氣囊輔助小腸鏡在小腸疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值

趙曉軍，王 昕，王曉偉，王海紅，李 娜，盛劍秋

陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

氣囊輔助小腸鏡在小腸疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值

趙曉軍，王 昕，王曉偉，王海紅，李 娜，盛劍秋

陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

目的評(píng)價(jià)氣囊輔助小腸鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2011年1月-2016年1月在陸軍總醫(yī)院進(jìn)行氣囊輔助小腸鏡檢查的396例次患者的臨床資料及小腸鏡診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果294例患者共接受396次小腸鏡檢查。總體疾病檢出率為64.97%，可疑小腸出血者109例，占全部受檢者的37.07%。在可疑小腸出血患者中，血管發(fā)育異常、間質(zhì)瘤、Meckl憩室及克羅恩病分別占19.27%、14.68%、13.76%及13.76%。75.86%的小腸克羅恩病累及回腸。小腸鏡術(shù)中牽拉后解除外科術(shù)后小腸粘連性腸梗阻10例，有效率83.33%。小腸鏡下治療率28.23%?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率0.51%，主要為息肉切除術(shù)后穿孔。結(jié)論氣囊輔助小腸鏡檢查是小腸疾病診斷及治療的安全可靠方法，是可疑小腸出血的重要檢查手段。小腸鏡是解除外科術(shù)后小腸粘連的重要方法。

氣囊輔助小腸鏡；診斷價(jià)值；治療效果；小腸疾病

因?yàn)槠涮厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)，小腸疾病的檢查與治療一直是消化道疾病診治的難點(diǎn)，小腸鏡的臨床應(yīng)用為小腸疾病的診治提供了非常有效的方法。為進(jìn)一步探討小腸鏡在小腸疾病檢查及治療中的應(yīng)用及小腸疾病的內(nèi)鏡下特點(diǎn)，本研究對(duì)396例次小腸鏡檢查結(jié)果及臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2011年1月-2016年1月在陸軍總醫(yī)院進(jìn)行小腸鏡檢查的294例患者396例次檢查的臨床資料及小腸鏡診治資料進(jìn)行回顧性分析，排除標(biāo)準(zhǔn)為未帶外套管進(jìn)行經(jīng)口及經(jīng)肛小腸鏡檢查的患者。男197例，女97例，年齡5～90歲，平均年齡43.67歲。小腸鏡檢查首要病因?yàn)榭梢尚∧c出血(109/294，37.07%)，其次為黑斑色素息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)患者內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、腹痛、腹脹等。

1.2 方法采用FUJI EN450/P5型雙氣囊電子小腸鏡及Olympus單氣囊小腸鏡，單氣囊小腸鏡及雙氣囊小腸鏡術(shù)前隨機(jī)選擇，其中進(jìn)行單氣囊小腸鏡檢查179例次，雙氣囊小腸鏡檢查217例次；經(jīng)口進(jìn)鏡者均行氣管插管后給予丙泊酚靜脈麻醉，經(jīng)肛檢查者給予丙泊酚靜脈麻醉，給藥標(biāo)準(zhǔn)為先給予單次劑量1.5～2.5 mg/kg，之后按照1.0～1.5 mg·kg-1·h-1維持給藥。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)鏡方法及對(duì)接率294例患者接受396次小腸鏡檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡檢查206例次，其中2例經(jīng)口小腸鏡單次進(jìn)鏡達(dá)回盲部；經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查188例次，術(shù)中小腸切口進(jìn)鏡2例。經(jīng)口及經(jīng)肛兩端進(jìn)鏡檢查者52例，對(duì)接率28.85%(15/52)，疾病檢出率40.38%(21/52)。對(duì)接患者中發(fā)現(xiàn)病變8例，病變檢出率53.33%(8/15)；未對(duì)接患者中發(fā)現(xiàn)病變6例，占16.22%(6/37)。

2.2 疾病檢出情況總體疾病檢出率64.97%(191/294)；144例次(103例)未見(jiàn)病變。檢出疾病情況如下：克羅恩病41例次(29例，其中內(nèi)鏡下擴(kuò)張3例)；PJS 58例次(32例)，血管發(fā)育異常28例(其中小腸血管發(fā)育異常21例，內(nèi)鏡下硬化劑治療2例，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療出血5例)；小潰瘍糜爛22例次(17例)；外科術(shù)后粘連性腸梗阻內(nèi)鏡下?tīng)坷委?2例，小腸間質(zhì)瘤16例，Meckl憩室15例，小腸腺癌8例，小腸環(huán)腔潰瘍伴狹窄7例，空腸憩室6例，小腸淋巴管瘤4例，小腸粘連腸管擴(kuò)張4例，小腸鏡下異物取出術(shù)3例，嗜酸細(xì)胞性腸炎3例，小腸糞石碎石術(shù)2例，小腸部分切除術(shù)后吻合口潰瘍2例，小腸淋巴瘤2例，小腸MALT淋巴瘤1例，脂肪瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，外科術(shù)后吻合口出血1例，淀粉樣變1例。

2.3 可疑小腸出血病因可疑小腸出血患者共109例，病變檢出率91.74%(100/109)，其中發(fā)現(xiàn)可解釋出血原因病變85例，檢出率為77.98%，發(fā)現(xiàn)病變但無(wú)法確定是否與出血有關(guān)15例，未見(jiàn)病變9例(對(duì)接未見(jiàn)病變5例，見(jiàn)到血跡未見(jiàn)病變2例，未見(jiàn)血跡及病變2例)；結(jié)果顯示小腸血管發(fā)育異常、Meckl憩室、小腸間質(zhì)瘤及克羅恩病是可疑小腸出血的主要病因，具體檢查結(jié)果見(jiàn)表1。21例小腸血管發(fā)育異?；颊?例行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉出血病灶(23.81%)，其中4例止血成功，觀察1年內(nèi)未復(fù)發(fā)，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；內(nèi)鏡下硬化劑治療2例止血成功；共6例(28.75%)患者通過(guò)內(nèi)鏡下治療止血成功，9例行外科手術(shù)治療(42.86%)。

2.4 檢出疾病分布情況小腸鏡檢出部分主要疾病及病變分布情況見(jiàn)表2，75.00%(6/8)小腸腺癌發(fā)生于空腸，75.86%(22/29)小腸克羅恩病累及回腸，小腸間質(zhì)瘤及小腸血管發(fā)育異常在小腸腔各段散在分布，大部分小腸潰瘍糜爛(76.47%)位于回腸。

表1 可疑小腸出血患者病變檢出情況[例數(shù)(%)]

Tab 1 The lesions which were detected in the patients with suspected small intestinal bleeding [n(%)]

小腸病變檢出例數(shù)檢出率(%)血管發(fā)育異常2119.27間質(zhì)瘤1614.68Meckl憩室1513.76克羅恩病1513.76空腸憩室65.50腺癌54.59淺潰瘍糜爛109.17環(huán)腔潰瘍伴狹窄413.67淋巴瘤21.83嗜酸細(xì)胞性腸炎32.75MALT淋巴瘤10.92錯(cuò)構(gòu)瘤10.92外科術(shù)后吻合口出血10.92腸腔內(nèi)見(jiàn)到新鮮血跡未見(jiàn)病變21.83對(duì)接未見(jiàn)病變54.59腸腔內(nèi)未見(jiàn)血跡及病變21.83

表2 部分檢出的主要小腸疾病及病變部位

Tab 2 The main small bowel diseases and lesions location detected

小腸病變檢出率[n(%)]部位十二指腸空腸空回腸交界回腸全小腸克羅恩病29(9.86)214220間質(zhì)瘤16(5.44)43540血管發(fā)育異常28(9.52)28990腺癌8(2.72)06110淺潰瘍糜爛17(5.78)021131

2.5 解除外科術(shù)后粘連12例胃空腸吻合術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹、無(wú)法進(jìn)食等粘連性腸梗阻患者行小腸鏡鏡下?tīng)坷委煟?0例癥狀緩解，恢復(fù)正常進(jìn)食，2例無(wú)效行外科手術(shù)解除粘連，有效率83.33%。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況總體并發(fā)癥發(fā)生率0.51%(2/396)，1例PJS患者息肉切除術(shù)中穿孔，內(nèi)鏡下成功夾閉，1例PJS患者小腸鏡下息肉切除術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，急診行腹腔鏡下小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者痊愈。全部病例無(wú)術(shù)后胰腺炎及其他檢查并發(fā)癥。

3 討論

氣囊輔助小腸鏡已成為小腸疾病診斷及治療的重要手段[1]，小腸鏡對(duì)小腸疾病的總陽(yáng)性病變檢出率為44%～80%[2-5]，且小腸鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)的小腸陽(yáng)性病變可進(jìn)行鏡下活檢及治療，如內(nèi)鏡下止血、息肉切除、小腸狹窄的擴(kuò)張治療、小腸支架置放及取異物等，相對(duì)于其他小腸疾病檢查方法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究中小腸鏡檢查總體疾病檢出率64.97%，同既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，小腸鏡下治療率28.23%(83/294)，包括小腸鏡下息肉切除術(shù)、鈦夾止血及硬化劑注射止血、粘連性腸梗阻鏡下?tīng)坷委?、克羅恩病伴狹窄腸段擴(kuò)張、小腸異物取出術(shù)等，提示除診斷外小腸鏡也成為小腸疾病治療的重要手段。

小腸鏡檢查最常見(jiàn)指征為胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均陰性的可疑小腸出血[6]，及腹痛、腹瀉及腹脹等[7]，血管發(fā)育異常是小腸鏡檢查中最常見(jiàn)的小腸病變[5]，本研究中納入可疑小腸出血患者109例，發(fā)現(xiàn)可解釋出血原因病變85例，檢出率為77.98%，研究發(fā)現(xiàn)小腸血管發(fā)育異常、Meckl憩室、小腸間質(zhì)瘤及克羅恩病是可疑小腸出血的主要病因，占全部檢出病變的61.47%，其中19.27%為小腸血管發(fā)育異常，為首位病因。21例小腸血管發(fā)育異常患者中6例行內(nèi)鏡下止血成功(28.57%)，9例行外科手術(shù)治療(42.86%)，提示對(duì)于部分小腸血管發(fā)育異常伴出血的患者可通過(guò)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉及硬化劑治療成功止血，為小腸血管發(fā)育異常的患者提供了除外科手術(shù)外的新的微創(chuàng)治療手段。

雙氣囊小腸鏡對(duì)于新發(fā)克羅恩病的診斷率為37%～38%[8-9]，回腸是小腸克羅恩病最常累及部位[10]，本組病例中以累及回腸末端為主，占75.86%，同既往文獻(xiàn)報(bào)道近似。小腸腫瘤占全部消化道腫瘤的3%～6%，占消化道惡性腫瘤的1%～3%[11-12]，隨著小腸檢查技術(shù)的發(fā)展，小腸腫瘤的檢出率上升到4%～9%[13-14]，小腸腫瘤的診斷更加得到臨床重視。本組病例中小腸腫瘤占全部病例8.50%(25/294)，占全部可疑小腸出血病變的22.94%(25/109)，其中小腸間質(zhì)瘤占全部腫瘤性病變的64.00%(16/25)，占全部檢出病變的5.39%，占全部可疑小腸出血患者的14.68%(16/109)，檢出部位分別位于十二指腸(4例)、 空腸(3例)、空回腸交界(5例)、 回腸(4例)等，其各檢出部位比例接近，提示對(duì)于可疑小腸出血患者應(yīng)高度重視小腸間質(zhì)瘤的篩查，因其在小腸各部位接近均勻分布，對(duì)于可疑小腸出血的患者在未完成全小腸檢查時(shí)不應(yīng)輕易排除小腸間質(zhì)瘤的診斷。

本組病例中包括12例外科術(shù)后早期出現(xiàn)粘連性腸梗阻患者，行小腸鏡檢查進(jìn)行鏡下粘連帶牽拉治療，10例患者腸梗阻癥狀緩解，恢復(fù)正常進(jìn)食，有效率達(dá)到83.33%，提示對(duì)于伴有術(shù)后早期小腸粘連的患者可以考慮采用小腸鏡下?tīng)坷獬尺B，避免二次手術(shù)。

經(jīng)口經(jīng)肛進(jìn)行兩端小腸鏡檢查患者疾病檢出率為40.38%，低于總體疾病檢出率，15例對(duì)接患者中病變檢出率為53.33%，高于未對(duì)接患者的16.22%的疾病檢出率，但仍有將近一半的(7/15，46.67%)對(duì)接患者中未發(fā)現(xiàn)可解釋病情的病變，7例患者中5例為可疑小腸出血患者，既往研究表明對(duì)于不明原因消化道出血患者疾病檢出率與患者出血狀態(tài)及出血量、膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)間等因素相關(guān)[15]，因此對(duì)于可疑小腸出血患者即使達(dá)到對(duì)接也可能因?yàn)槌鲅?、出血間歇期等因素影響而存在陰性檢查結(jié)果。

既往文獻(xiàn)[5]報(bào)道小腸鏡檢查不良事件發(fā)生率為0.72%～9.1%, 術(shù)后腹痛腹脹發(fā)病率約20%，經(jīng)口小腸鏡術(shù)后急性胰腺炎發(fā)病率0.3%～0.4%，小腸鏡下治療干預(yù)時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率提高到10%，本研究總體并發(fā)癥發(fā)生率0.51%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)癥主要為小腸息肉切除術(shù)后穿孔，1例內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，1例外科手術(shù)治療，全部經(jīng)口進(jìn)鏡者未發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎，我們的體會(huì)是經(jīng)口進(jìn)鏡經(jīng)過(guò)十二指腸降段推送外套管時(shí)避免粗暴，可盡量緩慢輕柔嘗試推送，可避免十二指腸乳頭水腫而發(fā)生術(shù)后胰腺炎。

綜上所述，氣囊輔助小腸鏡檢查是小腸疾病診斷及治療的安全可靠方法，是可疑小腸出血的重要檢查手段。血管發(fā)育異常是可疑小腸出血的首要病因，小腸間質(zhì)瘤、Meckl憩室及小腸克羅恩病是可疑小腸出血的重要病因?；啬c是小腸克羅恩病最常累及部位，小腸鏡是解除外科術(shù)后小腸粘連的重要方法。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Clinical value of balloon assisted small enteroscopy in the small bowel diseases

ZHAO Xiaojun, WANG Xin, WANG Xiaowei, WANG Haihong, LI Na, SHENG Jianqiu

Department of Gastroenterology, PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China

Objective To evaluate the clinical value of balloon assisted small enteroscopy (BE) in the small bowel diseases.Methods The clinical and endoscopic data of 396 cases from Jan. 2011 to Jan. 2016 in PLA Army General Hospital were analyzed respectively.Results Three hundred and ninety-six small bowel endoscopy examinations was performed in 294 patients. The overall disease detection rate was 64.97%. One hundred and nine cases were suspected small intestinal bleeding and they accounted for 37.07% of all the subjects. Vascular dysplasia were 19.27%, stromal tumor, Meckl diverticulum and Crohn’s disease were 14.68%, 13.76% and 13.76% respectively in patients with suspected small intestinal bleeding. 75.86% of Crohn’s disease involved the ileum. Ten patients with postoperative intestinal adhesion were relieved by pulling in the small bowel endoscopy and the total effective rate reached 83.33%. Endoscopic treatment rate was 28.23%. The overall complication rate was 0.51% and most of them were perforation after resection of the polyp.Conclusion Balloon assisted small bowel endoscopy is a safe and efficient toolin the diagnosis and treatment of small bowel diseases. BE is an important method to remove small bowel adhesion after surgical operation.

Balloon assisted small enteroscopy; Diagnostic value; Therapeutical effect; Small bowel diseases

趙曉軍，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：小腸疾病的診斷與治療。E-mail: zhaoxiaojun2@163.com

盛劍秋，主任醫(yī)師，博士,研究方向：消化道疾病的診斷與治療。E-mail: jianqiu@263.net

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.009

R574.5

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)03-0279-03

2016-08-09