25年間我院肝膿腫的臨床特點(diǎn)變遷及治療研究

張 燕，王全楚，李 娜

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

25年間我院肝膿腫的臨床特點(diǎn)變遷及治療研究

張 燕，王全楚，李 娜

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

目的 探討1991年6月-2016年5月25年間我院肝膿腫臨床特點(diǎn)及變遷。方法 將我院1991年6月-2016年5月收治的肝膿腫患者180例依據(jù)入院時(shí)間分為A、B、C三組，對(duì)其發(fā)病年齡、致病因素、病原學(xué)、治療方法、抗生素選擇及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較。結(jié)果 25年間，發(fā)病平均年齡逐漸升高，原發(fā)疾病以膽道疾病、糖尿病居多，其次為肝外傷、結(jié)腸炎等，培養(yǎng)細(xì)菌主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌。經(jīng)皮穿刺引流結(jié)合抗感染治療是治療細(xì)菌性肝膿腫的主要方法。結(jié)論 25年間肝膿腫發(fā)病例數(shù)無(wú)明顯減少；隨著細(xì)菌耐藥增加，抗生素逐年升級(jí)；治療肝膿腫的關(guān)鍵在于及時(shí)合理使用抗生素以及恰到時(shí)機(jī)的介入治療等。

肝膿腫；糖尿??；大腸埃希菌；回顧性研究

細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，其細(xì)菌或膿毒栓子經(jīng)肝動(dòng)脈、門靜脈、膽道系統(tǒng)或直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟，并引起局部化膿性炎癥[1]?，F(xiàn)將我院1991年6月-2016年5月收治的180例細(xì)菌性肝膿腫患者依據(jù)入院時(shí)間，對(duì)其發(fā)病年齡、致病因素、病原學(xué)及治療方法進(jìn)行比較研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集1991年6月-2016年5月符合標(biāo)準(zhǔn)的肝膿腫患者共180例，男106例，女74例，年齡3～91歲，平均年齡65.3歲。住院時(shí)間3～85 d,平均住院時(shí)間26 d?；颊呔虿煌潭劝l(fā)熱、右上腹部疼痛、肝功能異常等入院治療，經(jīng)腹部超聲或CT檢查而明確診斷，其中99例行肝膿腫穿刺抽膿或置管引流確診，4例膿腫未液化行肝穿刺活檢確診，5例手術(shù)確診。

1.2 方法 按時(shí)間將1991年6月-2000年5月設(shè)為A組共72例，2000年6月-2010年5月設(shè)為B組共46例，2010年6月-2016年5月設(shè)為C組共62例，統(tǒng)計(jì)各組患者發(fā)病年齡、原發(fā)疾病、培養(yǎng)結(jié)果、治療方法、抗生素選擇及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以臨床癥狀、體征消失、膿腔消失或出院時(shí)膿腔最大直徑縮小≥50%為臨床治愈；臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)膿腔最大直徑縮小<50%為好轉(zhuǎn)；膿腔大小出院時(shí)無(wú)變化或增大為未愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同時(shí)間、多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 25年間，發(fā)病年齡逐漸增大，A組年齡跨度較大，多偏于年輕，平均年齡33.5歲(3～75歲)；B組平均年齡45.2歲；C組年齡較大，最大年齡91歲，平均年齡63.7歲。

2.2 致病因素 A、B、C組隨時(shí)間及年齡變遷致病因素構(gòu)成比也發(fā)生變化，A組合并糖尿病8.3%，合并膽道疾病(包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌等)34.7%，其他因素(包括肛周膿腫、結(jié)腸炎、肺炎、腎膿腫、腹腔膿腫等)48.6%；B組合并糖尿病23.9%，合并膽道疾病41.3%；C組合并糖尿病35.5%，合并膽道疾病58.1%(見表1)。

表1 180例肝膿腫患者致病因素比較[例數(shù)(%)]

Tab 1 Comparison of causes in 180 patients among three groups [n(%)]

注：與A組比較，#P<0.05。

2.3 致病菌 血培養(yǎng)+膿液培養(yǎng)陽(yáng)性共61例，A組肺炎克雷伯菌占8.3%，大腸埃希菌占41.7%，金黃色葡萄球菌占25.0%，其他(包括阿米巴滋養(yǎng)體鏡檢5例、變性桿菌1例)占25.0%；B組肺炎克雷伯菌占46.7%，大腸埃希菌占33.3%，金黃色葡萄球菌占6.7%，其他(包括1例嗜麥芽假單胞菌和1例溶血葡萄球菌)占13.3%；C組肺炎克雷伯菌占40.9%，大腸埃希菌占45.4%，金黃色葡萄球菌占4.5%，其他(包括1例銅綠假單胞菌和1例屎腸球菌)占9.1%(見表2)。

表2 180例肝膿腫患者病原學(xué)檢測(cè)及構(gòu)成比[例數(shù)(%)]

Tab 2 Comparison of bacteria in 180 patients among three groups [n(%)]

組別例數(shù)肺炎克雷伯菌大腸埃希菌金黃色葡萄糖球菌其他A組242(8.3)10(41.7)6(25.0)6(25.0)B組157(46.7)#5(33.3)1(6.7)#2(13.3)C組229(40.9)#10(45.4)1(4.5)#2(9.1)

注：與A組比較，#P<0.05。

2.4 治療方法選擇及預(yù)后 單純抗感染治療76例(42.2%)，超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流共99例(55.0%)，5例(2.8%)手術(shù)患者，其中2例誤診為肝癌行部分肝切除后確診。其中48例(26.7%)臨床治愈，123例(68.3%)好轉(zhuǎn)，9例未愈(包括3例放棄治療者，1例合并眼膿腫失明者)(見表3)。

2.5 抗生素選擇 隨著時(shí)間遞近，抗生素使用級(jí)別較前明顯升級(jí)，A組使用青霉素、鏈霉素、慶大霉素、甲硝唑等61例(84.7%)，B組治療的重點(diǎn)集中于Ⅰ～Ⅲ代頭孢類抗生素聯(lián)合奧硝唑或三代喹諾酮34例(73.9%)，C組Ⅲ代頭孢類加酶抑制劑或直接用碳青霉烯類40例(64.5%)。

表3 180例肝膿腫患者治療方法選擇、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及構(gòu)成比[例數(shù)(%)]

Tab 3 Comparison of treatment methods， prognosis and constituent ratio in 180 patients among three groups [n(%)]

例數(shù)臨床治愈好轉(zhuǎn)未愈單純抗生素組7618(23.7)#53(69.7)5(6.6)穿刺+抗生素組9925(25.3)#70(70.7)4(4.0)手術(shù)組55(100)00合計(jì)18048(26.7)123(68.3)9(5.0)

注：與手術(shù)組比較，#P<0.05。

3 討論

肝臟有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，并通過膽道和腸腔相通，因此易受感染[2]。25年間患者發(fā)病平均年齡呈升高趨勢(shì)，病因也出現(xiàn)一些變化，膽系疾病取代金黃色葡萄球菌及阿米巴為主要致病原因，細(xì)菌發(fā)生逆行感染而引起的細(xì)菌性肝膿腫明顯增多[3]；另外有研究表明，糖尿病已成為肝膿腫重要的獨(dú)立易感因素[4]。糖尿病易發(fā)生肝膿腫考慮有如下原因：血糖升高抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力，高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，糖尿病易合并膽系疾病，細(xì)菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道入肝，隨之發(fā)生嚴(yán)重感染[5]。

細(xì)菌性肝膿腫致病菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鏈球菌、金黃色葡萄糖球菌、厭氧菌、真菌等，主要為革蘭氏陰性菌，本組研究占70%以上。肺炎克雷伯菌是近10年肝膿腫最常見致病菌，常寄生于呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期大量使用抗生素，可導(dǎo)致內(nèi)源性感染，本組研究顯示，大腸埃希菌也是重要致病菌，有研究發(fā)現(xiàn)，膽源性肝膿腫，致病菌大多為大腸埃希菌及腸球菌[6]，本組患者膽源性疾病增加，大腸埃希菌比例也升高。

抗生素治療及穿刺抽膿或置管引流是肝膿腫治療的主要手段，當(dāng)膿腔較大、多發(fā)或多房膿腫、或穿刺引流失敗者，考慮手術(shù)治療[7]。本組病例臨床治愈48例(26.7%)，好轉(zhuǎn)123例(68.3%)，未愈9例(5.0%)，總有效率達(dá)95%。本組研究中，患者抗生素選擇逐漸升級(jí)，考慮有以下原因：(1)醫(yī)療大環(huán)境下，抗生素普遍耐藥率升高，以往青霉素、鏈霉素、甲硝唑等可較快控制的細(xì)菌，現(xiàn)感染即為多重耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)，甚至泛耐藥(PDR)的“超級(jí)細(xì)菌”；(2)“降階梯”抗感染思維，細(xì)菌性肝膿腫一旦診斷，要盡快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預(yù)后，降低病死率，防止器官功能障礙、縮短住院時(shí)間，依據(jù)病情及藥敏結(jié)果再調(diào)整為窄譜抗生素或停用抗生素。

細(xì)菌性肝膿腫病情相對(duì)兇險(xiǎn)性較低，病死率較低，但部分病例早期臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可能出現(xiàn)漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)，高齡、DIC、全身炎癥反應(yīng)綜合征、胰膽管疾病史、肝功能損傷者預(yù)后仍較差[7]，該病存在眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)，即使給予玻璃體切除及抗生素注射，預(yù)后仍較差[8]，因此臨床對(duì)發(fā)現(xiàn)肝膿腫視物異常者應(yīng)提高警惕。

[1]Snarska J, Michalak M, Masiulaniec P, et al. Septic shock in the course of liver absces rescued with percutaneous drainage-a literature review and case report [J]. Pol Przegl Chir, 2016, 88(5): 282-286.

[2]Woll C, Spotts PH. Klebsiella pneumonia liver abscess syndrome: Case presentation to a college student health clinic [J]. J Am Coll Health, 2016, 64(8): 664-667.

[3]Liu L, Chen W, Lu X, et al. Pyogenic liver abscess: a retrospective study of 105 cases in an emergency department from east China [J]. J Emerg Med, 2017, 52(4): 409-416.

[4]Shelat VG, Wang Q, Chia CL, et al. Patients with culture negative pyogenic liver abscess have the same outcomes compared to those with Klebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(5): 504-511.

[5]Luo M, Yang XX, Tan B, et al. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: a Meta-analysis [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2016, 35(10): 1557-1565.

[6]Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review [J]. J Clin Transl Hepatol, 2016, 4(2): 158-168.

[7]Lok KH, Li KF, Li KK, et al. Pyogenic liver abscess: clinical profile, microbiological characteristics，and management in a HongKong hospital [J]. J Microbiol Immunol Infect, 2008, 41(6): 483-490．

[8]Foo NP, Chen KT, Lin HJ, et al. Characteristics of pyagenic liverabscess patients with and without diabetes mellitus [J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(2): 328-335．

[9]Barrio J, Cosme A, Ojeda E, et al. Pyogenie liver abscesses of bacterial origin. A study of 45 cases [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2000, 92(4): 232-239.

[10]Heneghan HM, Healy NA, Martin ST, et al. Modem management of pyogenie hepatic abscess: a case series and review of the literature [J]. BMC Res Notes, 2011, 4: 80．

(責(zé)任編輯：馬 軍)

Retrospective study on the changes of clinical features of liver abscess in our hospital during the past 25 years

ZHANG Yan, WANG Quanchu, LI Na

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Objective To investigate the clinical features and changes of liver abscess in our hospital from Jun. 1991 to May. 2016.Methods One hundred and eighty patients with liver abscess were divided into three groups according to the admission time. Age of onset, pathogenic factor, etiology, therapeutic method, antibiotic choice and prognosis were compared among 3 groups.Results Among the last 25 years, the average onset age became older. The most primary diseases were biliary diseases and diabetes mellitus, and the others in order were liver trauma, colitis and so on. The cultured bacteria were mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Percutaneous drainage combined with anti-infection treatment was a chief therapy for liver abscess.Conclusion There were no significant reduction in the number of patients over the last 25 years. With the increase of bacterial drug resistance, the antibiotics had been upgraded year by year. The key to the treatment of this disease is the rational use of antibiotics and the timing of interventional therapy.

Liver abscess; Diabetes mellitus; Escherichia coli; Retrospective study

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.022

王全楚，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：肝病臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail: a414073680@163.com

R575

A

1006-5709(2017)05-0562-03

2016-11-17