重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為現(xiàn)狀調(diào)查

陳 瑩，戈曉華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為現(xiàn)狀調(diào)查

陳 瑩，戈曉華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

目的 調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為的現(xiàn)狀。方法調(diào)查2015年8—10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院ICU護(hù)士200名，采用一般資料調(diào)查表、ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷和ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知總得分為6～19分，平均總得分（12.43±2.47）分，處于中等水平。ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為總得分為69～100分，平均總得分（93.23±7.02）分，得分較好。ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知的影響因素包括護(hù)齡、職位和是否學(xué)習(xí)過(guò)指南；ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為的影響因素包括護(hù)齡和接受培訓(xùn)的方式。結(jié)論應(yīng)采取分層、分階段的方法，加強(qiáng)ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)指南和定期考核等，提高ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為水平。

重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；認(rèn)知；行為

中心靜脈導(dǎo)管已成為重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）不可或缺的醫(yī)療裝置，但由于穿刺置管屬于有創(chuàng)操作，留置時(shí)間長(zhǎng)，引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染已成為不可忽視的并發(fā)癥［1］。據(jù)報(bào)道，在導(dǎo)管使用率相近的情況下，美國(guó)ICU中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為2.00例每千置管日，而發(fā)展中國(guó)家同類ICU中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率則高達(dá)8.92例每千置管日［2］。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高發(fā)生率，可加重患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，造成患者病死率增加［3-4］。因此，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和控制尤為重要。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已于2010年發(fā)布《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［5］；但在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中落實(shí)的效果欠佳，原因可能包括護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足，以及操作過(guò)程中行為依從性的缺乏等［6］。本研究通過(guò)調(diào)查ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知和行為現(xiàn)況，以期為后續(xù)開展針對(duì)性的培訓(xùn)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年8—10月我院ICU護(hù)士217名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；ICU工作連續(xù)1年以上；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：工作不足1年的注冊(cè)護(hù)士；輪轉(zhuǎn)護(hù)士；實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)或進(jìn)修護(hù)士。本研究共發(fā)放問(wèn)卷217份，回收有效問(wèn)卷200份，有效回收率92.2%。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行一般資料調(diào)查，內(nèi)容包括職稱、護(hù)齡、學(xué)歷、職位、ICU工作年限、是否接受過(guò)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識(shí)培訓(xùn)、接受培訓(xùn)方式以及是否學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)指南。

1.2.2 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷采用劉延錦等［7］設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷?xiàng)l目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.63～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。該問(wèn)卷包括5個(gè)維度：導(dǎo)管相關(guān)性感染基本知識(shí)、手衛(wèi)生與消毒、導(dǎo)管置管與維護(hù)、穿刺點(diǎn)敷料護(hù)理、感染的診斷和處理，共23個(gè)條目，均為單選題，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，得分范圍0～23分，得分越高，表明認(rèn)知越好；得分0～10分為低等水平，11～18分為中等水平，19～23分為高等水平。該問(wèn)卷總Cronbach’sα系數(shù)為0.803，5個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.691、0.781、0.667、0.780和0.793。

1.2.3 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為調(diào)查問(wèn)卷在劉延錦等［7］設(shè)計(jì)的行為問(wèn)卷基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，參照美國(guó)疾病控制中心2011年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防指南》和我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2010年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［5，8］；結(jié)合臨床實(shí)際情況，自編20個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“一直是”為5分、“經(jīng)常”為4分、“有時(shí)”為3分、“很少”為2分、“從不”為1分，得分范圍20～100分，得分越高，表示行為依從性越好；得分91～100分為較好，80～90分為一般，0～80分為較差。調(diào)查前由2名專家對(duì)改編的問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容效度的測(cè)評(píng)。經(jīng)小樣本采樣，對(duì)15名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)為0.722。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用描述性分析、構(gòu)成比和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士一般資料 職稱：主管護(hù)師及以上20名，護(hù)師100名，護(hù)士80名；護(hù)齡：5年以下95名，5～10年52名，10年以上53名；學(xué)歷：大專及以下127名，本科及以上73名；職位：責(zé)任護(hù)士157名，護(hù)理組長(zhǎng)10名，護(hù)士長(zhǎng)9名，其他24名；ICU工作年限：5年及以下121名，5年以上79名；未接受過(guò)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識(shí)培訓(xùn)36名，接受過(guò)培訓(xùn)164名；接受培訓(xùn)的方式：科室組織122名，院內(nèi)組織37名，院外組織3名，網(wǎng)絡(luò)或文獻(xiàn)自學(xué)1名，繼續(xù)教育或進(jìn)修學(xué)習(xí)1名；未學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)指南87名，學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)指南113名。

2.2 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知總得分為6～19分，平均總得分（12.43±2.47）分。認(rèn)知得分低等水平38名，占19.0%；認(rèn)知得分中等水平161名，占80.5%；認(rèn)知得分高等水平1名，占0.5%。ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況回答正確率最低的5個(gè)條目 見表1。ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況各維度得分見表2。

表1 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況回答正確率最低的5個(gè)條目 （n＝200）

2.3 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為情況 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為總得分為69～100分，平均總得分（93.23±7.02）分。行為得分較好132名，占66.0%；行為得分一般56名，占28.0%；行為得分較差12名，占6.0%。ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為各條目得分 見表3。

表2 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況各維度得分（分，±s）

表2 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知情況各維度得分（分，±s）

維度 得分穿刺點(diǎn)敷料護(hù)理0.74±0.23導(dǎo)管置管與維護(hù) 0.61±0.23手衛(wèi)生與消毒 0.55±0.19導(dǎo)管相關(guān)性感染基本知識(shí) 0.48±0.15感染的診斷和處理0.45±0.24

2.4 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為影響因素多元線性回歸分析 見表4。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知現(xiàn)狀 本次調(diào)查顯示，ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知平均總得分（12.43±2.47）分，為中等水平。各維度得分按均值由高到低排列分別為：穿刺點(diǎn)敷料護(hù)理、導(dǎo)管置管與維護(hù)、手衛(wèi)生與消毒、導(dǎo)管相關(guān)性感染基本知識(shí)、感染的診斷和處理，與韓娜等［9］研究結(jié)果一致?；卮鹫_率最低的5個(gè)條目中有3個(gè)條目都屬于導(dǎo)管相關(guān)性感染基本知識(shí)這一維度。其中，“連續(xù)使用但未輸注血液及血制品等輸液裝置更換頻率”這一條目正確率最低，僅為11.5%，高于諶紹林等［10］的調(diào)查結(jié)果，但低于Labeau等［11］的調(diào)查結(jié)果，護(hù)士易將該條目與輸注血液及血制品等裝置更換頻率混淆；置管時(shí)操作者選擇正確的手部消毒劑和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義的正確率僅為22.5%和23.5%，可見護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識(shí)點(diǎn)的掌握不夠全面。以上問(wèn)題在相關(guān)指南中均有明確定義，說(shuō)明護(hù)士對(duì)相關(guān)指南中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染基本知識(shí)掌握仍較為欠缺。根據(jù)知信行理論，知識(shí)是行為的基礎(chǔ)，護(hù)士工作在臨床第一線，任何操作都需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程進(jìn)行，護(hù)士只有更好地掌握導(dǎo)管相關(guān)性血流感染基本知識(shí)，才能在臨床工作中采取相關(guān)的感染控制行為［12］。醫(yī)院管理部門可以將相關(guān)指南作為依據(jù)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，了解其對(duì)相關(guān)指南的掌握程度，及時(shí)改進(jìn)不足之處，盡可能地降低感染的發(fā)生率。

表3 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為各條目得分（分，±s）

表3 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為各條目得分（分，±s）

序號(hào) 條目 得分1 輸血制品時(shí)，輸液管更換符合要求4.89±0.42 2 敷料潮濕，立即更換 4.88±0.34 3 置管后能定期沖、封管 4.87±0.46 4 對(duì)插管部位消毒處理后，不再觸碰穿刺點(diǎn) 4.85±0.42 5 插管部位使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋4.85±0.39 6輸液前抽回血 4.83±0.44 7 操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 4.83±0.41 8 短期中心靜脈置管時(shí)，至少每7天更換透明敷料4.81±0.57 9 置管后記錄置入深度，妥善固定 4.77±0.54 10更換敷料時(shí)皮膚消毒液選擇正確 4.74±0.65 11輸藥前消毒方法正確 4.74±0.61 12中心靜脈導(dǎo)管使用時(shí)盡量使用最少接口數(shù) 4.68±0.56 13更換敷料時(shí)戴手套 4.63±0.79 14不在穿刺點(diǎn)使用抗菌膏 4.55±0.84 15 鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位的任何變化或不適4.54±0.95 16接觸穿刺點(diǎn)時(shí)佩戴無(wú)菌手套 4.53±0.81 17穿刺部位出汗、出血后能用紗布覆蓋 4.42±0.99 18置管時(shí)能進(jìn)行無(wú)菌屏障措施 4.36±1.25 19輸丙泊酚輸液管更換符合要求 4.34±1.08 20 置管時(shí)能做到使用覆蓋全身無(wú)菌布4.16±1.25

表4 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為影響因素多元線性回歸分析 （n＝200）

3.2 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為現(xiàn)狀 本次調(diào)查顯示，ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為平均總得分為（93.23±7.02）分，處于中上水平。說(shuō)明護(hù)理管理者對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行了有效監(jiān)管。據(jù)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員缺乏持續(xù)對(duì)感染控制的依從性，是目前迫切需要改變的現(xiàn)實(shí)［13］。本研究中，行為得分最差的條目為護(hù)士在置管時(shí)能否做到使用覆蓋患者的全身無(wú)菌布，與宋秀嬋等［14］的研究結(jié)果一致。用無(wú)菌單將患者從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位，可以將置管過(guò)程中的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的感染率降低6倍［15］。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是一項(xiàng)持久的工作，護(hù)理人員須引起足夠的重視，將相關(guān)指南中學(xué)習(xí)的內(nèi)容細(xì)化到每一個(gè)步驟，運(yùn)用到實(shí)際操作中，按照所制定的每個(gè)步驟進(jìn)行操作。對(duì)于行為得分較低的條目，可以分析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生原因，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)。

3.3 ICU護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為影響因素分析

3.3.1 護(hù)齡對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為的影響本次調(diào)查顯示，護(hù)齡越高的護(hù)士，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知行為得分也越高。調(diào)查對(duì)象中護(hù)齡5年以下的護(hù)士95名，占47.5%，與宋秀嬋等［14］的研究結(jié)果一致，可能與年輕護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識(shí)的掌握程度不足、缺乏系統(tǒng)規(guī)范的知識(shí)技能培訓(xùn)有關(guān)。年輕護(hù)士平時(shí)以基礎(chǔ)護(hù)理工作為主，?？乒ぷ髁肯鄬?duì)較少；對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危害，重視程度不足。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)對(duì)低年資護(hù)士展開針對(duì)性的培訓(xùn)，可使用分層和分階段的方法，還可通過(guò)早交班對(duì)護(hù)士進(jìn)行提問(wèn)，定期操作考核，了解護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

3.3.2 職位對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知的影響 本次調(diào)查顯示，職位越高的護(hù)士，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知得分越高。護(hù)士長(zhǎng)比護(hù)理組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士在認(rèn)知方面得分高。護(hù)士長(zhǎng)作為科室管理者，工作中涉及范圍廣，內(nèi)容多，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，知識(shí)掌握情況也較好；而責(zé)任護(hù)士只著重于臨床工作的完成，專業(yè)知識(shí)的提升方面有所欠缺。護(hù)士長(zhǎng)在協(xié)調(diào)、處理各項(xiàng)工作之余，通常無(wú)法顧及到科室全體護(hù)理人員對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的知識(shí)掌握情況。陳玉平等［16］研究顯示，感染控制?？谱o(hù)士在預(yù)防ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染方面可發(fā)揮重要作用，她們具有專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并把結(jié)果實(shí)時(shí)反饋給ICU護(hù)士，幫助ICU護(hù)士提升專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

3.3.3 是否學(xué)習(xí)過(guò)指南對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知的影響 本次調(diào)查顯示，學(xué)習(xí)過(guò)指南的護(hù)士在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)知的得分高于未學(xué)習(xí)過(guò)指南的護(hù)士。調(diào)查對(duì)象中學(xué)習(xí)過(guò)指南的護(hù)士113例，占56.5%。國(guó)內(nèi)外指南代表了最新的研究動(dòng)向和進(jìn)展，界定了相關(guān)概念，所有操作都應(yīng)以指南為依據(jù)，可見學(xué)習(xí)指南的必要性。部分護(hù)士學(xué)習(xí)過(guò)指南，但隨著時(shí)間推移，其中內(nèi)容無(wú)法清晰記憶，易產(chǎn)生混淆。因此，首先要讓未學(xué)習(xí)過(guò)指南的護(hù)士知曉指南，其次要提高護(hù)士對(duì)指南的認(rèn)知程度，可定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，了解其對(duì)指南的掌握情況?？筛鶕?jù)指南制作各類操作圖片，讓護(hù)士能直觀地看到每一項(xiàng)操作流程，并可根據(jù)提示一步步進(jìn)行操作，從而培養(yǎng)護(hù)士形成正確的操作習(xí)慣。

3.3.4 接受培訓(xùn)方式不同對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為的影響 本次調(diào)查顯示，接受培訓(xùn)方式的不同與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為得分高低有關(guān)。接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士164名，高于諶紹林等［10］的調(diào)查結(jié)果，其中接受科室組織的培訓(xùn)122名，院內(nèi)組織37名。培訓(xùn)方式以科室組織為主，但接受過(guò)科室培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染行為的得分較低。每個(gè)科室都以本科室制定的內(nèi)容對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致培訓(xùn)效果差異較大。Koutzavekiaris等［17］研究表明，被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，40%曾接受過(guò)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染培訓(xùn)，但僅有27%知曉導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南，說(shuō)明護(hù)士接受的培訓(xùn)缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。據(jù)報(bào)道，教育培訓(xùn)可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和預(yù)防意識(shí)，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率［18-19］。醫(yī)院相關(guān)部門可定期對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，將國(guó)內(nèi)外最新的指南、理念傳達(dá)給臨床護(hù)士，結(jié)合持續(xù)質(zhì)量控制，提高護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的行為得分。

［1］宋茵，朱建華.導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防及護(hù)理行為的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（25）：39-41.

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

Investigation on intensive care unit nurses’know ledge and p ractice for catheter-related b loodstream

CHEN Ying，GE Xiao-hua

（Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200092，China）

Objective To investigate the status of intensive care unit（ICU）nurses’knowledge and practice for catheter-related bloodstream infection.Methods From August to October 2015，a total of 200 ICU nurses in Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicinewere investigated by a general information questionnaire and a questionnaire of knowledge and practice for catheter-related bloodstream infection.Resu lts The average score of knowledge for catheter-related bloodstream infection was at medium level（12.43± 2.47，range 6-19）.The average score of practice for catheter-related bloodstream infection was good（93.23± 7.02，range 69-100）.The influencing factors of knowledge for catheter-related bloodstream infection included working year，job title and learning of the guide.The influencing factors of practice for catheter-related bloodstream infection included working year and way of training.Conclusion It is important to strengthen the training of catheter-related bloodstream infection in ICU nurses including learning of the guide，regular appraisal，etc，to improve the nurses’knowledge and practice.

intensive care unit nurse；catheter-related bloodstream infection；knowledge；practice

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0018-05infection

2016-08-08

陳 瑩（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

戈曉華（1976—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理教育。

上海市護(hù)理學(xué)會(huì)科技基金項(xiàng)目（2014MS-B08）。