消化性潰瘍伴出血的特征及危險(xiǎn)因素分析

羅 哲，付山峰，閆志輝，王曉輝，于 蘭，錢歡歡，汪 瑩，崔立紅

1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍臨床醫(yī)學(xué)院(海軍總醫(yī)院)，北京 100048； 2.海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科； 3.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院

消化性潰瘍伴出血的特征及危險(xiǎn)因素分析

羅 哲1，付山峰2，閆志輝2，王曉輝2，于 蘭2，錢歡歡3，汪 瑩3，崔立紅2

1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍臨床醫(yī)學(xué)院(海軍總醫(yī)院)，北京 100048； 2.海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科； 3.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院

目的 探討消化性潰瘍伴出血的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性研究2015年1月1日-2015年12月31日在海軍總醫(yī)院住院的435例消化性潰瘍患者的臨床資料，按是否并發(fā)上消化道出血分為未出血組(372例)和出血組(63例)，對(duì)兩組患者的一般資料及癥狀、合并疾病、胃鏡下表現(xiàn)等進(jìn)行比較，并用Logistic回歸分析篩選潰瘍合并出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 出血組男性比例(87.3%)、吸煙者比例(36.5%)、服用NSAIDs或抗血小板聚集藥者比例(42.9%)明顯高于未出血組(69.1%、25.5%、26.6%)。癥狀方面，出血組出現(xiàn)惡心(36.5%)、嘔吐(36.5%)和少食(60.3%)的概率高，未出血組出現(xiàn)腹痛(78.8%)、腹脹(46.8%)、反酸(62.6%)的概率高。合并疾病方面，出血組合并心血管疾病的比例(25.4%)高于未出血組(13.7%)。鏡下表現(xiàn)方面，出血組潰瘍平均直徑[(0.6±0.2)cm]、活動(dòng)期比例(98.4%)大于未出血組[(0.4±0.2)cm、63.2%]；出血組患者Forrest分級(jí)為Ⅱc級(jí)、Ⅲ級(jí)的比例(14.3%、50.8%)小于未出血組(24.5%、70.2%)。Logistic回歸分析顯示女性、腹痛癥狀是消化性潰瘍伴出血的保護(hù)因素，心血管疾病、上消化道出血史、少食癥狀則是危險(xiǎn)因素。結(jié)論 關(guān)注性別、吸煙、NSAIDs或抗血小板聚集藥、心血管疾病等危險(xiǎn)因素并注意辨別臨床癥狀和鏡下表現(xiàn)，對(duì)防治消化性潰瘍伴出血有重要意義。

消化性潰瘍；上消化道出血；危險(xiǎn)因素

消化性潰瘍是在胃酸、幽門螺桿菌(H.pylori)、非甾體抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)及糖皮質(zhì)激素、吸煙、不當(dāng)飲食、應(yīng)激等多種致病因子作用下發(fā)生的、深達(dá)黏膜肌層的炎癥及壞死性病變，以胃和十二指腸最多見(jiàn)。消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病，占胃鏡檢查人群的10.3%～32.6%[1]。消化性潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血，往往起病急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。有研究表明，中國(guó)上消化道出血患者中胃潰瘍、十二指腸潰瘍和復(fù)合潰瘍共占49.6%[2]，在各種病因中居首位。消化性潰瘍癥狀變異大，缺乏特異性，發(fā)生出血時(shí)缺乏預(yù)警表現(xiàn)，給人們的健康帶來(lái)極大損害。本研究通過(guò)總結(jié)消化性潰瘍伴出血的臨床特征，以期對(duì)該病的預(yù)警及診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2015年1月1日-2015年12月31日在海軍總醫(yī)院住院的435例消化性潰瘍患者臨床資料，按是否并發(fā)上消化道出血分為未出血組和出血組。未出血組372例，男257例(69.1%)，女115例(30.9%)，年齡(51.5±14.6)歲(14～86歲)；出血組63例，男55例(87.3%)，女8例(12.7%)，年齡(55.4±17.8)歲(15～84歲)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例均在入院前1周內(nèi)或入院后經(jīng)胃鏡檢查，確診為胃潰瘍、十二指腸潰瘍或復(fù)合潰瘍，并經(jīng)病理學(xué)檢查排除惡性腫瘤。手術(shù)后吻合口潰瘍及食管潰瘍不作為此次研究對(duì)象。并發(fā)出血是指在就診前1周內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便、便潛血陽(yáng)性等消化道出血表現(xiàn)，伴或不伴頭暈、乏力、心慌、黑朦等急慢性失血癥狀或休克。出血病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糜爛性胃炎伴出血；(2)賁門黏膜撕裂出血；(3)胃或十二指腸血管畸形出血；(4)靜脈曲張破裂出血；(5)上消化道腫瘤出血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料和癥狀：年齡、性別、吸煙史(≥10支/d)、飲酒史、消化性潰瘍史、發(fā)病前1周內(nèi)NSAIDs或抗血小板聚集藥用藥史、上消化道癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、反酸、少食)、H.pylori感染情況。其中檢測(cè)H.pylori的方法包括在胃鏡檢查時(shí)取胃黏膜進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)，及行13C呼氣實(shí)驗(yàn)，當(dāng)快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果陰性而13C呼氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)認(rèn)為存在H.pylori感染。

1.3.2 合并疾?。焊咧Y或糖尿病(不合并心血管疾病)、心血管疾病、發(fā)熱或疼痛性疾病。

1.3.3 胃鏡檢查情況：潰瘍類型(胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合潰瘍)、是否多發(fā)潰瘍、最大潰瘍直徑[按最大潰瘍的(長(zhǎng)徑+短徑)/2計(jì)算]、鏡下分期(活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期)、Forrest分級(jí)(Ⅰa級(jí)：噴射性出血，Ⅰb級(jí)：活動(dòng)性滲血，Ⅱa級(jí)：血管裸露，Ⅱb級(jí)：血凝塊附著，Ⅱc級(jí)：黑色基底，Ⅲ級(jí)：基底潔凈)[3]。其中多發(fā)潰瘍或復(fù)合潰瘍的鏡下分期和Forrest分級(jí)，均按病變最嚴(yán)重者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。兩組間符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)消化性潰瘍伴出血的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 未出血組與出血組在男女比例、吸煙者比例、服用NSAIDs或抗血小板聚集藥者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血患者中男性(87.3%)、有吸煙史(36.5%)及短期內(nèi)曾服用NSAIDs或抗血小板聚集藥者(42.9%)更多。在癥狀方面，兩組在腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、少食上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，伴有出血的患者更易出現(xiàn)惡心(36.5%)、嘔吐(36.5%)和少食(60.3%)，而不伴出血者腹痛(78.8%)、腹脹(46.8%)、反酸(62.6%)較為多見(jiàn)(見(jiàn)表1)。

2.2 合并疾病 兩組患者在是否合并心血管疾病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血組患者合并心血管疾病的比例(25.4%)高于未出血組(13.7%)(見(jiàn)表2)。

2.3 胃鏡檢查情況 最大潰瘍的直徑、鏡下分期、Forrest分級(jí)未出血組與出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血組潰瘍平均直徑(0.6±0.2)cm大于未出血組(0.4±0.2)cm；出血組潰瘍?yōu)榛顒?dòng)期的比例(98.4%)大于未出血組(63.2%)；Forrest分級(jí)中，出血組患者Ⅱc級(jí)、Ⅲ級(jí)比例(14.3%、50.8%)小于未出血組(24.5%、70.2%)。在潰瘍類型、是否多發(fā)兩個(gè)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 潰瘍合并出血的相關(guān)因素 應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)潰瘍合并出血的相關(guān)因素進(jìn)行篩選，可見(jiàn)性別、合并心血管疾病、上消化道出血史以及腹痛、少食癥狀與消化性潰瘍伴出血有明顯相關(guān)性。女性是消化性潰瘍伴出血的保護(hù)因素，心血管疾病和上消化道出血史則是危險(xiǎn)因素。癥狀方面，腹痛是保護(hù)因素，少食是危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4、表5)。

表1 消化性潰瘍伴和不伴出血者的一般資料

Tab 1 General data of peptic ulcer patients with and without hemorrhage

組別例數(shù)男/女年齡(x±s,歲)吸煙史[n(%)]飲酒史[n(%)]消化性潰瘍史[n(%)]未出血組372257/11551.5±14.695(25.5)75(20.2)114(30.6)出血組6355/8 55.4±17.823(36.5)16(25.4)19(30.2)χ2值8.815-3.2800.8930.006P值0.0030.0980.0700.3450.938組別發(fā)病前1周內(nèi)使用NSAIDs或抗血小板聚集藥史[n(%)]上消化道癥狀[n(%)]腹痛腹脹惡心嘔吐噯氣反酸少食H.pylori感染[n(%)]未出血組99(26.6)293(78.8)174(46.8)71(19.1)32(8.6) 83(22.3)233(62.6)87(23.4)182(48.9)出血組27(42.9)34(54.0)19(30.2)23(36.5)23(36.5)10(15.9)29(46.0)38(60.3)24(38.1)χ2值6.90917.7476.0269.65337.9851.3296.20035.8812.534P值0.0090.0000.0140.0020.0000.2490.0130.0000.111

表2 消化性潰瘍伴和不伴出血者的合并疾病[例數(shù)(%)]

Tab 2 Complications of peptic ulcer patients with and without hemorrhage[n(%)]

合并疾病例數(shù)高脂血癥或糖尿病(不合并心血管疾病)心血管疾病發(fā)熱或疼痛性疾病未出血組37228(7.5)51(13.7)45(12.1)出血組635(7.9)16(25.4)4(6.3)χ2值0.0135.6481.781P值0.910.0170.182

表3 消化性潰瘍伴和不伴出血者的胃鏡下表現(xiàn)

Tab 3 Gastroscopic findings in peptic ulcer patients with and without hemorrhage

組別例數(shù)潰瘍類型[n(%)]胃潰瘍十二指腸潰瘍復(fù)合潰瘍多發(fā)潰瘍[n(%)]最大潰瘍的直徑(x±s,cm)鏡下分期[n(%)]活動(dòng)期愈合期疤痕期未出血組372170(45.7)166(44.6)36(9.7)139(37.4)0.4±0.2235(63.2)109(29.3)28(7.5)出血組6321(33.3)35(55.6)7(11.1)19(30.2)0.6±0.262(98.4)1(1.6)0 χ2值3.3821.210-30.905P值0.1840.2710.0000.000組別Forrest分級(jí)[n(%)]Ⅰa級(jí) Ⅰb級(jí)Ⅱa級(jí)Ⅱb級(jí)Ⅱc級(jí)Ⅲ級(jí)未出血組0 1(0.2)3(0.8)16(4.3)91(24.5)261(70.2)出血組1(1.6)7(11.1)8(12.7)6(9.5)9(14.3)32(50.8)χ2值78.806P值0.000

表4 Logistic 回歸模型變量賦值情況

Tab 4 Variables in the Logistic regression model

變量研究因素賦值說(shuō)明X1性別男=0,女=1X2年齡<65歲=0,≥65歲=1X3吸煙史無(wú)=0,有=1X4飲酒史無(wú)=0,有=1X5消化性潰瘍史無(wú)=0,有=1X6合并心血管疾病無(wú)=0,有=1X7上消化道出血史無(wú)=0,有=1X8發(fā)病前1周內(nèi)使用NSAIDs或抗血小板聚集藥史無(wú)=0,有=1X9腹痛無(wú)=0,有=1X10惡心無(wú)=0,有=1X11少食無(wú)=0,有=1X12H.pylori陽(yáng)性無(wú)=0,有=1Y潰瘍是否合并出血未出血=0,出血=1

表5 消化性潰瘍伴出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Tab 5 Logistic regression analysis of risk factors of peptic ulcer with hemorrhage

B值OR值P值95%CI性別-1.6550.1910.0260.045～0.819合并心血管疾病1.4324.1860.0600.943～18.588上消化道出血史3.72141.3190.0062.977～573.576腹痛-1.2690.2810.0230.095～0.836少食1.2263.4090.0311.115～10.421

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal, ANVUGIB)是最主要的上消化道出血。在我國(guó)，消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍均是引起ANVUGIB最為常見(jiàn)的疾病[4]。國(guó)內(nèi)潰瘍性出血占上消化道出血的30%～61%[5]，一些國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論也與此一致[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在消化性潰瘍伴出血患者中，男性、嗜煙者(≥10支/d)、服用NSAIDs或抗血小板聚集藥者、合并心血管疾病者所占比例明顯高于未出血組，提示上述因素能夠加重消化性潰瘍的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，減緩黏膜修復(fù)，減弱凝血功能，造成更大的出血風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙的致病機(jī)制包括：(1)促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶原分泌；減少黏膜血流，增加黏膜氫離子逆彌散，降低黏膜防御；(2)降低黏膜前列腺素合成和胰腺碳酸氫鹽分泌；(3)影響幽門及十二指腸運(yùn)動(dòng)致使胃排空減緩，膽汁反流。另有研究[7]認(rèn)為,吸煙本身并不是潰瘍形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但它可以通過(guò)損傷上消化道黏膜和增加H.pylori的感染概率，進(jìn)而誘發(fā)或加重消化性潰瘍。

NSAIDs及抗血小板凝集藥最為顯著的不良反應(yīng)是引起不同程度的消化道黏膜損傷，嚴(yán)重者可引起上消化道出血[8]。NSAIDs的致病機(jī)制包括：(1)增加黏膜上皮細(xì)胞膜通透性；(2)破壞上皮細(xì)胞線粒體；(3)合成白三烯激活中性粒細(xì)胞，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)；(4)抑制環(huán)氧合酶進(jìn)而減少前列腺素合成；(5)減少肝臟凝血酶的合成從而加重出血等?？寡“寰奂幹虏C(jī)制有：(1)通過(guò)血栓素A2介導(dǎo)血小板凝集抑制；(2)抑制前列腺素合成導(dǎo)致胃黏膜屏障功能受損；(3)抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，減少血管增生，減緩潰瘍的愈合[9]。有研究[10]認(rèn)為，NSAIDs相關(guān)潰瘍出血以男性患者多見(jiàn)，且多發(fā)于老年人。另有研究[11]表明，NASIDs與COX-2抑制劑、糖皮質(zhì)激素、醛固酮抑制劑或抗凝劑等聯(lián)合使用，將進(jìn)一步增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

心血管疾病患者易并發(fā)消化性潰瘍的原因在于：(1)高血壓、心功能不全、肺心病等疾病能夠造成胃血管收縮、胃腸道淤血、血氧含量下降、迷走神經(jīng)張力增加等，從而減少胃黏膜血流，阻礙酸、氧自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物等有害物質(zhì)的輸送，降低胃黏膜的再生修復(fù)能力，促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌增加，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。(2)心血管疾病患者多為中老年人，胃黏膜呈退行性改變，加之長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗血小板聚集藥且代謝藥物能力減弱，進(jìn)一步增加了罹患消化性潰瘍及出血的概率。(3)心血管疾病和消化性潰瘍存在一些共同的危險(xiǎn)因素[12]。此外，國(guó)外對(duì)上消化道出血預(yù)后分析研究顯示，合并心血管疾病等能夠增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]，可見(jiàn)心血管疾病并發(fā)消化性潰瘍出血危害較大，需引起高度重視。

男性在潰瘍出血的發(fā)生率上高于女性，可能與男性常飲酒、吸煙，有不良飲食、生活習(xí)慣以及工作壓力大、作息不規(guī)律等有關(guān)[2]，也與男性心血管疾病發(fā)生率高于女性有關(guān)。

中上腹痛是消化性潰瘍的典型癥狀，然而并非所有的消化性潰瘍都存在腹痛。由于對(duì)疼痛的耐受性不同，并受到NSAIDs等藥物鎮(zhèn)痛作用的影響，許多消化性潰瘍患者僅表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等非特異癥狀，甚至首發(fā)癥狀即為出血。本研究對(duì)比兩組患者后發(fā)現(xiàn)潰瘍伴出血者更容易出現(xiàn)惡心、嘔吐和少食，可能的原因包括：(1)血液直接刺激胃腸道，引起惡心、腹脹感；(2)出血后血壓急劇降低產(chǎn)生惡心癥狀；(3)出血后血容量減少及內(nèi)臟血管痙攣，導(dǎo)致胃腸道血供不足，產(chǎn)生腹脹；(4)急性出血后交感神經(jīng)興奮，抑制胃的蠕動(dòng)及胃酸的分泌，易產(chǎn)生腹脹、食欲減退等消化不良癥狀。出血組患者腹痛癥狀較少，可能與該人群服用NSAIDs者較多，以及出血后潰瘍部位胃酸被血液稀釋、中和從而減弱對(duì)創(chuàng)面的刺激有關(guān)。

胃鏡方面，本研究中出血組患者的最大潰瘍直徑、活動(dòng)期潰瘍比例及Forrest分級(jí)均比未出血組患者更嚴(yán)重。更深、更大的潰瘍傷及血管的機(jī)會(huì)也更大，創(chuàng)面修復(fù)更困難，故更易發(fā)生出血。這一結(jié)論的臨床意義在于，胃鏡檢查時(shí)遇到較大較深的活動(dòng)性潰瘍，特別是ForrestⅡb級(jí)及以上分級(jí)的潰瘍時(shí)，應(yīng)積極治療，避免并發(fā)出血。

消化性潰瘍伴出血癥狀不典型，缺乏預(yù)警癥狀。本研究通過(guò)分析消化性潰瘍伴出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示男性、合并心血管疾病、有上消化道出血史及發(fā)病時(shí)伴有明顯食欲減退的患者應(yīng)高度警惕消化性潰瘍伴出血可能。但該結(jié)論存在局限性，因?yàn)樯鲜鑫ｋU(xiǎn)因素缺乏特異性，且明顯的少食往往出現(xiàn)在出血后，僅能提示出血已經(jīng)發(fā)生，難以作為出血前的預(yù)警。此外，消化性潰瘍伴出血往往無(wú)疼痛癥狀，難以引起患者的重視，尤其在老年群體中無(wú)腹痛者比例更高[14-15]，更加深了該病的危險(xiǎn)性。綜上，該病的預(yù)防仍然應(yīng)該以胃鏡檢查為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍并積極治療才能更有效地預(yù)防出血。對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的人群來(lái)說(shuō)，積極進(jìn)行胃鏡檢查尤為重要。

消化性潰瘍伴出血發(fā)病率高、危害大，總結(jié)消化性潰瘍伴出血的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，對(duì)充分認(rèn)識(shí)該病并更好地進(jìn)行防治有積極意義。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Characteristics and risk factors of peptic ulcer with hemorrhage

LUO Zhe1, FU Shanfeng2, YAN Zhihui2, WANG Xiaohui2, YU Lan2, QIAN Huanhuan3, WANG Ying3, CUI Lihong2

1.Naval Medical College of Second Military Medical University, Beijing 100048; 2.Department of Gastroenterology, Navy General Hospital; 3.Graduate School of Anhui Medical University, China

Objective To investigate the clinical features and risk factors of peptic ulcer with hemorrhage. Methods A total of 435 patients with peptic ulcer who were hospitalized in Navy General Hospital from Jan. 2015 to Dec. 2015 were retrospectively studied. These patients were divided into non-bleeding group (372 cases) and hemorrhagic group (63 cases) according whether complicated with upper gastrointestinal hemorrhage. General information and symptoms of these two groups were compared. Risk factors of ulcer complicated with hemorrhage were screened by Logistic regression analysis.Results In the hemorrhagic group, the proportion of male patients(87.3%), smokers(36.5%)and NSAIDs or platelet aggregation inhibitor takers (42.9%) were significantly higher than those of non-bleeding group(69.1%, 25.5%, 26.6%).The incidence of nausea (36.5%), vomiting (36.5%) and anorexia (60.3%) were higher in the hemorrhagic group.The incidence of bellyache (78.8%),ventosity (46.8%) and acid reflux (62.6%) were higher in the non-bleeding group.In the respect of combined diseases, the proportion of patients in hemorrhagic group combined with cardiovascular disease (25.4%) was higher than that of non-bleeding group (13.7%). In the respect of endoscopic findings, average ulcer diameter [(0.6±0.2) cm]and the proportion of active gastric ulcer(98.4%) in the hemorrhagic group were higher than those in non-hemorrhage group[(0.4±0.2) cm,63.2%]. In the hemorrhage group’ the proportions of Forrest IIc and Forrest Ⅲ (14.3%, 50.8%) were lower than the non-bleeding group (24.5%, 70.2%).Logistic regression analysis showed that femininity and bellyache were protective factors of peptic ulcer with hemorrhage.Angiocardiopathy, medical history of upper gastrointestinal bleeding, anorexia were the risk factors.Conclusion Concerning about the risk factors such as gender, smoking, NSAIDs or antiplatelet aggregation drugs and angiocardiopathy, and paying attention to distinguish clinical symptoms and endoscopic findings are important in preventing and treating peptic ulcer with hemorrhage.

Peptic ulcer; Upper gastrointestinal bleeding; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.007

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