標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中的實(shí)踐*

萬(wàn)文慧，鄭 玉，劉力戈

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京 100050，wanwenhui512918@126.com)

·醫(yī)學(xué)職業(yè)精神·

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中的實(shí)踐*

萬(wàn)文慧，鄭 玉，劉力戈**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京 100050，wanwenhui512918@126.com)

目的 分析標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中的效果。方法 將學(xué)生分為“標(biāo)準(zhǔn)化病人考核組”和“常規(guī)考核組”進(jìn)行畢業(yè)考核，考核后對(duì)學(xué)生理論和技能成績(jī)進(jìn)行比較分析，并對(duì)所有參加考核的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 “標(biāo)準(zhǔn)化病人考核組”技能成績(jī)優(yōu)于“常規(guī)考核組”，并且有顯著性差異；而二者的理論成績(jī)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入使醫(yī)學(xué)留學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)考核在較大程度上緩解了由于臨床資源不足造成的重理論輕實(shí)踐的現(xiàn)狀，消除了留學(xué)生與病人之間的溝通障礙，并且有利于留學(xué)生人文素質(zhì)及應(yīng)變能力的培養(yǎng)，值得在留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中推廣。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；留學(xué)生教學(xué)；畢業(yè)實(shí)習(xí)；臨床實(shí)習(xí)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院從2010年開始承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生的全英文授課任務(wù)，從2012年5月開始承擔(dān)留學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)。與純粹的課堂教學(xué)不同的是，畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在本科期間接受教育的最后階段，也是醫(yī)學(xué)生將自己所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際的一個(gè)重要階段，該階段對(duì)留學(xué)生將來是否能夠順利走上醫(yī)師崗位起到了極其重要的作用。

目前留學(xué)生的臨床帶教和畢業(yè)考核都依賴考核教師的現(xiàn)場(chǎng)翻譯,而問題和答案會(huì)被考核教師有意或無意地“加工”, 這種“間接的”問診形式不利于留學(xué)生自身臨床思維的建立[1]。鑒于此，如何能以更佳的方式檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)水平，筆者進(jìn)行了新的嘗試。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)六年制2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30名留學(xué)生為研究對(duì)象，將學(xué)生隨機(jī)分為2組，每組15人，一組為“標(biāo)準(zhǔn)化病人考核組”，另一組為“常規(guī)考核組”。兩組學(xué)生平均年齡、性別、入學(xué)成績(jī)無差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選取。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient，簡(jiǎn)稱SP)，也稱模擬病人(Simulated patient)，或者病人指導(dǎo)者(Patient instructor)，由Barrows和Abrahamson于1964年提出，指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者 3種能力[2]。

鑒于留學(xué)生語(yǔ)言的特殊性，在留學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)中，我們選取英文較好、身體狀況較好、無重大疾病及傳染病、有較強(qiáng)的口頭表達(dá)能力及溝通技巧，并且熱愛醫(yī)療教學(xué)工作，有責(zé)任心的高年級(jí)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人。

1.2.2 編寫SP腳本。

緊密圍繞首都醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，以臨床典型病例為基礎(chǔ)，圍繞首都醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)編寫SP腳本，同時(shí)參考多倫多Wilson教育研究中心“SP劇本編寫指南”[3]，由教研室主任負(fù)責(zé)，選取幾名臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、副主任醫(yī)師以上的教師共同完成編寫。劇本中明確規(guī)范了SP語(yǔ)言、行為及面部表情，并將問診思路和臨床思維滲透到劇本中去,同時(shí)根據(jù)每個(gè)疾病制訂出標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的評(píng)分表[4]。

1.2.3 SP的培訓(xùn)和考核。

SP培訓(xùn)時(shí)，首先通過觀看視頻對(duì)SP有一個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)，再通過培訓(xùn)教師講解病例、模擬演示、共同討論，對(duì)各個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)和主要體征有全面的認(rèn)識(shí)，然后SP再進(jìn)行分組演示，最后培訓(xùn)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其中SP培訓(xùn)的科目必須包括：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)；問診培訓(xùn)；體格檢查培訓(xùn)；SP作為評(píng)估者的培訓(xùn)；SP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)[5]。培訓(xùn)后SP都能達(dá)到如下目標(biāo)：逼真模擬真實(shí)的臨床病人；面對(duì)所有考核學(xué)生能做到模擬的重復(fù)性；能熟練表現(xiàn)臨床病例相應(yīng)的病史和體征；對(duì)考核學(xué)生進(jìn)行正確的評(píng)分和反饋。

SP在應(yīng)用于臨床之前要經(jīng)過2次考核，為了達(dá)到SP的“標(biāo)準(zhǔn)化”及有效質(zhì)量控制，由各科教研室主任作為負(fù)責(zé)人，選取多名副主任醫(yī)師以上的臨床教師組成考核小組成員，對(duì)完成培訓(xùn)的SP進(jìn)行考核，分別從語(yǔ)言表達(dá)能力、表演能力、應(yīng)變能力進(jìn)行考核。對(duì)于考核合格的SP才能在臨床考核中應(yīng)用。

1.2.4 畢業(yè)考核流程。

留學(xué)生的畢業(yè)考核由理論考核和技能操作考核兩部分組成。其中理論出科考試由首都醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)一命題考核；技能出科考試由各臨床醫(yī)院采用“五站式考核”方式考核，即采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判讀、書寫病例和教師提問五個(gè)環(huán)節(jié)。“SP考核組”學(xué)生從問診采集病史到查體都是在SP上完成，而“常規(guī)考核組”的學(xué)生由考核教師當(dāng)作翻譯完成考核?？荚嚱Y(jié)束后，對(duì)參加考試的學(xué)生成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法。

考核分為理論考試和技能考核，結(jié)束后對(duì)“SP考核組”和“常規(guī)考核組”學(xué)生進(jìn)行考核并發(fā)放問卷，進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為其對(duì)所在組對(duì)該考核方法的合理性、學(xué)生的臨床問診和溝通能力、臨床思維能力、臨床技能和理論水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析。

數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS17.0對(duì)分?jǐn)?shù)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，取α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 留學(xué)生知識(shí)的掌握情況

通過對(duì)留學(xué)生“SP考核組”和“常規(guī)考核組”的理論成績(jī)和技能成績(jī)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，而“SP考核組”和“常規(guī)考核組”理論成績(jī)沒有顯著性差異，見表1；“SP考核組”的技能考核成績(jī)明顯高于“常規(guī)考核組”，且其結(jié)果具有差異性，見表2。

表1 “SP考核組”和“常規(guī)考核組”理論成績(jī)

注t=1.05，P=0.311(P>0.05)

表2 “SP考核組”和“常規(guī)考核組”技能考核成績(jī)

注t=3.425，P=0.004(P<0.05)

2.2 留學(xué)生綜合能力的問卷調(diào)查結(jié)果

我們對(duì)所有受試學(xué)生的綜合能力進(jìn)行了問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷30份, 回收有效問卷30份, 有效回收率為100%。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：“SP考核組”學(xué)生在溝通能力、臨床思維、臨床技能水平、考核安排客觀公正方面的滿意度等方面要高于常規(guī)組，但兩組對(duì)于理論水平提高方面評(píng)價(jià)差別不大，這可能是由于SP主要用于技能考核的原因。

3 討論

近年隨著《醫(yī)師法》的頒布及患者法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，留學(xué)生的臨床實(shí)踐遇到了很大的挑戰(zhàn)和限制，尤其是當(dāng)下大部分患者對(duì)留學(xué)生存在排斥心理，有些患者拒絕配合，即使有些愿意配合的患者由于語(yǔ)言障礙與留學(xué)生無法單獨(dú)交流，增加了臨床教學(xué)的難度，難以取得良好的教學(xué)效果。而SP引入取得了較好的效果，表現(xiàn)在：①緩解留學(xué)生與病人之間的溝通障礙。留學(xué)生SP大多數(shù)招募的是英語(yǔ)比較好的學(xué)生，這些學(xué)生充當(dāng)SP可以直接與留學(xué)生用英文交流，這樣一方面消除了教師翻譯帶來的溝通障礙，同時(shí)在SP和考核中也提高了SP和培訓(xùn)教師的英文水平，做到真正的“教學(xué)相長(zhǎng)”；②有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。SP在畢業(yè)實(shí)習(xí)考核時(shí)要求學(xué)生在有限時(shí)間采集病史、查體，學(xué)生一邊檢查一邊與SP交流、溝通，再利用已有的資料結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果迅速對(duì)病情做出判斷，得出診斷和下一步治療方案，這樣的考核方式為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維提供了平臺(tái)，從而提高學(xué)生的臨床思維能力。③在較大程度上緩解了由于臨床資源不足造成的重理論輕實(shí)踐的傾向。SP發(fā)揮了教學(xué)指導(dǎo)的作用，通過其親身感受和醫(yī)學(xué)背景并結(jié)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，給留學(xué)生評(píng)價(jià)，并對(duì)留學(xué)生的不足之處進(jìn)行記錄，考核結(jié)束之后反饋給留學(xué)生，這樣考核教師也可以更好地了解教學(xué)中存在的問題，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)[6]；④使考核結(jié)果更加公平、公正。每一名SP培訓(xùn)一個(gè)內(nèi)容，考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分表都是多名從事臨床教學(xué)專家制定的，因此每位學(xué)生面對(duì)相同的病人,相同的問題,使評(píng)價(jià)公平真實(shí)，避免了以往不同的學(xué)生采集不同病人的病史和體征所帶來的偏差[7-8]；⑤有利于留學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。良好的職業(yè)態(tài)度和人文素質(zhì)單純的通過理論傳授很難達(dá)到良好的效果，更需要在實(shí)踐中磨煉和體會(huì)。SP在考核中享有雙重身份：既是“病人”又是教師和評(píng)估者，這樣有效地引入使留學(xué)生和SP之間相互學(xué)習(xí)、互相尊重，親身體驗(yàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

5 結(jié)論

總之，SP在留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)考核中取得了一定的效果，但是畢竟不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)“真病人”的臨床實(shí)踐，也不能“模仿”所有的疾病，只能作為一種輔助教學(xué)手段，與多種教學(xué)方法結(jié)合，才能更科學(xué)有效地提高留學(xué)生臨床教學(xué)水平。

[1] 余勇,杜紫燕,施敏驊,等. 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助留學(xué)生呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中的教學(xué)與體會(huì)[J].教育教學(xué)論壇, 2013(21):121-122.

[2] 王鳳華，石統(tǒng)昆，謝宏,等. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生溝通能力評(píng)價(jià)的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29(10):1392-1393.

[3] 王以朋，管遠(yuǎn)志.北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

[4] 方亦斌,洪波,李強(qiáng),等.醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010 (11):88-89．

[5] 戴玲麗，張軍芳，奚桃芳.完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016,30(2)：150-152.

[6] 趙民,周鋼，張曉蔚.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用之我見[J].醫(yī)學(xué)教育,2000(4):31-33.

[7] 楊麗,仰曙芬,隋樹杰,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2008(3):97-98.

[8] 高秀文,周虹,文斌.標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的應(yīng)用與研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(21):94-95.

〔修回日期 2016-11-08〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Application of Standardized Patient in Medical International Students′ Graduation Practice Assessment

WANWenhui,ZHENGYu,LIULige

(DepartmentofEducation,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail:wanwenhui512918@126.com)

Objective:To determine the effect of standardized patients in medical international students′ graduation practice assessment. Methods: The students were divided into two groups of "standardized patient assessment" and "traditional assessment", the theoretical and professional performance was compared and analyzed after the assessments. All the students were investigated using questionnaire. Result: The students assessed using standardized patients reported higher skill scores than those with traditional assessments, and the difference was statistically significant. However, no difference was observed in theoretical scores. Conclusion: The introduction of standardized patient to medical international students′ graduation practice assessment alleviates the status that emphasizes theory but ignores practice due to the lack of clinical resources, eliminates the obstacles in the communication between students and patients, and is conducive to the cultivation of humanistic quality and adaptability of the students. It is worthy popularizing in international students′ graduation practice assessment.

Standardized Patients; Education for International Students; Graduation Field Work; Clinical Practice

首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金，課題名稱：標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試中的應(yīng)用，課題編號(hào):2016JYY115;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動(dòng)基金，課題名稱：標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試中的應(yīng)用，課題編號(hào)：yyqdkt2016-jx8

**通信作者，E-mail: lige2128@sina.com

R192

A

1001-8565(2017)03-0297-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.09

2016-08-29〕