血漿同型半胱氨酸與急性腦梗死后認(rèn)知障礙的臨床相關(guān)性研究①

王秀萍，馬建華，王昆祥，汪 靜，畢 勝

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

血漿同型半胱氨酸與急性腦梗死后認(rèn)知障礙的臨床相關(guān)性研究①

王秀萍，馬建華，王昆祥，汪 靜，畢 勝

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討急性腦梗死血漿中同型半胱氨酸(HomocysteineHcy)濃度，研究其與急性腦梗死后認(rèn)知障礙的相關(guān)性。方法：選取2013-05～2014-05佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)確診為急性腦梗死350例，采用蒙特爾利認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行評(píng)估將急性腦梗死后認(rèn)知障礙的患者分為有認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組,分別250例，100例。對(duì)急性腦梗死患者的潛在影響因素進(jìn)行單因素分析，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)影響因素，進(jìn)行多元線性回歸分析，并根據(jù)血漿Hcy濃度，性別，年齡等相關(guān)危險(xiǎn)因素等進(jìn)一步分層進(jìn)行急性腦梗死認(rèn)知障礙的相關(guān)性及相關(guān)度的評(píng)介。結(jié)果：有認(rèn)知障礙組顯著高于無(wú)認(rèn)知障礙組(P<0.05)，并且高Hcy濃度的患者比無(wú)高Hcy濃度患者發(fā)生急性腦梗死后認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(P<0.01)，相對(duì)危險(xiǎn)度1.34，95%CI(1.023～1.802),年齡≥65歲與年齡<65歲的患者與血Hcy濃度的相關(guān)性，分別為輕度(r=-0.498,P=0.001)，中度(r=-0.5123,P=0.003)。結(jié)論：血漿同型半胱氨酸是急性腦梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急性腦梗死患者伴有高Hcy發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)高，血漿Hcy與中青年急性腦梗死發(fā)生認(rèn)知障礙相關(guān)性高于老年急性腦梗死患者。

血漿同型半胱氨酸；急性腦梗死；認(rèn)知障礙

隨著人類生活質(zhì)量的提高及壽命的延長(zhǎng)，急性腦梗死發(fā)病率逐漸上升，約占腦卒中的70%以上[1]，急性腦梗死后經(jīng)常導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為血管性癡呆，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及國(guó)家?guī)?lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件，故早期對(duì)急性腦梗死積極處理，阻止認(rèn)知障礙的發(fā)生顯得十分重要。但很多因素都可以導(dǎo)致急性腦梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙發(fā)生，近些年血漿同型半胱氨酸(Hcy)與急性腦梗死并發(fā)認(rèn)知障礙多的相關(guān)性被大家積極地討論，但缺乏足夠大的樣本來(lái)論證血漿Hcy與急性腦梗死并發(fā)認(rèn)知障礙的相關(guān)性，尤其血漿Hcy與不同年齡階段的患者相關(guān)性現(xiàn)階段仍然無(wú)法確定。本研究旨在探討血漿Hcy與急性腦梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙的相關(guān)性，為臨床預(yù)防和治療急性腦梗死并發(fā)認(rèn)知障礙提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-05～2014-05佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科住院急性腦梗死患者礙350例，采用蒙特爾利認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，將其分為有認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組，分別250例，男120例，女130例，平均年齡(60.20±4.41)歲；100例，男60例，女40例，平均年齡(60.80±3.08)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有急性腦梗死患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的確診標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡30～85歲；發(fā)病的期限7d以內(nèi)；家屬及其患者本人簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除這次急性腦梗死發(fā)作以前已經(jīng)存在較為明顯的認(rèn)知障礙，或者因神經(jīng)退行性疾病，感染性疾病等其他疾病引起的認(rèn)知障礙的患者；精神障礙及處于昏迷狀態(tài)及的患者；明顯的視力、聽力及語(yǔ)言障礙的患者；住院后第14天時(shí)給予漢密爾頓抑郁量表測(cè)試，測(cè)試結(jié)果高于6分，因抑郁狀態(tài)的患者可能影響認(rèn)知的評(píng)估；目前參與另外的臨床研究的患者。

1.2 認(rèn)知功能測(cè)定

采用專業(yè)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)測(cè)試人員，對(duì)入選的患者在發(fā)病的第28天進(jìn)行MoCA評(píng)分，評(píng)分結(jié)果>26分無(wú)認(rèn)知障礙，≤26分為認(rèn)知障礙。依據(jù)MoCA評(píng)分結(jié)果將急性腦梗死患者分為有認(rèn)知障礙組和無(wú)認(rèn)知障礙組。

1.3 相關(guān)臨床資料的收集

按照美國(guó)腦血管疾病治療指南給予患者治療[4]；對(duì)入院患者詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、既往史糖尿病參考世界衛(wèi)生組織定義的糖尿病指南，高血壓按照《中國(guó)高血壓病防治指南2010修訂版》的標(biāo)準(zhǔn)[5]，進(jìn)行診斷；在住院的第二天早晨空腹抽取肘正中靜脈血，檢測(cè)Hcy，將血漿同型半胱氨酸濃度>15μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥；血脂、及其他生化常規(guī)；記錄所有入選患者的一般情況：抽煙(時(shí)間在1年內(nèi)，每天抽煙>10支，并且連續(xù)6個(gè)月)，飲酒(時(shí)間>6個(gè)月，每周201g)；所有入選患者均行頭部CT或者M(jìn)RI，明確腦梗死部位；入選患者均做心電圖，查看是否存在房顫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性使用Pearson直線相關(guān)進(jìn)行分析，弱相關(guān)系數(shù)值<0.3，輕度相關(guān)系數(shù)值為0.3～0.5，中度相關(guān)系數(shù)值為0.5～0.8，高度相關(guān)系數(shù)值為0.8～1.0，血漿Hcy與急性腦梗死后認(rèn)知障礙的相關(guān)性采用多元線性回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知障礙相關(guān)影響因素

將急性腦梗死后是否有認(rèn)知障礙(1,0)當(dāng)成因變量，把Hcy等11個(gè)相關(guān)因素當(dāng)成自變量，然后對(duì)這些相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明糖尿病，教育程度，腦梗死的部位，血Hcy等相關(guān)影響因素與急性腦梗死后認(rèn)知障礙之間存在相關(guān)性(P<0.05),見表1。

2.2 認(rèn)知障礙影響因素的多元線性回歸分析

以MoCA評(píng)分為因變量，采用多元回歸分析對(duì)單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示與急性腦梗死后認(rèn)知障礙相關(guān)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在校正了對(duì)認(rèn)知障礙可能存在的影響因素后，血Hcy濃度是急性腦梗死后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呈顯著的負(fù)相關(guān)，見表2。

表1 急性腦梗死認(rèn)知障礙影響因素的單因素分析結(jié)果

表2 急性腦梗死病患者認(rèn)知障礙影響因素的 多元線性回歸分析

2.3 急性腦梗死后認(rèn)知障礙高Hcy與無(wú)Hcy風(fēng)險(xiǎn)度的比較

結(jié)果顯示急性腦梗死患者伴有高Hcy比無(wú)高Hcy發(fā)生認(rèn)知障礙顯著(P<0.01)，相對(duì)危險(xiǎn)度1.34，95%CI(1.023～1.802 )，見表3。

表3 高Hcy與無(wú)高Hcy對(duì)急性梗死認(rèn)知障礙的影響

2.4 血漿Hcy對(duì)中青年和老年急性腦梗死后認(rèn)知障礙的影響比較

年齡≥65歲的患者M(jìn)oCA評(píng)分結(jié)果(19.03±5.24)，血Hcy(21.05±601 )μmol/L輕度負(fù)相關(guān)(r=-0.498,P=0.001);年齡<65歲的患者M(jìn)oCA評(píng)分結(jié)果(21.98±6.25)，血Hcy(23.09±8.03)μmol/L，中度負(fù)相關(guān)(r=-0.5123,P=0.003 )，血漿Hcy與中青年急性腦梗死發(fā)生認(rèn)知障礙相關(guān)性高于老年急性腦梗死患者。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病逐漸增高，并且越來(lái)越多的會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，常常伴有不同程度的認(rèn)知障礙，包括言語(yǔ)、記憶、視覺、記憶力、計(jì)算力、判斷力、概括力等認(rèn)知的降低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有64%的急性腦梗死患者伴有認(rèn)知障礙，本研究發(fā)生急性腦梗死后有發(fā)生認(rèn)知障礙，腦梗死后認(rèn)知障礙多進(jìn)展緩慢，呈漸進(jìn)性加重。嚴(yán)重影響患者的生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國(guó)內(nèi)外研究表明高Hcy可以通過(guò)不同的途徑影響急性腦梗死后認(rèn)知障礙形成，但具體的作用機(jī)制及相關(guān)性未完全明確，因而最近幾年Hcy與急性腦梗死后認(rèn)知障礙的研究變成熱點(diǎn)。Hcy是一種來(lái)源于食物的含硫的蛋氨酸，通過(guò)蛋氨酸去甲基轉(zhuǎn)變而來(lái)。而血漿中的Hcy通過(guò)與血中白蛋白通過(guò)二硫化物結(jié)合形成血漿結(jié)合蛋白，可以在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼幔部梢酝ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)硫反應(yīng)進(jìn)一步分解。

國(guó)外有文獻(xiàn)表明高Hcy水平受損是認(rèn)知的重要危險(xiǎn)因素[6]，HANN等研究表示，高Hcy可導(dǎo)致注意力和執(zhí)行功能等認(rèn)知功能缺損，Miller等也報(bào)道，血漿Hcy濃度與急性腦梗死認(rèn)知功能障礙呈中度的負(fù)相關(guān)。Dufouil等[7]也報(bào)道，血漿Hcy的濃度>15μmol對(duì)腦梗死認(rèn)知的影響是正常的Hcy濃度的2.5倍。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)[8]報(bào)到老年急性腦梗死患者的MMSE的評(píng)分與Hcy濃度呈顯著相關(guān)，并且高Hcy濃度與腦梗死患者認(rèn)知受損呈高度負(fù)相關(guān)。但TAY等研究報(bào)道，Hcy并不是腦梗死后認(rèn)知受損的預(yù)測(cè)因素，可能由于此實(shí)驗(yàn)采用的是簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表，引起的。性別，教育程度，年齡，血Hcy，高血壓，糖尿病，飲酒，吸煙，血脂等是腦梗死認(rèn)知障礙的影響因素，本研究對(duì)上述的影響因素進(jìn)行校正，血漿Hcy是腦梗死認(rèn)知障礙的獨(dú)立因素。血漿Hcy可以通過(guò)以下作用機(jī)制來(lái)影響腦梗死認(rèn)知障礙。(1)參與動(dòng)脈粥樣硬化：Hcy能夠刺激炎癥因子，導(dǎo)致釋放，從而加重動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)元缺血，Seshadri等[9]人的試驗(yàn)表明Hcy通過(guò)導(dǎo)致內(nèi)皮型NO合酶的內(nèi)源性抑制劑累積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的NO的減少，從而引起內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及其功能損害，加速動(dòng)脈粥樣硬化的行成，間接導(dǎo)致急性腦梗死后認(rèn)知障礙的發(fā)生。(2)細(xì)胞毒性作用：血漿Hcy能夠?qū)е娄碌鞍椎矸圩冃砸约芭d奮性谷氨酸神經(jīng)細(xì)胞毒性作用[10]，也可以刺激天門冬氨酸受體，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。引起海馬及其周圍的神經(jīng)元破壞，導(dǎo)致認(rèn)知功能明顯的受損。(3)Hcy能夠讓甲基化收到抑制，Hcy硫化后可以通過(guò)反饋機(jī)制讓甲基化受到抑制，并且導(dǎo)致神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)如蛋白質(zhì)，磷脂等甲基化，從未導(dǎo)致神經(jīng)元破壞。本研究中，血Hcy對(duì)青年患者認(rèn)知障礙的損傷大于對(duì)老年患者認(rèn)知障礙的損傷，可能是由于飲食及生活方式，激素水平，工作壓力等方面有關(guān)，也可能還是年輕患者缺乏Hcy過(guò)程中的一些關(guān)鍵酶引起的。故Hcy對(duì)中青年患者認(rèn)知障礙的影響要高于對(duì)老年患者認(rèn)知障礙的影響。

綜上所述，血漿Hcy是急性腦梗死后認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，伴有高Hcy的急性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)也表明，Hcy與青中年患者認(rèn)知障礙相關(guān)性較高，故早發(fā)現(xiàn)，早治療，能有延緩急性腦梗死后認(rèn)知障礙的進(jìn)程。本研究不足之處是橫斷研究，沒有進(jìn)行縱向研究，不能夠不說(shuō)明降低Hcy后急性腦梗死認(rèn)知認(rèn)知障礙的進(jìn)程，有待進(jìn)一步的研究。

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王秀萍(1982～)女，山東德州人，碩士，住院醫(yī)師。

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1008-0104(2017)02-0092-03

2015-12-07)