右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腰椎間盤突出癥手術患者全身麻醉蘇醒期躁動的影響

龍鼎德，胡春華，邱 寧，陳美玲，諶雅雨

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣州 510000)

右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腰椎間盤突出癥手術患者全身麻醉蘇醒期躁動的影響

龍鼎德1，胡春華1，邱 寧1，陳美玲1，諶雅雨2

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣州 510000)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腰椎間盤突出癥手術患者蘇醒期心血管反應及躁動的影響。方法 擇期行腰椎間盤突出癥手術的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、對照組(C組)和右美托咪定復合氟比洛芬酯組(DF組),每組20例。D組手術結束前15 min 靜脈注射0.5 μg·kg-1右美托咪定；F組麻醉誘導時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg；C組靜脈注射與D組等容量的生理鹽水；DF組麻醉誘導時、手術結束前15 min，經(jīng)靜脈分別注射氟比洛芬酯50 mg、0.25μg·kg-1右美托咪定。記錄拔管時間、拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、拔管前躁動評分、惡心嘔吐例數(shù)、術前及拔管后血糖增高值；記錄4組患者拔管前(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的變化。結果 D組拔管時間明顯長于、鎮(zhèn)靜評分明顯高于其他3組(均P<0.05)，D組、DF組躁動評分明顯低于C組(均P<0.05)，D組、F組、DF組血糖增高值明顯低于C組(均P<0.01)。T2、T3、T4時F組、C組HR明顯快于、MAP明顯高于T1時(P<0.05或P<0.01)；D組、DF組HR明顯慢于、MAP明顯低于C組(P<0.01)。結論術前使用氟比洛芬酯50 mg聯(lián)合術畢前15 min使用0.25 μg·kg-1右美托咪定可降低麻醉蘇醒期的心血管反應，減輕患者的躁動反應，不影響拔管、蘇醒時間。

右美托咪定； 氟比洛芬酯； 蘇醒期躁動； 超前鎮(zhèn)痛； 腰椎間盤突出癥

在全身麻醉蘇醒期，躁動是一個常見的問題，可能引起低氧血癥、出血、高血壓、重新手術以及患者自己拔除氣管導管、導尿管等不同程度的并發(fā)癥[1]。有研究[2-3]表明，氟比洛芬酯以及右美托咪定都可以減輕麻醉蘇醒期的躁動以及心血管反應。本研究探討右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛對腰椎間盤突出癥手術患者麻醉蘇醒期躁動的影響，觀察其對麻醉蘇醒期心血管反應、應激反應的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫(yī)院2015年11月至2016年5月?lián)衿谛醒甸g盤突出癥手術的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，男41例，女39例，年齡35～65歲，體質量45～75 kg。排除標準：有高血壓及心、肺、肝、腎嚴重疾病患者；糖尿病患者；麻醉誘導前使用影響心血管系統(tǒng)或阻斷交感神經(jīng)反應的藥物者；有非甾體抗炎藥過敏史者；有活動性消化性潰瘍或胃腸道出血者；長期飲酒、吸煙及藥物濫用者。按隨機數(shù)字表法將患者分為鹽酸右美托咪定組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、對照組(C組)和鹽酸右美托咪定復合氟比洛芬酯組(DF組),每組20例。4組患者的性別、年齡、體質量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)，脈搏氧飽和度(SpO2)。局部麻醉下行左側橈動脈穿刺。麻醉誘導前10 min預注鹽酸右美托咪定0.8 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至50 mL)，10 min 泵注完畢。麻醉誘導依次靜脈注射舒芬太尼5 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1和艾司洛爾0.5 mg·kg-1，氣管插管成功后行機械通氣，潮氣量8 mL·kg-1,呼吸頻率12 次·min-1,吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。術中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。麻醉誘導后行右側頸內靜脈穿刺持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。D組手術結束前15 min緩慢靜脈注射0.5 μg·kg-1鹽酸右美托咪定。F組麻醉誘導時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。C組麻醉誘導時、手術結束前15 min分別靜脈注射等容量的生理鹽水。DF組麻醉誘導時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，手術結束前15 min緩慢靜脈注射0.25 μg·kg-1鹽酸右美托咪定。手術結束前30 min停止泵注順式阿曲庫銨，手術結束時停止泵注丙泊酚。術畢送患者至麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，繼續(xù)監(jiān)護。待患者恢復自主呼吸時予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用。術中持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、SpO2、中心靜脈壓(CVP)、PETCO2。達到拔管指征后拔管，拔管指征：1)患者自主呼吸恢復；2)咳嗽吞咽反射存在；3)潮氣量大于6 mL·kg-1；4)脫氧后SpO2>95%；5)意識清醒，呼之能應。

1.3 觀察項目

1)拔管后惡心嘔吐發(fā)生率。2)拔管時間，即術畢停止泵注維持藥至符合拔管指征的時間。3)拔管前(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2。4)拔管前的躁動評分(RS)：0分，安靜，合作；1分，吸痰等刺激時肢體有躁動；2分，無刺激時也有掙扎，但不需要醫(yī)護人員制動；3分，激烈掙扎需要多人制動。5)拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。鎮(zhèn)靜評分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。6)經(jīng)左側橈動脈抽取動脈血檢測術前和拔管后血糖水平，兩者的差值為增高值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組拔管時間、鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、惡心嘔吐例數(shù)以及血糖增高值的比較

D組拔管時間明顯長于、鎮(zhèn)靜評分明顯高于其他3組(P<0.05)，D組、DF組躁動評分明顯低于C組(P<0.05)，D組、F組、DF組血糖增高值明顯低于C組(P<0.01)。見表2。

表2 各組拔管時間、鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、惡心嘔吐例數(shù)以及血糖增高值的比較

*P<0.05與D組比較，#P<0.05、△P<0.01與C組比較。

2.2 各組不同時點HR、MAP的比較

T2、T3、T4時F組、C組HR明顯快于、MAP明顯高于T1時(P<0.05或P<0.01)，D組、DF組HR明顯慢于、MAP明顯低于C組(P<0.01)。見表3。

表3 各組不同時點HR、MAP的比較

*P<0.05、#P<0.01與T1比較，△P<0.01與C組比較。

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動是一個常見的問題，蘇醒期躁動可導致出血、切口裂開、延長蘇醒時間甚至重新手術[4]。在腰椎間盤突出癥術術后，切口疼痛、氣管導管、導尿管刺激是引起患者蘇醒期躁動的主要原因，此外蘇醒期躁動還與年齡、性別、手術方式、手術麻醉史、術前緊張程度等有關。阿片類鎮(zhèn)痛藥能有效地減輕全身麻醉蘇醒期躁動，直到現(xiàn)在，阿片類鎮(zhèn)痛藥依然廣泛應用于術中及術后疼痛的治療，但是因其對呼吸的抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等并發(fā)癥，限制了其使用[5]。

氟比洛芬酯是臨床上廣泛應用的非甾體類抗炎藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。通過抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，減少前列腺素、血栓素A2的產(chǎn)生，抑制它的生成可以阻斷切口部位的痛覺向脊髓傳導，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯由脂微球包裹，具有靶向治療、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應少等優(yōu)點[6]。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激或者組織損傷作用于機體之前進行鎮(zhèn)痛干預，先行阻滯傷害性感受器，抑制中樞和周圍神經(jīng)對痛覺的敏化，從而減輕或消除疼痛。目前普遍認為，超前鎮(zhèn)痛在臨床中的應用并沒有達到預期的效果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)F組蘇醒期躁動評分明顯降低，血糖增高值與C組比較存在明顯差異，說明氟比洛芬酯能在一定程度上減輕應激反應，增加蘇醒的舒適性。但是F組并不能有效地減輕圍拔管期的心血管反應，說明單用氟比洛芬酯不能達到滿意的蘇醒質量。

鹽酸右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素的分泌，終止疼痛信號的轉導，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；激動突觸后膜α2受體抑制交感神經(jīng)活性；作用于腦干藍斑核內的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，且?guī)缀鯚o呼吸抑制作用[8]。有研究[9]表明，鹽酸右美托咪定能減輕全身麻醉蘇醒期的躁動以及應激反應，有效地穩(wěn)定圍拔管期血流動力學指標，減少全身麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量。本研究發(fā)現(xiàn)D組的鎮(zhèn)靜評分明顯高于其他3組，躁動評分明顯低于C組，并且能有效地抑制心血管反應以及應激反應，但是D組的拔管時間明顯延長，說明單獨使用鹽酸右美托咪定也不能達到滿意的蘇醒質量。DF組的HR、MAP明顯降低，鎮(zhèn)靜評分、躁動評分都達到了比較滿意的評分，血糖增高值明顯低于其他3組，與C組比較DF組拔管時間雖稍微延長，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究中，運用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合手術結束前小劑量鹽酸右美托咪定使全身麻醉蘇醒質量得到了顯著的提高，且未見其他不良反應,這與姜西剛等[10]的研究結果相似。同時提示蘇醒期躁動可能是多種機制、多種因素共同作用的結果，氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛、鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用以及兩種藥物的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用讓全身麻醉蘇醒質量更優(yōu)。但是否是最佳劑量、最佳給藥時間，本研究尚無法證實，需要進一步研究。

綜上所述，麻醉誘導時50 mg氟比洛芬酯靜脈注射聯(lián)合手術結束前15 min靜脈注射鹽酸右美托咪定0.25 μg·kg-1可以有效地預防和減輕腰椎間盤突出癥手術患者全身麻醉蘇醒期躁動以及應激反應，兩種藥物聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一用藥，安全性高，不影響拔管時間。

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(責任編輯：鐘榮梅)

Effect of Dexmedetomidine Combined with Preoperative Flurbiprofen Axetil on Emergence Agitation in Patients Undergoing Lumbar Disc Herniation Surgery under General Anesthesia

LONG Ding-de1,HU Chun-hua1，QIU Ning1，CHEN Mei-ling1,CHEN Ya-yu2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchang
University,Nanchang330006,China； 2.DepartmentofAnesthesiology,
GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510000,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with preoperative flurbiprofen axetil on cardiovascular response and emergence agitation in patients undergoing lumbar disc herniation surgery under general anesthesia.Methods Eighty ASA I or II patients scheduled for selective lumbar disc herniation surgery were randomly divided into four groups,with 20 patients in each group.In group D,patients were given intravenous injection of dexmedetomidine 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group F,patients were given intravenous injection of flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction; In group C,patients were given intravenous injection of normal saline 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group DF,patients were intravenously given flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction,followed by dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation.Extubation time,Ramsay sedation score at 5 minutes after extubation,agitation score before extubation,number of patients with nausea and vomiting,and increased blood glucose value were observed in all the four groups.In addition,heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP) were recorded before extubation(T1),during extubation(T2),5 minutes after extubation(T3),and 10 minutes after extubation(T4).Results The extubation time and Ramsay score significantly increased in group D,compared with other three groups(P<0.05).Compared with group C,the increased blood glucose value significantly reduced in other three groups,and HR and MAP obviously decreased in groups D and DF(P<0.05 orP<0.01).Compared with T1,HR and MAP markedly increased at T2,T3 and T4 in groups F and C(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Preemptive analgesia with flurbiprofen axetil 50 mg combined with intravenous injection of dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation can reduce cardiovascular response and emergence agitation without effect on extubation and recovery time.

dexmedetomidine; flurbiprofen; emergence agitation; preemptive analgesia; lumbar disc herniation

2016-09-26

龍鼎德(1990—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學的研究。

胡春華，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:11042568@qq.com。

R614； R681.5+3

A

1009-8194(2017)02-0037-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.016