皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效分析①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效分析①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效。方法：抽取2010-01～2016-01在本院進行治療的顱骨外露創(chuàng)面患者38例為研究對象，根據(jù)患者病情分別行多個局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移、軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復手術(shù)。結(jié)果: 本次研究共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復良好。其中，1例取前臂游離皮瓣修復額部顱骨暴露創(chuàng)面。術(shù)后24h出現(xiàn)血管危象,經(jīng)血管移植后皮瓣成活。結(jié)論：局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移、軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合皮片移植、吻合血管的游離皮瓣移植修復手術(shù)是修復顱骨外露創(chuàng)面的有效方法。

皮瓣移植；修復；顱骨外露創(chuàng)面；療效

頭顱創(chuàng)面修復的難點在于顱骨外露的面積與深度不同，需要采用的顱骨外露修復治療策略與整形修復技術(shù)也略有不同[1]。目前，臨床上的修復技術(shù)有以下幾種，頭皮局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣、離體組織再植與回植、顱骨膜瓣、穎淺筋膜瓣、人工生物敷料加植皮、顱骨外板鑿除加植皮等[2]。本次研究對象選取了本院就診的38例頭皮缺損合并顱骨外露或缺損的患者，對其進行不同治療修復，按照患者修復效果，分析皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面的療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取2010-01～2016-01于本院就診的患者，病例均為頭皮缺損合并顱骨外露或缺損。其中，男23例，女15例，年齡23～67歲，平均(35.5±2.5)歲。依據(jù)患者致傷原因，6例遭碾壓傷，還有撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤、瘢痕癌，分別是2例、5例、6例、5例、4例、4例以及6例。其中，頭皮缺損范圍最?。?.6cm×4. 8cm，頭皮缺損范圍(max)：23.6cm×23.8cm；顱骨外露(max)：21.2cm× 16.8cm,顱骨缺損(max)：11.6cm× 8.2cm。急診手術(shù)22例,Ⅱ期手術(shù)13例。

1.2 方法

將行手術(shù)治療的患者實施麻醉，清理創(chuàng)面(去除壞死組織、壞死顱骨，顱骨缺損腦組織外露需避免腦組織受損)探查，標記以備吻接查看患者創(chuàng)面大小，選擇不同的修復方法(創(chuàng)面較小：多個局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復或采用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復；創(chuàng)面較大行以枕動靜脈為蒂或顳血管為蒂的軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移)縫合皮瓣,并放置引流管引流,供瓣區(qū)行自體大張中厚皮游離移植覆蓋。其中，行吻合血管的游離皮瓣移植根據(jù)創(chuàng)面大小，設計皮瓣將皮瓣切下,保護血管蒂受區(qū)所需長度切斷血管蒂后置于受區(qū),吻合血管縫合皮瓣，供瓣區(qū)直接縫合或行中厚皮植皮覆蓋。其中有3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)。4例頭皮惡性腫瘤患者，切除腫瘤，并超過腫瘤周邊2cm、3cm。

術(shù)后，給于患者預防感染治療，皮瓣下充分引流。拔除引流管的時間依據(jù)引流管內(nèi)液體清亮程度而定，最早大概是術(shù)后2d，最遲是術(shù)后5d。打開植皮區(qū)敷料的時間，以術(shù)后10d為準。針對惡性腫瘤患者，在皮瓣愈合后7d，需進行14～20d(2個療程)的局部放射治療[3]。

2 結(jié)果

6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補硬腦膜,其中2例同時行顱骨修補術(shù)。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中，有22例采用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側(cè)皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復良好。3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)愈合良好。2例頭皮撕脫傷患者中，其中1例男性患者因頭部卷入機器致額頂部撕脫，2h后被送入院。撕脫范圍較大，呈現(xiàn)兩側(cè)眶上、鼻根直至頭頂部,右側(cè)額部全層組織缺損,顱骨完全暴露,撕脫皮膚遺失。急診行清創(chuàng)人工皮膚覆蓋，并在10d后，取前臂游離皮瓣修復額部顱骨暴露創(chuàng)面。術(shù)后1天內(nèi)出現(xiàn)血管危象,經(jīng)血管移植后皮瓣成活。3個月后，經(jīng)隨訪，患者皮瓣色澤、質(zhì)地良好。38例皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料。見表1。

表1 38例皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料

3 討論

在人體的多個部位中，頭皮最為特殊。顱蓋區(qū)頭皮的層次結(jié)構(gòu)由淺入深，依次是皮膚、淺筋膜、額枕肌及帽狀腱膜、腱膜下組織、顱骨外膜，顳部于顳淺筋膜與骨膜間有顳深筋膜、顳深筋膜下結(jié)締組織和顳肌[4]。頭部皮膚均有毛發(fā)的保護(除前額部)，且含有大量的毛囊、毛根、汗腺和皮脂腺，因而頭皮的生長能力非常好。正因為如此，頭皮常被用作自體皮供皮來源。依據(jù)頭皮的生長能力，反復取皮最多可達12次[5]。尤其是搶救大面積深度燒傷，頭皮取皮效果最佳。但是，頭皮所處區(qū)域常常暴露，增加了外傷幾率。形成外傷后，一些造成頭皮全層壞死累及顱骨，導致顱骨外露，甚至顱骨外板壞死的情況，對于治療提出了更高的要求。醫(yī)師在進行創(chuàng)面修復時，要格外謹慎，以免影響創(chuàng)面愈合。因而，頭皮缺損并顱骨外露的臨床處理，難度較大。

處理頭皮缺損并顱骨外露，現(xiàn)如今，已經(jīng)有很多修復方法。這些修復方法的最終目的是覆蓋創(chuàng)面,并力求修復后毛發(fā)受損范圍減小到最小。其中，多個頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復、雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復是適用于頭皮缺損面積較小(6cm× 7cm)的創(chuàng)面的有效之法，該法可不需植皮實行完整修復[6]。而軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復適合應用在頭皮大面積缺損合并顱骨外露,甚至顱骨缺損的患者中，供瓣區(qū)行大張中厚皮移植。值得一提的是該法實施要注意皮瓣設計范圍要把握好，一般需要超出創(chuàng)面1～2cm。同時，軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復只要保留頭皮1根主要軸型血管，就能確保頭皮恢復良好。軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復的操作難度一般，但要注意，在Ⅰ期在缺損周圍正常皮膚下埋置擴張器，行頭皮擴張，這樣發(fā)生感染的概率較大。不建議這樣實施。軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復頭皮大面積缺損合并顱骨外露或缺損，是有條件的。對于修復頭皮大面積缺損合并顱骨外露的創(chuàng)面距受區(qū)可供吻的血管較遠,或受區(qū)血管有損傷,如放射性損傷、撕脫性損傷;或估計離斷受區(qū)血管后對頭皮皮瓣血供有影響的，則不宜選用游離皮瓣移植。游離皮瓣的缺點在于術(shù)后較臃腫,且背闊肌肌皮瓣因重力作用易發(fā)生下墜而導致血管蒂牽拉引起皮瓣血運障礙。同時，采用游離皮瓣移植，受區(qū)無毛發(fā)生長，需要患者術(shù)后可配戴假發(fā)或Ⅱ期行有毛發(fā)區(qū)頭皮擴張術(shù)確?；颊咝迯秃蟮耐庑芜_到美觀。對于頭皮缺損合并硬腦膜缺損者，同期行闊筋膜游離移植修補，是最佳選擇。而惡性腫瘤患者，不宜同期行顱骨修補。本次研究中，6例瘢痕癌患者，癌組織侵及顱骨及硬腦膜,行闊筋膜游離移植修補硬腦膜,其中2例同時行顱骨修補術(shù)。其余撕脫傷、鈍器砸傷、燒傷、高壓電傷、瘢痕潰瘍、頭皮腫瘤患者中有22例采用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移+自體大張中厚皮移植。還有3例吻合血管的游離背闊肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游離移植,5例股前外側(cè)皮瓣游離移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38塊,37塊皮瓣皮片均完全成活,術(shù)后隨訪半年至3年，患者恢復良好。3例顱骨缺損者，在同一時期行鈦板修補(或Ⅱ期修補)愈合良好。

綜上所述，對于修復大面積頭皮缺損伴顱骨外露或顱骨缺損，適宜選用軸型頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復方法。對于修復較小范圍頭皮缺損并顱骨外露或缺損，適宜選用多個局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移法。

[1]徐永清.不同皮瓣移植修復顱骨外露創(chuàng)面療效觀察[A].中華醫(yī)學會整形外科學分會(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會.第二十次中日整形外科學術(shù)交流會暨中國康復醫(yī)學會修復重建外科第十七次學術(shù)交流會論文集[C].中華醫(yī)學會整形外科學分會(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會:,2010:1

[2]胡克蘇,張逸,祁俊,等.頭皮缺損伴顱骨外露手術(shù)治療30例分析[J].交通醫(yī)學,2015,05:505-506

[3]胡海松,張衛(wèi)華,朱偉雄.觀察手外傷軟組織缺損修復應用胸腹帶蒂皮瓣修復術(shù)與穿支皮瓣修復法治療療效[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,6:1193-1195

[4]湯海萍,滕國棟,姜凱.游離皮瓣在顱骨外露的頭皮缺損中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2013,4:431-433

[5]劉沂霖.顱骨骨質(zhì)創(chuàng)面皮膚移植修復的實驗研究[D].南華大學,2014

[6]原雪飛.頭皮電燒傷顱骨外露修復方法的臨床分析[D].新疆醫(yī)科大學,2010

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。

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