急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血危險評估和臨床分級護理干預(yù)效果

袁 芳, 拾以春

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 消化一科, 江蘇 徐州, 221009)

急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血危險評估和臨床分級護理干預(yù)效果

袁 芳, 拾以春

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 消化一科, 江蘇 徐州, 221009)

目的 運用Rockall危險性積分評估急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)患者再出血危險程度，并評估臨床分級護理干預(yù)效果。方法 將2014年1—12月入院的56例患者設(shè)為對照組，將2015年1—12月入院的51例患者設(shè)為實驗組。在消化道出血治療基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)護理，實驗組實施基于Rockall危險性積分的臨床分級護理干預(yù)。觀察2組住院期間再出血發(fā)生情況，對比2組焦慮、抑郁情緒改善情況，以及患者疾病認知和遵醫(yī)囑行為。結(jié)果 實驗組再出血總發(fā)生率7.8%, 顯著低于對照組的 25.0%(P<0.05); 干預(yù)后，2組SDS和SAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01), 且實驗組顯著低于對照組(P<0.01); 實驗組疾病知識和認知行為掌握人數(shù)比例顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01), 遵醫(yī)囑行為依從率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 基于Rockall危險性評分的臨床分級護理干預(yù)能有效降低ANVUGIB患者再出血風(fēng)險，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者疾病認知和遵醫(yī)囑行為。

非靜脈曲張性上消化道出血; 再出血; Rockall危險性積分; 分級護理

急性上消化道出血(AUGIB)根據(jù)出血病因可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，其中以非靜脈曲張性(ANVUGIB)出血常見。AUGIB起病急驟，相比于成年患者，老年患者預(yù)后更差，若不及時救治，可導(dǎo)致休克甚至患者死亡[1-2]。相關(guān)研究[3]也報道，內(nèi)鏡治療后患者再出血的概率仍然高達10%～30%, 因此及時、準確的評估和早期個體化干預(yù)對改善預(yù)后意義重大?！都毙苑庆o脈曲張上消化道出血診治指南》[4]也指出，針對ANVUGIB患者應(yīng)用預(yù)后量表進行預(yù)后評分，有助于對疾病進展和預(yù)后作出準確地判斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。目前，常用的積分分級系統(tǒng)包括Blatchford入院危險性積分和Rockall再出血危險積分[5], 本研究在Rockall危險性積分的基礎(chǔ)上，針對ANVUGIB患者實施預(yù)見性分級護理干預(yù)，探討Rockall危險性積分對ANVUGIB患者護理的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫(yī)院消化一科2014年1月—2015年12月入院的ANVUGIB患者107例為研究對象，患者均于入院12～48 h經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。排除合并意識障礙、無法正常交流; 血液病、彌散性血管內(nèi)凝血等導(dǎo)致的AUGIB; 臨床資料不全或中途退出試驗者。根據(jù)患者入院前后順序，將2014年1—12月入院的56例患者設(shè)為對照組，將2015年1—12月入院的51例患者設(shè)為實驗組。對照組男37例，女19例; 年齡28～74歲，平均(39.2±7.6)歲; 消化性潰瘍37例，急性胃黏膜炎癥7例，應(yīng)激性潰瘍5例，上消化道腫瘤3例，食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)3例，球部血管畸形1例; 入院時出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象15例。實驗組男33例，女18例; 年齡27～75歲，平均(38.9±8.0)歲; 消化性潰瘍33例，急性胃黏膜炎癥5例，應(yīng)激性潰瘍5例，上消化道腫瘤4例, Mallory-Weiss綜合征和Dieulafoy病變各2例; 入院時出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象11例。2組性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)護理，包括: ① 入院宣教：患者入院后，護理人員協(xié)助患者完成入院相關(guān)檢查，介紹住院制度、病房環(huán)境、基本設(shè)施使用。護理人員加強與患者家屬溝通，告知疾病相關(guān)信息、治療和護理情況、并發(fā)癥的處理等，消除患者及其家屬疑慮，增加對醫(yī)護人員的信任和治療依從性。② 病情監(jiān)測和護理：遵醫(yī)囑給予藥物治療，大量嘔血、便血者建立有效靜脈通路，及時補充有效循環(huán)的血容量，輸血過程中嚴格遵守輸血原則。護理人員熟悉特殊止血藥使用注意事項和不良反應(yīng)，根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。護理人員加強對患者血壓、脈搏等生命體征的觀察，定期檢測紅細胞計數(shù)、血尿素氮、血紅蛋白水平。記錄是否出現(xiàn)疲憊、嗜睡、煩躁不安、意識不清甚至昏迷現(xiàn)象，以及嘔吐物、糞便的性質(zhì)。③ 心理干預(yù)：情緒激動可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮性增高，易誘發(fā)再出血，且患者易表現(xiàn)出精神抑郁、焦慮暴躁的情緒，影響治療依從性。護理人員在耐心宣教的同時，合理運用相關(guān)心理量表評估患者心理狀態(tài)，分析影響因素。鼓勵患者傾訴，給予針對性心理支持，消除患者恐懼、緊張的心理，提高配合度。④ 出院宣教：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，平時保持樂觀、平靜的心態(tài)。教會患者及其家屬識別再出血征象，如出現(xiàn)胃部不適、頭暈、心悸、腸鳴音亢進等，需及時預(yù)防或返院檢查。

1.2.2 實驗組：按照Rockall危險性積分對實驗組患者臨床資料進行評分并分為低危險度組(0～2分), 中位線度(3～5分)和高危險度(≥6分), 針對不同危險度患者實施分級護理干預(yù): ① 低危險度：針對低危險度患者的護理干預(yù)以增強患者疾病認知和舒適度為主要目的?？剖页闪⒃俪鲅A(yù)防護理小組，查閱文獻，收集再出血發(fā)生影響因素和護理措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并制作成相應(yīng)的紙質(zhì)和視頻宣傳資料。患者入院后由專職護士開展宣教，強調(diào)早期出血征象識別和預(yù)防方法，增強患者自護能力。護理人員重視與患者家屬的交流，鼓勵家屬給予患者足夠情感、信息支持。除院內(nèi)健康宣教外，護理人員于患者出院后定期開展電話隨訪, 2次/周，了解患者一般狀況，提供延續(xù)性護理指導(dǎo)。② 中高危險度：中高危險度患者病房安排應(yīng)靠近護士站，并配備內(nèi)鏡治療相關(guān)的急救物品。由高年資護理人員擔(dān)任責(zé)任護士，加強高齡、體質(zhì)虛弱者日常護理。由于ANVUGIB患者門脈流量呈晝夜變化規(guī)律，睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)緊張性較低，門脈血流量和心輸出量增大導(dǎo)致夜間再出血風(fēng)險增加[6-7]?？剖液侠碚{(diào)節(jié)護理人力資源，加強夜間和出血高發(fā)時段(18: 00-24: 00和5: 00-7: 00)的巡視和觀察。高危患者入組病房后建立多孔靜脈通路，遵醫(yī)囑快速足量輸液、輸血，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)血壓回升情況調(diào)整輸液速度，仔細辨別休克和再出血征象，如出現(xiàn)脈壓差降低，血壓下降、無尿等情況應(yīng)報告主治醫(yī)師，給予預(yù)防性治療?；颊叽罅繃I血時，護理人員應(yīng)及時清除鼻腔和口腔積血，保持呼吸道通常，對合并低氧血癥的患者應(yīng)給予吸氧。嚴格無菌操作，積極預(yù)防感染并保證輸液管道通暢，防止意外脫落，意識不清者應(yīng)加強約束。重視心理干預(yù)，對于高?；颊叱鲅陂g，護理人員應(yīng)陪伴并穩(wěn)定患者情緒，針對患者恐懼、絕望、自責(zé)、埋怨等心理給予對應(yīng)心理干預(yù)措施。此外，針對出血量較大的中高?；颊?，應(yīng)積極糾正貧血和低蛋白血癥，適當(dāng)延長禁食時間，疾病穩(wěn)定后飲食應(yīng)以高蛋白、高維生素的食物為主，切記質(zhì)硬、粗糙、易損傷食道和胃黏膜的食物。

1.3 觀察指標

觀察2組住院期間再出血發(fā)生情況; 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SAS)評估患者干預(yù)前后心理狀態(tài)。采用自行設(shè)計量表調(diào)查患者疾病認知和遵醫(yī)囑行為，疾病認知包括疾病知識掌握和認知行為2個方面，分值0～50分, ≥40分為掌握; 遵醫(yī)囑行為包含用藥、飲食、運動等方面，分值0～50分, ≥40分為依從。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者Rockall積分和再出血關(guān)系

對照組患者再出血發(fā)生14例(25.0%), 其中高危險度患者10例中再出血發(fā)生7例(70.0%)。實驗組患者再出血發(fā)生4例(7.8%), 其中高?；颊?例中再出血發(fā)生3例(50.0%), 實驗組再出血總發(fā)生率低于對照組(P<0.05), 但高危患者再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者Rockall積分和再出血關(guān)系

2.2 干預(yù)前后2組心理狀態(tài)比較

對照組52例患者，試驗組49例患者參與心理狀態(tài)評價。干預(yù)前, 2組SDS和SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組SDS和SAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01), 且實驗組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組SDS、SAS評分比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05, **P<0.01;

與對照組比較, ##P<0.01。

2.3 患者疾病認知評價結(jié)果

對照組52例患者，試驗組49例患者參與疾病認知評價。實驗組患者中疾病知識和認知行為掌握人數(shù)比例顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01), 遵醫(yī)囑行為依從率顯著高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組疾病認知和遵醫(yī)囑行為評價結(jié)果[n(%)]

與干預(yù)前比較, *P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

ANVUGIB常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎、賁門黏膜撕裂、上消化道惡性腫瘤等[8-9]。本研究中，107例患者出血病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，?5.4%, 除表現(xiàn)為嘔血和黑便外，26例患者伴有不同程度的周圍循環(huán)衰竭征象，針對此類血容量不足患者，醫(yī)護人員應(yīng)迅速就診患者循環(huán)衰竭，待血壓平穩(wěn)后再行胃鏡檢查。研究[10]提示，通過對ANVUGIB患者進行危險分層，針對高?；颊呒訌娮o理管理，能有效減少再出血率和病死率，同時更合理的分配醫(yī)療資源。Rockall評分項目包括年齡、休克、主要合并疾病、內(nèi)鏡診斷和近期出血征象，其中休克和近期出血征象和再出血發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，當(dāng)Rockall評分≥6分時，患者再出血率和病死率均≥50%[11-12]。本研究中，實驗組再出血總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 但2組中高?；颊?Rockall評分≥6分)的再出血率分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 這可能和高?；颊咚急壤^小有關(guān)。針對高危患者應(yīng)隨時做好搶救準備，建立至少2條靜脈通道，快速輸入紅細胞、膠體補充血容量，積極糾正失血性休克[13]。

ANVUGIB患者因擔(dān)心再次出血，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等不良情緒[14], 盡管內(nèi)鏡治療止血效果明顯，但系統(tǒng)化、針對性的護理干預(yù)對確保治療效果，降低再出血風(fēng)險的作用仍不容忽視。焦慮、抑郁等負性情緒會引起大腦皮層功能失調(diào)，從而導(dǎo)致腎上皮質(zhì)腺激素分泌增加，影響止血效果。本研究結(jié)果顯示，實驗組SDS、SAS評分改善顯著優(yōu)于對照組，且具有更好的疾病認知和遵醫(yī)囑行為，原因可能解釋為: ① 基于Rockall評分的分級護理干預(yù)通過合理匹配醫(yī)護資源，強化再出血征象觀察和高發(fā)時段預(yù)防，及時滿足患者生理、心理需求的同時，對出血征象患者做到早期發(fā)現(xiàn)、及早治療、改善預(yù)后; ② 針對不同危險度患者開展個體化心理指導(dǎo)和健康指導(dǎo)，增強低危險度患者自護能力[15]。

綜上所述, Rockall危險性積分能夠為指導(dǎo)上消化道出血患者護理工作提供依據(jù)，基于Rockall危險性評分的臨床分級護理干預(yù)能有效降低ANVUGIB患者再出血風(fēng)險，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者疾病認知和遵醫(yī)囑行為。

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Re-bleeding risk evaluation and efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

YUAN Fang, SHI Yichun

(DepartmentofDigestion,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu, 221009)

Objective To evaluate the re-bleeding risk severity and the clinical efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) using Rockall risk scoring. Methods A total of 56 patients from January to December 2014 were selected as control group while another 51 cases from January to December 2015 were as experimental group. Control group was added with routine nursing while experimental group with clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring on the basis of treatment for gastrointestinal bleeding. The occurrence rate of re-bleeding during hospitalization was observed inboth groups, the improvement of anxiety and depression as well as patients′cognition on disease and behaviors following doctors′advice were compared between two groups. Results The total occurrence rate of re-bleeding was 7.8% in experimental group, evidently lower than the 25.0% in control group (P<0.05). After intervention, self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS) decreased in both groups (P<0.05 orP<0.01), which decreased more significantly in experimental group than that in control group (P<0.01). Experimental group was markedly higher in the number of patients who grasped the knowledge and cognitive behaviors on disease (P<0.05 orP<0.01) as well as the compliance of behaviors following doctors′advice than control group (P<0.05). Conclusion Clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring can effectively reduce the re-bleeding risk of patients with ANVUGIB, relieve their anxiety and depression, and improve their cognition on disease and behaviors following doctors′advice.

non-variceal upper gastrointestinal bleeding; re-bleeding; Rockall risk scoring; grading nursing

2016-10-19

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-033-04

10.7619/jcmp.201704011