膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的超聲引導(dǎo)價(jià)值評(píng)估①

楊 青，黃雪蘭，曹 霞

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的超聲引導(dǎo)價(jià)值評(píng)估①

楊 青，黃雪蘭，曹 霞

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：觀察膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的典型超聲表現(xiàn)，評(píng)估超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值。方法：選取2014-01～2014-12于我院門診或住院行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者82例，患膝100例，分成超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射治療組及盲穿關(guān)節(jié)腔藥物注射治療組。于關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥前對(duì)患膝進(jìn)行治療前評(píng)價(jià)，(1)檢查患者的癥狀及體征，(2)超聲觀察關(guān)節(jié)囊是否有積液;滑膜厚度，血流信增多與否；關(guān)節(jié)軟骨面平滑情況；關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離體；引導(dǎo)組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的治療操作，盲穿組則在沒有超聲引導(dǎo)的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療藥物的操作；于一個(gè)療程的治療后對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行超聲評(píng)估。結(jié)果：超聲可見顯示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的典型病變病變征象，如軟骨的改變，滑膜的增厚及滑膜血管翳的形成等，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射效果良好。結(jié)論：超聲能清晰地顯示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于盲穿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療效果。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射；超聲引導(dǎo)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱退行性骨性關(guān)節(jié)炎，該疾病是一個(gè)不可逆性損傷的過程，涉及關(guān)節(jié)軟骨的不可逆損傷，還牽涉到整個(gè)關(guān)節(jié)的其他組織，如軟骨下骨，關(guān)節(jié)韌帶，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)滑膜以及關(guān)節(jié)周圍肌肉的相應(yīng)病變。該病的中心性病理改變是軟骨的退行性變性甚至消失，以及關(guān)節(jié)周圍韌帶的附著處和軟骨下的骨質(zhì)反應(yīng)性增生和骨贅形成，并由此引發(fā)其典型的臨床癥狀，如關(guān)機(jī)的畸形，僵直，疼痛，功能障礙等[1]。膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)發(fā)病率較高，哪個(gè)關(guān)節(jié)受累與人種有一定的相關(guān)性，其中亞洲人膝關(guān)節(jié)受累多見，即KOA多見；而則歐美人髖關(guān)節(jié)的受累比例較高，即是HOA多見[2]。在我國(guó)，骨關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率最高的非膝關(guān)KOA莫屬，其是導(dǎo)致老年人膝關(guān)節(jié)的疼痛甚至殘疾的重要病因。本文欲探究該病的特征性超聲改變及其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療時(shí)超聲引導(dǎo)的價(jià)值，為該病的診斷和治療提供積極、有效的幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014-01～2014-12于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科門診或住院行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療KOA患者82例,共患膝100例，其中男32例，女50例，年齡40～80歲，平均(61±20.5)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛不適。②有骨擦音③晨僵<30min。④年齡≥38歲。⑤膝檢查為骨性肥者。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為KOA；患者無風(fēng)濕及類風(fēng)濕相關(guān)疾?。换颊呦リP(guān)節(jié)無手術(shù)史；患者過往無玻璃酸鈉藥物過敏。隨機(jī)將其分為兩組，一組為超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療組(引導(dǎo)組)41例，患膝共50例，另一組為盲穿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療組(盲穿組)41例，患膝50例；注射藥物為玻璃酸鈉，一次2～2.5mL，一周注射一次，5次為一個(gè)療程。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)患者問診，查體，確定是否有膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及膝關(guān)節(jié)的功能障礙[1]。

1.2.2 在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療之前對(duì)兩組患者病情進(jìn)行超聲評(píng)估?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)伸直位，探頭置于髕骨上方的髕上囊部位，縱切橫切結(jié)合掃查，觀察該處的積液情況，滑膜增厚情況及其血流信號(hào)是否有增多；移動(dòng)探頭觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及后方軟組織情況；屈膝關(guān)節(jié)至最大屈曲位，探頭于股骨內(nèi)外髁之間連續(xù)，多角度，多切面掃差，觀察該處軟骨表面的光滑程度及完整性，并做好記錄[4～7]。

1.2.3 對(duì)引導(dǎo)組的關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射進(jìn)行超聲引導(dǎo)，常規(guī)消毒膝關(guān)節(jié)表面皮膚,涂經(jīng)消毒醫(yī)用超聲耦合劑,高頻超聲引導(dǎo)下選擇最佳穿刺點(diǎn), 在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，使用5mL無菌注射器穿刺進(jìn)入滑膜囊內(nèi),對(duì)積液量較大的病變關(guān)節(jié),可在超聲引導(dǎo)下抽出積液，直至兩層滑膜的間距<5mm，探頭多方位掃差查以確認(rèn)針尖確位于膝關(guān)節(jié)的滑膜囊內(nèi)后，向滑膜囊內(nèi)緩慢推注藥物[8～10]；盲穿組由同一醫(yī)師于無超聲引導(dǎo)的狀態(tài)下完成膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療。

1.2.4 一個(gè)療程的治療結(jié)束后再次評(píng)估患膝，包括對(duì)患者的癥狀、體征的再次檢查以及運(yùn)用高頻超聲再次觀察患膝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征

治療前兩組患者均自述有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，兩組患者查體及治療前后對(duì)比，見表1。

表1 引導(dǎo)組及盲穿組患膝治療前后癥狀體征對(duì)比

注：表中例數(shù)指膝關(guān)節(jié)例數(shù)

2.2 超聲觀察關(guān)節(jié)腔積液；滑膜厚度情況及及血流信號(hào)情況

治療前引導(dǎo)組47例患膝(94%)有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液，43例患膝(96%)滑膜增厚，13例患膝(26%)測(cè)得滑膜血流信號(hào)增加，盲穿組有46例患膝(92%)有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液，41例患膝(92%)滑膜增厚,10例患膝(20%)測(cè)得滑膜血流信號(hào)增加；治療后兩組患膝的關(guān)節(jié)腔積液量可見不同程度的減少，增厚滑膜有不同程度的減輕，但血流信號(hào)分布減少不明顯，在進(jìn)行彩色多普勒觀察時(shí)注意到，滑膜血流信號(hào)分布增加的患膝，其膝關(guān)節(jié)供血血流信號(hào)也增加，治療前后對(duì)比見表2。

表2 治療前后兩組關(guān)節(jié)腔積液量及滑膜厚度的比較±s)

治療前后對(duì)比*P<0.05;治療后引導(dǎo)組與盲穿組的對(duì)比▲P<0.05。

超聲觀察軟骨面光滑情況：引導(dǎo)組35例患膝軟骨關(guān)節(jié)面度的出現(xiàn)不同毛糙，嚴(yán)重者邊緣顯示模糊不清或消失,有5例患者關(guān)節(jié)面軟骨面呈膜狀,其中2例見關(guān)節(jié)面軟骨脫落形成游離體，盲穿組37例患膝出現(xiàn)上述軟骨關(guān)節(jié)面的改變，有3例患膝關(guān)節(jié)面軟骨面呈膜狀,1例患膝見關(guān)節(jié)面的軟骨脫落并形成“關(guān)節(jié)鼠”；治療后復(fù)查兩組關(guān)節(jié)軟骨情況皆無明顯改善。

3 討論

在我國(guó)60 歲以上人群其中KOA發(fā)病率很高，尤其是老年女性。該病對(duì)患者及其家庭還有社會(huì)都造成極大的負(fù)擔(dān)。KOA發(fā)病受多因素影響，其特征性病變包括軟骨的改變，滑膜的增厚及滑膜血管翳的形成，疾病進(jìn)展較緩慢，病較程長(zhǎng)，目前暫無特效的治療藥物[11]。但對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確判斷，采取相應(yīng)的治療措施是治療的關(guān)鍵，故此如何幫助患者做出診斷、判斷病情，并進(jìn)行積極有效治療，對(duì)治療進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)是我們急需解決的問題。對(duì)KOA患者的輔助檢查除了實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)的檢查常常是X線片，但是該影像學(xué)方法檢查僅對(duì)骨組織及關(guān)節(jié)間隙的病理改變敏感，無法觀察關(guān)節(jié)軟骨及相關(guān)軟組的改變，而骨組織和關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)病理性改變往往提示患者的疾病程度已經(jīng)比較嚴(yán)重，甚至已經(jīng)影響關(guān)節(jié)功能了。本文運(yùn)用超聲對(duì)KOA進(jìn)行檢查，可以清楚得顯示膝關(guān)節(jié)的病變，并進(jìn)行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，與盲穿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的治療效果優(yōu)于盲穿治療。原因可能為對(duì)于滑膜囊積液較少的關(guān)節(jié)以及變形較嚴(yán)重的患膝,單純依靠操作醫(yī)師的手感和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺較難以準(zhǔn)確進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的滑囊內(nèi)，進(jìn)而影響治療效果。本研究表明實(shí)時(shí)高頻超聲可精確地實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入滑膜囊內(nèi),并可以多方位移動(dòng)掃差，可更準(zhǔn)確地顯示針尖所處在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的具體空間位置,也可實(shí)時(shí)地觀察藥物注入和充盈滑膜囊的整個(gè)過程,保證了藥物注射的精準(zhǔn)性。在治療后，再次進(jìn)行患膝的檢查，對(duì)患者的病情進(jìn)行追蹤，并評(píng)價(jià)藥物治療的效果，為臨床提供有極為有意義的影像學(xué)檢查資料，為患者進(jìn)一步治療方案的制定提供了可靠依據(jù)。綜上述超聲在KOA檢查上有自己獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，加之其價(jià)廉，易操作，無損傷，是KOA首選的影像學(xué)檢查。

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楊青(1989～)女，福建龍巖人，在讀碩士研究生。

黃雪蘭(1971～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：Annieus@126.com。

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1008-0104(2017)02-0106-02

2016-03-04)