實(shí)施藥品零差率對(duì)門急診患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響的調(diào)查研究

朱宇霞

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201108

實(shí)施藥品零差率對(duì)門急診患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響的調(diào)查研究

朱宇霞

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201108

目的分析實(shí)行藥品零差率后閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕情況和藥物品種結(jié)構(gòu)，為深化醫(yī)改和完善國(guó)家藥物政策提供參考，優(yōu)化藥品資源配置。方法通過(guò)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)藥網(wǎng)站、百度搜索等途徑獲取藥品零差率銷售的發(fā)展進(jìn)程；通過(guò)回顧性調(diào)查，對(duì)該中心2009年1月—2016年12月8年藥房信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析門急診患者藥品減免金額，均次藥品費(fèi)用情況,分析實(shí)施零差率后門急診藥房藥品結(jié)構(gòu)。結(jié)果2009—2016年平均每年減免藥品費(fèi)用212.95萬(wàn)元，平均批零差價(jià)10.55%；2009—2016年門急診均次藥品費(fèi)用平均減免9.30%。結(jié)論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施藥品零差率銷售運(yùn)行平穩(wěn),能在一定程度上減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有利于藥品資源的合理使用。

零差率；疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；藥品費(fèi)用

2016年8月26日中共中央政治局審議通過(guò)的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，指出“要完善藥品供應(yīng)保障體系，深化藥品、醫(yī)療器械流通體制改革”“繼續(xù)實(shí)施完善國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究”。該文主要研究藥品零差率銷售對(duì)該院門急診患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，旨在為完善國(guó)家藥物政策，調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，合理使用藥品資源提供借鑒參考，使城鄉(xiāng)居民享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

1 資料與方法

①通過(guò)文獻(xiàn)檢索、衛(wèi)生部門官網(wǎng)、醫(yī)藥網(wǎng)站、百度搜索等途徑收集整理二手資料，獲取藥品零差率銷售的發(fā)展進(jìn)程。

②該中心2009年1月開(kāi)始運(yùn)行信息系統(tǒng)，所以該研究運(yùn)用回顧性調(diào)查，對(duì)該中心2009年1月—2016年12月8年藥房信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理、定量分析統(tǒng)計(jì)反映門急診患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一的藥費(fèi)指標(biāo)：減免藥品金額，批零差價(jià)，門診均次藥品費(fèi)用等，分析實(shí)施零差率后門急診藥房藥品結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

①醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)1985年開(kāi)始醫(yī)改，放權(quán)讓利，藥品加價(jià)15%，彌補(bǔ)政府投入不足。2009年，開(kāi)始推行公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，實(shí)行零差率即按購(gòu)進(jìn)價(jià)格銷售；國(guó)家制定基本藥物目錄和零售指導(dǎo)價(jià)；政府有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)院的收支情況給予相應(yīng)補(bǔ)助。上海市衛(wèi)生有關(guān)部門2008年12月19日發(fā)布關(guān)于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施基本藥物零差率的試行意見(jiàn)，確定了零差率收費(fèi)中西藥目錄，總計(jì)藥品166種[1]。2012年開(kāi)始將藥品零差率政策作為深化公立醫(yī)院改革的政策性試點(diǎn)，2014試點(diǎn)縣市已經(jīng)達(dá)到1 300多個(gè)[2]。明確逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

②目前，藥品零差率銷售已在全上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推開(kāi)，自2009年實(shí)施藥品零差率政策已8年，在保證基本用藥、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)的作用方面，學(xué)術(shù)界和國(guó)家部委之間存有部分爭(zhēng)議[3]，就藥品零差率問(wèn)題醫(yī)療界也有不同的聲音，他們認(rèn)為藥品零差率并不能從根本上解決“藥價(jià)貴”的問(wèn)題。醫(yī)院藥品的運(yùn)行管理需要投入大量人力、知識(shí)技術(shù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備、流通管理等資源，藥學(xué)服務(wù)具有臨床藥學(xué)的復(fù)雜的知識(shí)密集型的技術(shù)性服務(wù)，醫(yī)院藥品的運(yùn)行管理成本是較高的[4]，醫(yī)院收取15%費(fèi)用有合理的地方。零差率政策和存在的問(wèn)題始終也是全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

③目前國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者和實(shí)踐者對(duì)零差率展開(kāi)的研究有不少，有對(duì)有對(duì)基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療費(fèi)用影響研究；對(duì)藥品使用的影響；對(duì)門診患者個(gè)人負(fù)擔(dān)影響研究；對(duì)居民診療行為研究；對(duì)藥學(xué)服務(wù)模式影響研究等[5-8]，國(guó)外研究也有所涉及。2012年閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均門急診均次費(fèi)和均次藥品費(fèi)分別是97.97元和65.57元，和2008年相比，未見(jiàn)明顯變化，2012年閔行區(qū)公立藥品收入比例39.92%，比2008年有所降低[9]。

④2009年1月—2016年12月該中心門急診藥房共減免藥品費(fèi)用1 703.59萬(wàn)元，批零差價(jià)共84.44%，平均每年減免212.95萬(wàn)元，平均批零差價(jià)10.55%,見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 歷年門急診處方藥品金額（元）匯總

圖2 歷年藥品批零差價(jià)

⑤2009年1月—2016年12月門急診均次藥品費(fèi)用分別減免 1.54%、1.38%、11.59%、13.03%、13.03%、13.05%、12.86%、7.95%;平均減免9.30%,見(jiàn)表1。

表1 歷年門診處方藥品費(fèi)用

⑥2009年1月—2016年12月門急診藥房藥品總品種介于464～637種之間，抗微生物、中成藥、口服藥、注射劑品種保持較穩(wěn)定。藥品品種平均占比為抗微生物5.84%、中成藥36.65%、口服藥69.06%、注射劑14.38%，如圖3。

圖3 歷年門診藥品品種結(jié)構(gòu)（種）

3 討論

①根據(jù)有關(guān)文件要求，自2016年9月30日起，上海進(jìn)一步全面降低公立醫(yī)院藥品加成率。各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售除中藥飲片以外的藥品，應(yīng)以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)5%的加價(jià)率銷售；中藥飲片原則上按照不超過(guò)25%的加價(jià)率銷售。當(dāng)前政策是鼓勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)一步降低進(jìn)銷差價(jià)，對(duì)零差率政策的深入研究，在探討藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)患者健康影響、衛(wèi)生服務(wù)需求方面具有現(xiàn)實(shí)意義，將為完善調(diào)整零差率政策下藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。如上海市第六人民醫(yī)院東院自2012年10月啟動(dòng)醫(yī)院藥房獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理和基本藥物“零差率”的重大改革，藥劑科實(shí)施與醫(yī)院脫鉤的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式，醫(yī)院藥房由醫(yī)院委托上海醫(yī)藥集團(tuán)和中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)經(jīng)營(yíng)管理，醫(yī)院只提供少部分藥師負(fù)責(zé)用藥安全管理和實(shí)行臨床藥師制[8]。反思當(dāng)下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革的目的究竟是為了什么？取消藥品加成只是改革第一步，最終目的應(yīng)該是建立公立醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如增收藥事服務(wù)費(fèi)，以體現(xiàn)醫(yī)院藥師的技術(shù)價(jià)值；增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)補(bǔ)償。

②自2009年9月21日起施行的國(guó)家基本藥物目錄，是與基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接的。2009版《國(guó)家基本藥物目錄》總計(jì)中西藥品307種；2012年版自2013年5月1日起施行，總計(jì)520種。2010版《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》增加符合上海發(fā)展和市民用藥習(xí)慣的381種，基本藥物共688種，該中心品種平均543種，執(zhí)行零差率銷售。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先使用基本藥物，保障了廣大人民群眾的就醫(yī)與健康，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

③閔行區(qū)在全市率先推進(jìn)“社區(qū)綜改分級(jí)診療信息系統(tǒng)”，目前已經(jīng)推廣至全市，截止到2016年12月10日，閔行區(qū)社區(qū)綜合改革1+1+1簽約中社區(qū)居民簽約人次數(shù)、處方延伸業(yè)務(wù)量和處方延伸金額均列全市第一，而延用處方藥品也是實(shí)施零差率銷售。近年來(lái)，閔行區(qū)在完善衛(wèi)生服務(wù)體系、健全醫(yī)療保障制度、強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系和構(gòu)建藥品保障供應(yīng)體系、推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革等方面取得了重大進(jìn)展，居民健康水平不斷提高，滿意度不斷提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷減輕。

④疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)量有直接數(shù)據(jù)收集，包含直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。直接醫(yī)療成本包括檢查、化驗(yàn)、藥品、醫(yī)療器械、處方費(fèi)用等。藥品費(fèi)用是直接醫(yī)療成本中不可缺少的成本之一，藥品費(fèi)用的減少很大程度上可以減輕患者直接負(fù)擔(dān)成本，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，可以明確疾病對(duì)社會(huì)、家庭的危害，明確衛(wèi)生干預(yù)的重要性，合理配置衛(wèi)生資源，掌握衛(wèi)生干預(yù)措施的優(yōu)先重點(diǎn)。藥品資源的理想配置雖然難以達(dá)到帕累托最優(yōu)，但資源重新調(diào)整至少可以改善社會(huì)中每個(gè)人的福利，使大多數(shù)人的境況變得更好。

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R19

A

1672-5654（2017）04（b）-0160-03

2017-01-12）

朱宇霞（1967-），女，江西南昌人，本科，副主任藥師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，臨床藥學(xué)。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.160