呼吸機，采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，潮氣量為6～10 mL/kg, 壓力支持水平根據(jù)呼出的潮氣量調(diào)整，呼吸頻率12～20次/min, 吸氣與呼氣比設(shè)為1: 1.5～1: 2.5, PEEP設(shè)為0、3、6、9、12、15及18 cmH2O共7個水平，每個水平調(diào)節(jié)后穩(wěn)定10 min進行測定。測量時，雅培壓力傳感器的一端與患者中心靜脈導(dǎo)管主支相連，另一端與飛利浦監(jiān)護儀MP60相連，先矯正零點，再將雅培壓力傳感器零點位于患者右側(cè)腋中線第四肋間水平所測值即為CVP值。

1.2.2 不同體位對CVP的影響: 患者取平臥位、平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°臥位，按方法測量CVP值，每個角度臥位保持20～25 min后讀取測量值。

1.3 觀察指標

采用心電監(jiān)護儀測量不同PEEP水平及不同體位下患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)水平。

2 結(jié) 果

2.1 不同PEEP對CVP的影響

患者CVP值隨著PEEP水平的升高而升高, PEEP≥15 cmH2O時CVP數(shù)值明顯高于PEEP 0～12 cmH2O時的測量值(P<0.05或P<0.01); SpO2隨著PEEP的升高而升高，當PEEP≥12 cmH2O時, SpO2升高更明顯，與 PEEP≤6 cmH2O時比較差異明顯(P<0.01); PEEP值對HR和MAP影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同PEEP水平的CVP、HR、MAP及SpO2變化比較

2.2 不同體位對CVP的影響

平臥位時CVP數(shù)值明顯高于平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°臥位時的CVP值(P<0.05或<0.01), 隨著床頭抬高角度的增加，患者的CVP值減小。不同體位對患者HR、MAP及SpO2水平無影響(P>0.05)。見表2。

3 討 論

機械通氣的主要功能為輔助通氣，改善氧合狀況，是搶救危重癥患者的重要手段之一。危重癥患者具有意識及神志障礙、反應(yīng)差及咳嗽反射減弱的特點，無需被動等到呼吸衰竭時再行機械通氣[6-8]。機械通氣建立后，患者氣道內(nèi)異物被及時清除，可很快改善通氣[9]。PEEP能有效改善患者的換氣功能，增加功能殘氣量，提高動脈氧分壓，增加血氧含量。CVP反映了心臟右室舒張末容積和右心室前負荷，行機械通氣時，CVP隨心臟泵血能力的下降及靜脈回心血量的上升而上升[10-11]。機體的循環(huán)血流動力會因機械通氣受到抑制，PEEP可使得患者心臟右室舒張末容積和右心室前負荷發(fā)生改變，從而影響CVP值[12]。目前，抬高床頭30～45°是臨床上行機械通氣的常規(guī)體位，而平臥位是測量機械通氣患者CVP的常規(guī)體位，因為不同體位會影響中心靜脈導(dǎo)管長度，進而影響CVP測量的準確性。

表2 不同體位對CVP、HR、MAP及SpO2的影響

本研究顯示, CVP隨著PEEP水平的升高而增加，當PEEP≥15 cmH2O時, CVP增加更明顯，與既往研究[13]結(jié)果相符合。因此，在臨床中，當患者血容量不足或心功能不全時，不應(yīng)靠增加PEEP改善氧合和通氣。不同水平PEEP對HR和MAP的影響無明顯差異，而SpO2隨著PEEP值的增加逐漸上升，當PEEP≥12 cmH2O時, SpO2明顯升高，與PEEP≤6 cmH2O時差異明顯。由此可見，行機械通氣時適當增加PEEP能使平均氣道壓上升，令塌陷的肺泡重新開放，肺表面活動性物質(zhì)釋放增加，氣體在各肺葉間的分布一致，分流減少，彌散增加，從而改善氧合。合適的PEEP還能對通氣引起的肺損傷起保護作用，本研究顯示，平臥位的CVP值高于平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°臥位時的CVP值，且CVP值隨著床頭抬高角度的增加而降低，與俞海萍等[14]研究結(jié)果一致。這是因為平臥位時心功能處于低水平，心臟泵血能力相對較弱，且右心房回心血相對增多，進而胸腔內(nèi)壓力增高; 隨著床頭抬高角度增加，受重力使得回心血流量減少，同時為了滿足機體上半身血供，心功能反射性增加，導(dǎo)致心臟射血量增加，此外膈肌下降也會降低胸腔內(nèi)壓力，上述多因素均能導(dǎo)致CVP下降。體位的改變對HR、MAP及SpO2水平無明顯影響(P>0.05)。

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Influence of different positive end-expiratory pressure and postures on central venous pressure of patients with mechanical ventilation

ZHANG Jing, LIU Ying, LIU Lili, ZHANG Meng

(ICU,NorthBranchHospitalofJiangsuPeople′sHospital,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To explore the influence of different positive end-expiratory pressure (PEEP) and postures on central venous pressure (CVP) of patients with mechanical ventilation. Methods A total of 48 patients with mechanical ventilation due to respiratory failure were selected. CVP values when PEEP was at 0, 3, 6, 9, 12, 15 and 18 cm H2O and the values when patients were placed in supine position or when bedside was lifted by 15°, 30°, 45°and 60°in supine position were detected. Results CVP value increased with the increase of PEEP level, and it was markedly higher when PEEP≥15 cmH2O than that when PEEP was 0～12 cmH2O (P<0.05 orP<0.01). Different PEEP had insignificant influence on heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) (P>0.05). However, saturation of blood oxygen (SpO2) increased with the increase of PEEP level, which increased more significantly when PEEP≥12 cmH2O than that when PEEP≤6 cmH2O (P<0.01). CVP value was markedly higher in supine position than that when bedside was lifted by 15°, 30°, 45°and 60°(P<0.05 orP<0.01). The larger the angle of supine position was, and lower the CVP value became. And different postures had no influence on levels of HR, MAP and SpO2(P>0.05). Conclusion Different PEEP and postures have great influence on CVP values, and severe patients should be placed in original position when detecting CVP.

mechanical ventilation; positive end-expiratory pressure; posture; central venous pressure

2016-11-07

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-047-03

10.7619/jcmp.201704015