分級診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護理模式對糖尿病患者的影響

王 平，孟晶晶，徐 培，司冬芹，梁 軍

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009）

分級診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護理模式對糖尿病患者的影響

王 平，孟晶晶，徐 培，司冬芹，梁 軍

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009）

目的 探討分級診療中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)護理模式對糖尿病患者延續(xù)性護理的影響。方法 選取2014年1—12月收治于江蘇省徐州市中心醫(yī)院的糖尿病患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例，對照組采用常規(guī)糖尿病治療管理方法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上運用醫(yī)院-社區(qū)護理模式進行延續(xù)性護理?；颊叱鲈汉箅S訪12個月，采用自制依從性行為調(diào)查表和糖尿病癥狀控制狀況評價量表（Control Status Scale for Diabetes，CSSD70），調(diào)查兩組患者隨訪期間治療依從性和糖尿病癥狀控制情況。結(jié)果觀察組在出院后3個月、6個月、12個月時的治療依從性高于對照組；觀察組和對照組的血糖代謝指標(biāo)在出院12個月時均顯著降低，且觀察組出院12個月時的2 h口服葡萄糖耐量試驗（2 h oral glucose tolerance test，2hOGTT）結(jié)果和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）指標(biāo)優(yōu)于對照組；觀察組糖尿病癥狀控制情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式，可有效提高糖尿病患者的治療依從性，改善患者的血糖代謝指標(biāo)，有利于患者控制糖尿病癥狀。

糖尿病；醫(yī)院-社區(qū)護理模式；分級診療；延續(xù)性護理

2013年，國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，整合城市衛(wèi)生資源，進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其中促進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診是改革重點工作之一［1-2］。分級診療已成為我國醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向，糖尿病作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防治的重要工作內(nèi)容之一，目前其社區(qū)防治的效果并不理想，與社區(qū)無法處置糖尿病危重患者和急性并發(fā)癥患者存在一定關(guān)系［3］。以大型醫(yī)院為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本點，建立雙向轉(zhuǎn)診制度和分級診療制度，而如何將延續(xù)性護理貫穿于慢性病防治中，是值得醫(yī)護人員探討的問題。我院將護理工作與糖尿病分級轉(zhuǎn)診相結(jié)合，探討醫(yī)院-社區(qū)護理模式的構(gòu)建和實施效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1—12月收治于我院內(nèi)分泌科的糖尿病患者120例，按住院順序用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，男38例，女22例，年齡43～61歲，平均年齡（52.3±6.9）歲，體質(zhì)指數(shù)23.7～32.1 kg／m2，平均體質(zhì)指數(shù)（27.8±4.3）kg／m2，學(xué)歷：大專及以上13例，高中28例，初中及以下19例。對照組中，男33例，女27例，年齡41～62歲，平均年齡（51.3±8.2）歲，體質(zhì)指數(shù)22.4～33.2 kg／m2，平均體質(zhì)指數(shù)（28.4±5.7）kg／m2，學(xué)歷：大專及以上12例，高中27例，初中及以下21例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；在本市有固定住所，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋的范圍內(nèi)；自愿參加本研究，簽署知情同意書；無認(rèn)知障礙，能配合完成各項調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病時，已患有惡性腫瘤、心腦血管嚴(yán)重疾病或感染；外地或在本市無固定住所；患有精神疾病或語言溝通障礙。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)糖尿病治療和管理方法進行干預(yù)。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案；住院期間，護士對患者進行糖尿病健康教育，并指導(dǎo)出院后注意事項；按照醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師與患者建立《醫(yī)患溝通卡》，患者在出院后遇到糖尿病的相關(guān)問題可以隨時咨詢醫(yī)師。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，由我院糖尿病管理小組利用醫(yī)院-社區(qū)分級診療平臺開展延續(xù)性護理。糖尿病管理小組由臨床醫(yī)師2名和護士6名組成，包括主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護士3名。糖尿病管理小組對觀察組患者進行延續(xù)性護理隨訪管理?；颊叱鲈?周后，護士進行第1次電話隨訪，調(diào)查患者是否已在社區(qū)建檔和出院后的情況；患者出院3個月后，糖尿病管理小組聯(lián)合江蘇省徐州市疾病預(yù)防控制中心慢病科對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行督導(dǎo)，檢查社區(qū)對患者的健康檔案建立情況和隨訪管理進度，并調(diào)查患者的遵醫(yī)行為和血糖代謝指標(biāo)的變化情況；患者出院后6個月和12個月，糖尿病管理小組護士對患者利用門診、電話或家訪的方式進行隨訪，記錄患者現(xiàn)階段的遵醫(yī)依從性和血糖控制狀況。糖尿病患者管理模式中，護士負(fù)責(zé)記錄住院患者的醫(yī)療護理檔案，隨訪患者出院后情況，指導(dǎo)社區(qū)患者糖尿病相關(guān)護理。

1.3 質(zhì)量控制 為保證實施效果，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士，要求職稱主管護師以上，具有3年以上的糖尿病護理工作經(jīng)驗。在糖尿病管理小組的隨訪過程中，對所有社區(qū)護士進行相關(guān)培訓(xùn)，以保證社區(qū)護理水平基本一致。

1.4 效果評價 ①治療依從性評價：依從性可分為3種類型，完全依從、部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等）和完全不依從；在實際治療中3種類型的依從性各占1／3。自行設(shè)計依從性行為調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者藥物療法、飲食控制、運動療法和血糖自我監(jiān)測4個項目［5-8］。每個項目包括10個題目，每題1分，共40分。評分標(biāo)準(zhǔn)：＞32分為完全依從，16～32分為部分依從，＜16分為不依從。本次研究調(diào)查問卷經(jīng)預(yù)實驗檢驗，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，Cronbach’sα系數(shù)為0.90。②糖尿病癥狀控制評價：采用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院糖尿病中心設(shè)計的糖尿病癥狀控制量表CSSD70評價控制狀況，得分越高，糖尿病控制狀況越好［9］。本次研究檢測該表的內(nèi)容效度為0.91，Cronbach’sα系數(shù)為0.94。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比表示。采用意向性分析方法，兩組間計量資料比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后比較應(yīng)用配對t檢驗，單項有序計數(shù)資料應(yīng)用秩和檢驗。預(yù)實驗的治療依從性評價指標(biāo)采用一致性檢驗計算其Cronbach’sα系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪期間治療依從性情況 見表1。

表1 兩組患者隨訪期間治療依從性情況

2.2 兩組患者入院時和出院12個月空腹血糖指標(biāo)見表2。

表2 兩組患者入院時和出院12個月空腹血糖指標(biāo)（mmol／L，±s）

表2 兩組患者入院時和出院12個月空腹血糖指標(biāo)（mmol／L，±s）

組別 n空腹血糖入院時 出院12個月 t值 P值觀察組60 12.40±4.81 7.01±6.34 5.246＜0.001對照組 60 13.10±3.28 8.10±10.24 3.602 0.005 t值0.986 1.381 P值0.643 0.187

2.3 兩組患者入院時和出院12個月2 h口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者入院時和出院12個月2 h口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果 （mmol／L，±s）

表3 兩組患者入院時和出院12個月2 h口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果 （mmol／L，±s）

組別 n 2 h口服葡萄糖耐量試驗入院時 出院12個月t值 P值觀察組60 19.30±8.86 9.54±11.24 5.282＜0.001對照組 60 18.90±10.89 10.86±11.28 3.976＜0.001 t值1.214 2.031 P值0.217 0.042

2.4 兩組患者入院時和出院12個月糖化血紅蛋白指標(biāo) 見表4。

2.5 兩組患者出院后糖尿病癥狀控制情況 見表5。

表4 兩組患者入院時和出院12個月糖化血紅蛋白指標(biāo)（%，±s）

表4 兩組患者入院時和出院12個月糖化血紅蛋白指標(biāo)（%，±s）

組別 n糖化血紅蛋白入院時 出院12個月t值 P值觀察組60 9.80±3.64 6.15±7.24 3.489＜0.001對照組 60 9.80±4.67 8.79±3.28 1.371 0.173 t值1.233 3.041 P值0.207 0.001

表5 兩組患者出院后糖尿病癥狀控制情況 （分，±s）

表5 兩組患者出院后糖尿病癥狀控制情況 （分，±s）

組別 n 出院后3個月 出院后6個月 出院后12個月觀察組60 88.50±7.48 84.90±10.04 81.10±9.58對照組 60 81.60±8.47 79.60±13.64 74.30±16.24 t值2.137 5.414 13.175 P值0.039 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的實施流程 醫(yī)院和社區(qū)之間開展分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，將延續(xù)性護理貫穿其中，有利于糖尿病患者出院后更好地控制血糖。本研究的具體實施過程為：①2014年1月，我院面向江蘇省徐州市轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)師開展糖尿病規(guī)范化診療培訓(xùn)，我院糖尿病管理小組與各社區(qū)建立了業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。②糖尿病患者住院后，?？谱o士為患者建立健康檔案，患者出院后，我院臨床醫(yī)師向社區(qū)醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，證明中包括該患者的病情和治療方案。③患者持有該證明和健康檔案前往轄區(qū)所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記，并將健康檔案歸檔。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管理患者的過程中，發(fā)現(xiàn)患者的病情出現(xiàn)惡化，且符合轉(zhuǎn)診條件，社區(qū)醫(yī)師可向我院臨床醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，患者可持轉(zhuǎn)診證明和健康檔案來我院就診。

3.2 糖尿病管理小組在醫(yī)院-社區(qū)護理模式中的作用糖尿病管理小組在分級診療的環(huán)境下連接了醫(yī)院、社區(qū)和患者，使延續(xù)性護理得以成功實施，起到了紐帶的作用。糖尿病小組成立于3級醫(yī)院，擁有3級醫(yī)院的醫(yī)療理念和技術(shù)；通過和社區(qū)聯(lián)系，糖尿病小組可指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對糖尿病患者進行診治，為社區(qū)醫(yī)師提供3級醫(yī)院的醫(yī)療和護理技術(shù)；患者通過社區(qū)醫(yī)師和糖尿病小組的隨訪，既能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理政策，也能享受3級醫(yī)院的醫(yī)療和護理技術(shù)?？梢娽t(yī)院-社區(qū)護理管理模式的開展，使基層醫(yī)師和患者雙方均有獲益，最大限度地整合了醫(yī)療資源，使醫(yī)院和社區(qū)均能發(fā)揮自身作用。本研究的隨訪結(jié)果中，觀察組患者的治療依從性和血糖指標(biāo)優(yōu)于對照組。相較于對照組患者主動與醫(yī)師溝通，觀察組患者糖尿病?？谱o士負(fù)責(zé)隨訪和檔案管理，增加了隨訪結(jié)果的便利性和可信度。本研究的結(jié)果與國內(nèi)其他相關(guān)研究基本一致。李亞冬等［10］在北京開展的針對60例妊娠糖尿病患者的研究表明，醫(yī)院-社區(qū)整體血糖管理模式在患者血糖控制和預(yù)后中應(yīng)用效果良好。彭美娣等［11］把醫(yī)院-社區(qū)管理模式與學(xué)校健康教育相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的血壓、血脂和血糖等各項指標(biāo)均有明顯改善。醫(yī)院-社區(qū)護理模式在管理初診糖尿病患者中，通過隨訪掌握患者的具體情況，提高患者的治療依從性，使患者的血糖得到較好地控制，對糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防起到了積極的作用。

［1］劉國恩，高月霞，許崇偉，等.醫(yī)療機構(gòu)分級診療價格機制研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（1）：45-47.

［2］中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［J］.中國藥房，2010，21（4）：289-294.

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［8］楊小平，李翔，許樟榮，等.2型糖尿病患者飲食治療依從性與代謝控制關(guān)系的調(diào)查研究［J］.中華護理雜志，2010，45（7）：624-626.

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［10］李亞冬，馬立萍.醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式對妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（4）：439-442.

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（本文編輯：張夢佳）

App lication of hospital-community nursing model in classification and treatm ent of diabetes

WANG Ping，MENG Jing-jing，XU Pei，SIDong-qin，LIANG Jun

（Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，China）

Objective To investigate the application of hospital-community nursingmodel in the classification and treatment of diabetes.Methods From January to December 2014，totally 120 diabetic patients in Xuzhou Central Hospital were selected and random ly divided into the control group and observation group（60 cases in each group）.The control group adopted the conventional diabetic therapy，while the intervention group adopted hospital-community nursingmodel on the basis of conventional diabetic therapy.After one-year follow-up visit，a self-designed treatment compliance questionnaire and Control Status Scale for Diabetes（CSSD70）were used to analyze the patient compliance and blood glucose control.Results The patient compliance was significantly improved in the observation group compared with the control group at 3，6 and 12 months after hospital discharge.The indicators of glucosemetabolism in both groups were significantly decreased at 12 months after hospital discharge.The results of 2 h oral glucose tolerance test（2hOGTT）and hemoglobin A1c（HbA1c）level in the observation group were better compared with the control group 12 months after hospital discharge.The observation group also had better control of blood glucose（P＜0.05）.Conclusion The application of hospital-community nursing model in the classification and treatment of diabetes can improve the patient compliance and levels of indicators of glucosemetabolism，leading to a better quality of life.

diabetes；hospital-community nursing model；classification and treatment；continuous nursing

R473.58

A

1009-8399（2017）03-0027-04

2016-05-24

王 平（1973—），女，職稱，本科，主要從事臨床護理管理。

梁 軍（1970—），女，主任醫(yī)師，博士，主要從事內(nèi)分泌醫(yī)療。

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專項課題（BL2012026）。