胡世平老師治療不寐臨床經(jīng)驗(yàn)

張?jiān)瞥?胡世平

[摘要]在中醫(yī)門(mén)診科不寐癥是其中最為常見(jiàn)的一種臨床病癥，患者的臨床表現(xiàn)往往以入睡困難，易醒以及早醒為主。隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力不斷增大，不寐癥的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)，因此，尋求合理有效的不寐癥治療方案對(duì)提高人們的正常生活質(zhì)量具有十分重要的臨床意義。胡世平老師對(duì)眩暈、脾胃病、脂肪肝、不寐、多寐等常見(jiàn)的疑難病癥，均有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，其對(duì)于不寐的治療，在辨證用藥的同時(shí)，胡老師尤其善用祛濕寧神之法，不失為治療不寐之癥之圭臬。

[關(guān)鍵詞]胡世平；不寐癥；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R256.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（a）-0134-03

Professor HU Shi-ping′s clinical experience in the treatment of insomnia

ZHANG Yun-cheng HU Shi-ping

Department of Hepatology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Longgang District in Shenzhen City of Guangdong Province，Shenzhen 518172，China

[Abstract]Insomnia is the most common clinical disorder in the outpatient department of Traditional Chinese Medicine （TCM）.Patients′ clinical manifestations included difficulty in falling asleep，easiness to wake up and early wake-up.With the accelerated pace of life，people's life pressure is increasing，the incidence of insomnia is also showing a rising trend.Therefore，to seek effective treatment of insomnia has important clinical significance for improving people′s normal life quality.Professor HU Shi-ping has his own unique insights in common disorders such as dizziness，spleen and stomach disease，fatty liver，insomnia and somnolence etc..Professor HU Shi-ping prescribes medication in the treatment of insomnia according to syndrome differentiation.At the same time，he is expert in use of dampness dispelling and nerves soothing medication，which is the criterion for treatment of insomnia disease.

[Key words]HU Shi-ping；Insomnia；Clinical experience

在現(xiàn)在快節(jié)奏的生活狀態(tài)以及工作狀態(tài)下，良好的睡眠質(zhì)量是保證人們身體健康以及具有充沛精力進(jìn)行工作的前提[1]。不寐，又稱失眠。是指入睡困難或醒得早或但醒了又睡、迷迷糊糊到天亮或時(shí)睡時(shí)醒，容易做噩夢(mèng)，睡不踏實(shí)甚至整晚睡不著，其不能滿足正常人休息的需要。大部分不寐癥患者還會(huì)伴有神疲乏力、頭痛、心神不寧以及困倦等臨床表現(xiàn)。有相關(guān)研究表明[2-3]，在我國(guó)不寐癥患者的人數(shù)超過(guò)我國(guó)人口總數(shù)的57%，其中以成年人為主要發(fā)病群體。從地區(qū)來(lái)看，北京、上海等大城市不寐癥的發(fā)病率顯著高于其他城市。另有一項(xiàng)研究表明，在不寐癥患者中有超過(guò)一半的患者會(huì)采用各種手段以幫助其入眠，在不寐癥患者中大部分患者認(rèn)為工作壓力以及生活壓力的巨大是導(dǎo)致其不寐的主要原因。不寐癥的病程相對(duì)比較長(zhǎng)，且往往呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)。目前，臨床對(duì)不寐癥的治療西醫(yī)主要以給予患者服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主要治療手段，采用此種方法對(duì)患者進(jìn)行治療，患者的服藥周期往往比較長(zhǎng)，長(zhǎng)此以往，患者則會(huì)對(duì)治療藥物產(chǎn)生一定的依賴性[4-5]。同時(shí)，在患者的用藥治療期間，各種不良反應(yīng)也會(huì)隨著患者用藥周期的加長(zhǎng)而加重，甚至在患者大劑量用藥后還會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等臨床病癥[6]。

胡世平（1965-），男，教授，主任中醫(yī)師，市名中醫(yī)，臨床思想主要是崇尚脾胃學(xué)說(shuō)，在辨證治療方面格外重視濕邪，并提出以濕邪為病患的疾病較多，對(duì)人體的危害較大，傷人過(guò)程緩而治之宜緩，在地域方面多濕的應(yīng)屬嶺南熱地，且多種疑難重癥多會(huì)出現(xiàn)濕癥的癥候。在臨床治療方面，尤其是眩暈、不寐、多寐、脾胃病、脂肪肝等方面，均有自己的獨(dú)特的治療方案，且均取得了顯著的臨床療效。胡教授在治療疑難病的過(guò)程中，主要從濕邪著手，療效顯著。筆者有幸觀察胡教授的診療過(guò)程，得窺大師風(fēng)范，現(xiàn)將其治療不寐的有效經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

歷代對(duì)于不寐的病因病機(jī)具有豐富的認(rèn)識(shí)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，其出發(fā)點(diǎn)主要是晝夜對(duì)陰陽(yáng)節(jié)律的影響，其理論基礎(chǔ)則是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，進(jìn)而創(chuàng)建了相應(yīng)的病機(jī)理論，即陽(yáng)不入陰。應(yīng)用至今，被后世醫(yī)家概括為不寐的總病機(jī)，但在臨床的辨證治療過(guò)程中，后世醫(yī)家針對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的臟腑藏神的理論大肆渲染，進(jìn)而也改變了相應(yīng)的病因?qū)W特點(diǎn)，其主導(dǎo)為營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，以陽(yáng)不入陰為病機(jī)理論指導(dǎo)，將影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的一切因素均歸納為導(dǎo)致不寐的病理因素。這一理論更加說(shuō)明了不寐與情志、精神之間具有重要的關(guān)系，在病因?qū)W方面，更為重視精神和情志的致病機(jī)理[7]?！鹅`樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑亦”?！拔覆缓蛣t臥不安”，語(yǔ)出《素問(wèn)·逆調(diào)論》引《下經(jīng)》原文，和胃可以安神?，F(xiàn)代臨床研究表明，不寐癥的主要病因包括以下幾方面。①外感病因：《素問(wèn).太陰陽(yáng)明論》中說(shuō)外感之邪能夠使人們產(chǎn)生不寐癥狀，其主要作用于人體并產(chǎn)生一定程度的疾病，其中，最為常見(jiàn)的疾病類型為暑熱、風(fēng)寒以及風(fēng)熱。②內(nèi)傷情志：內(nèi)傷情志可對(duì)人體的臟腑氣機(jī)具有直接損傷的作用，其能導(dǎo)致人體臟腑氣機(jī)失調(diào)，并使其功能失職。《問(wèn)齋醫(yī)案》中提到“憂思抑郁，最傷心脾，心主藏神，脾司智意，意無(wú)所主，神無(wú)所歸，故為神搖意亂，不知何由，無(wú)故多思，通宵不寐?！雹埏嬍巢徽{(diào)：飲食不調(diào)是導(dǎo)致人們產(chǎn)生不寐癥的又一個(gè)常見(jiàn)臨床病因，飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停容易損傷機(jī)體的陰液，若陰液不足，則導(dǎo)致陽(yáng)不得入，從而導(dǎo)致人體不得臥。④勞倦久?。簞诰刖貌∫自斐扇梭w氣血損傷，陰陽(yáng)失調(diào)，若營(yíng)衛(wèi)臟腑功能失調(diào)，則寤寐節(jié)律不能正常維持，即可導(dǎo)致人體失眠[8]。⑤痰瘀等病理產(chǎn)物：若人體機(jī)體功能失調(diào)則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的病理產(chǎn)物，其中，痰瘀即為最為常見(jiàn)的一種?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出“夜寐多夢(mèng)是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀?！碧敌耙追干衩?，痰郁化火憂心則導(dǎo)致其不寐。在現(xiàn)代社會(huì)中，日益加快的生活節(jié)奏、生活和工作壓力、矛盾的人際關(guān)系均對(duì)人類的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的負(fù)性情緒，如情緒變化波動(dòng)幅度大和心理精神異為緊張，這也是造成不寐的最重要的發(fā)病原因。此外，肝膽互為表里，共同主持機(jī)體的疏泄，所謂的少陽(yáng)主樞，則是作為營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)相交的樞紐，陰陽(yáng)水火交濟(jì)，氣機(jī)升降，均依賴于肝膽二臟的升降配合。一旦少陽(yáng)受病邪的侵襲，則肝膽不能發(fā)揮生長(zhǎng)的功效，致使木郁土壅，胃失和降，水液代謝功能異常，進(jìn)而內(nèi)生痰濕，擾亂了膽腑功能間的平衡，致使樞機(jī)不利，陰陽(yáng)水火升降失衡，擾亂心神，神明躁動(dòng)不安，難以入寐[9]。

2治療

臨床在治療不寐的過(guò)程中，首先予以辨證用藥，而胡老師在辨證用藥方面，主要是采用祛濕寧神的治療方案。一談到祛濕，多數(shù)就會(huì)想到二陳湯。二陳湯出自宋代陳師文《太平惠民和劑局方》，系由唐代《千金方》溫膽湯蛻變而來(lái)，方由半夏、橘紅、白茯苓、甘草組成，即溫膽湯去竹茹、枳實(shí)、大棗。方中半夏、橘紅以陳久者良，故以“二陳”名之。二陳湯具有燥濕化痰，理氣和中之功效。主治濕痰證?？人蕴刀?，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。臨床常用于治療慢性支氣管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐、不寐等屬濕痰者。半夏量加倍，較之原方其方屬性、功效主治均發(fā)生了很大變化。本方證多是因脾失健運(yùn)的作用，進(jìn)而無(wú)法化濕，濕邪則積聚成痰，郁積而成。作為以濕痰為病因的疾病，可導(dǎo)致肺臟受襲，進(jìn)而宣降功能失衡，咳嗽痰多；濕邪停于胃臟，胃臟失降，進(jìn)而出現(xiàn)惡心嘔吐；濕邪阻于胸膈，氣機(jī)受阻不暢，進(jìn)而自覺(jué)痞悶不舒；濕邪停留于肌肉，則肢體困重；濕邪阻遏清陽(yáng)，頭暈?zāi)垦?；濕邪凌心，則演進(jìn)為心悸。在治療濕邪的規(guī)程中，應(yīng)以燥濕化痰、理氣和中為治療原則。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥。以橘紅為臣藥，其既發(fā)揮理氣行滯的作用，又能發(fā)揮燥濕化痰的功效[10]。君臣兩藥相配，具有一下兩個(gè)寓意：一是等量合用，在相輔相成的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了燥濕化痰的功效，遵循治痰先理氣的宗旨，氣順則消痰；二是為半夏、橘紅均是陳久者良，而無(wú)過(guò)燥之弊，故方名“二陳”。此為本方燥濕化痰的基本結(jié)構(gòu)。以茯苓為佐藥，發(fā)揮健脾滲濕的功效，同時(shí)輔助君臣行化痰的功效，遵循健脾以杜生痰之源的宗旨?；陂偌t、茯苓的用藥機(jī)理，其分別以痰因氣滯和生痰之源為用藥原則，進(jìn)而作為理氣化痰、健脾滲濕的常用組合。以甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥[11]。

3分型

胡世平老師把中醫(yī)治不寐可分為以下五種情況。

3.1入眠困難

此類患者屬肝郁氣滯型，有時(shí)胸脅有脹痛感。舌質(zhì)暗、苔白，脈弦，以疏肝解郁為主，方藥以柴胡疏肝散加減。多食用小米、牡蠣肉、牛奶、龍眼肉等食物。同時(shí)，還應(yīng)注意精神調(diào)養(yǎng)，消除負(fù)性情緒。此外，睡前，可用熱水泡腳。

3.2早醒

醒后能再次入睡，但徹夜處于淺睡眠狀態(tài)?；颊呔哂薪?jīng)常伴隨癥狀，如口干、咽干、盜汗、痤瘡等，紅色舌質(zhì)，薄黃色舌苔，脈數(shù)。此類患者隸屬營(yíng)血蘊(yùn)熱型范疇，應(yīng)采用清營(yíng)湯畫(huà)裁治療。可以采取按摩穴位方式，如內(nèi)關(guān)、神門(mén)、后溪等，平時(shí)多進(jìn)食綠豆、薏苡仁、藕、槐花、冰糖柚等食物，也可以選擇生地黃和冰糖進(jìn)行茶飲，也具有較好的臨床效果。

3.3時(shí)睡時(shí)醒

此類患者隸屬脾胃失和型范疇。夜間難以安穩(wěn)入睡，同時(shí)感到口膩或是口淡，厭食、大便不成形等癥狀，舌質(zhì)呈淡色、苔呈白色，脈濡。中醫(yī)則以和胃健脾安神為治療原則。在生活中，可進(jìn)食小米蓮子百合粥，具有養(yǎng)心安神的功效，是調(diào)養(yǎng)睡眠的佳品。

3.4噩夢(mèng)纏身，睡不踏實(shí)

從中醫(yī)角度出發(fā)，此類患者隸屬營(yíng)氣不足型的范疇。在睡覺(jué)時(shí)，整晚的睡眠過(guò)程都似睡非睡，進(jìn)而白天精神不振、注意力難以集中、健忘，有時(shí)還可出現(xiàn)心慌癥狀，舌質(zhì)呈淡色，舌苔較少，脈弱。中醫(yī)治療原則應(yīng)以養(yǎng)血安神為主，采用安神定志丸治療。宜多進(jìn)食大棗、阿膠類補(bǔ)血佳品。

3.5徹夜難眠

此類患者隸屬心肝火旺型，多數(shù)患者因惱怒煩悶而發(fā)病，多見(jiàn)于更年期女性。以目赤口苦、急躁易怒、大便干結(jié)、舌紅苔黃，脈弦數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)治療以清熱瀉火為原則，采用珍珠母散治療。針對(duì)心悸、多夢(mèng)、神經(jīng)衰弱、黑眼圈女性，可多進(jìn)食酸棗仁粥[12-13]。

4典型病例

患者，陳某，女，46歲，肥胖，2015-6-15就診主訴：入睡困難2年，加重2個(gè)月?；颊呒韧?年前確診慢乙肝，目前肝功能正常。入睡困難，夜晚能睡3 h，無(wú)畏寒，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，納差，心煩，大小便正常。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。末次月經(jīng)2015-6-5，量、色、質(zhì)正常。診斷：中醫(yī)為不寐（痰濕中阻證）；西醫(yī)：睡眠障礙及慢性HBV攜帶者。治則：燥濕化痰寧心安神。處理：半夏（先煎）30 g、陳皮15 g、茯苓20 g、煅磁石30 g、白術(shù)15 g蒼術(shù)15 g、澤瀉15 g、桔梗15 g、枳殼15 g、首烏藤20 g、合歡皮20 g、丹參20 g、棗仁15 g、炙甘草5 g、珍珠母30 g、川芎15 g。

中藥7劑，日1劑，水煎取汁300 ml，分2次服，晚上1次藥物睡前30 min服。

復(fù)診：心煩已除，納差好轉(zhuǎn)，夜晚能睡5 h，大小便正常。舌淡，苔白，脈沉。上方去煅磁石，續(xù)方7劑。三診：納可，夜晚能睡7 h，大小便正常。舌淡，苔薄白，脈緩?；颊呒{可，濕邪已去大半，上方去上方去白術(shù)、蒼術(shù)，續(xù)方7劑善后，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：患者失眠多年，平素多抑郁，此次查出患有慢乙肝，胃脘不適，緣素體肥胖，痰濕較重，且深圳地屬嶺南，生活工作環(huán)境潮濕，稍有興奮則失眠加重，此屬胃經(jīng)郁熱，痰濕內(nèi)擾之證，治以燥濕化痰和胃寧心之法[14-15]。方中半夏重用為君，作為治療不寐的佳品之一半夏，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯，主要作用于脾、胃兩經(jīng)，既和胃氣又通陰陽(yáng)，降逆和胃，燥濕化痰。《湯液本草》中所記錄的，半夏可入足少陽(yáng)經(jīng)，且生于夏至后十日左右的陰陽(yáng)二氣盛衰變更的時(shí)候，既承接了自然之氣可從陰引陽(yáng)，又可從陽(yáng)到陰，而收陰陽(yáng)既通，具有安神之功效其臥立安之效。配伍陳皮、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉化痰健脾；以煅磁石、珍珠母、首烏藤、合歡皮、棗仁寧心安神；佐以桔梗、枳殼行氣；丹參、川芎養(yǎng)血活性；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，不治其肝，而肝氣自舒，不治其心，而心神自安，所謂“不治之治”，則正謂此耳，經(jīng)年不寐，應(yīng)藥而愈。

作為現(xiàn)代人通病之一的失眠，其嚴(yán)重困擾著多數(shù)的上班族，這也導(dǎo)致失眠成為現(xiàn)代都市人的“頑疾”之一。多數(shù)人在長(zhǎng)期失眠后，才選擇到醫(yī)院咨詢就診。而失眠還有可能是作為其他疾病的發(fā)病的先兆之一，因此，長(zhǎng)期失眠也可能預(yù)示身患其他疾病。中醫(yī)治失眠可以讓我們盡快遠(yuǎn)離失眠困擾，重獲身心健康。失眠患者首先要找準(zhǔn)“癥結(jié)”所在，從中醫(yī)角度出發(fā)，其具有年的治療經(jīng)驗(yàn)，因此研制了多種治療方法頗多，可根據(jù)患者的臨床癥狀予以相應(yīng)的病證治療，進(jìn)而發(fā)揮顯著的治療效果。中醫(yī)治失眠需要辨證分型，然后對(duì)癥用藥，方能取得預(yù)期的治療效果。心情因素、環(huán)境因素、飲食因素對(duì)于睡眠的影響十分重要。

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（收稿日期：2017-02-07本文編輯：許俊琴）