醫(yī)患關(guān)系視角下的巴林特小組研究

于 帆

(福建醫(yī)科大學(xué)思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

醫(yī)患關(guān)系視角下的巴林特小組研究

于 帆

(福建醫(yī)科大學(xué)思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通不暢是造成醫(yī)患糾紛的重要原因，而對患者情緒的清晰辨認(rèn)和合理應(yīng)對，需要心理學(xué)方面的訓(xùn)練和鍛煉，巴林特小組可以為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造良好的支持環(huán)境，是提高醫(yī)護(hù)人員自身的溝通能力和職業(yè)成長的有效方式。

醫(yī)患關(guān)系；巴林特小組；醫(yī)患溝通

醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的產(chǎn)生過程主要是由醫(yī)者與患者雙方互動構(gòu)成的，醫(yī)患關(guān)系矛盾是醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中沒有合理處理好雙方關(guān)系必然會出現(xiàn)，也是必須得到合理應(yīng)對的問題，只要存在消除疾病，恢復(fù)健康的需求，醫(yī)療服務(wù)索取方和服務(wù)提供方就必然會接觸進(jìn)而誕生關(guān)系互動，所以醫(yī)者與患者之間的關(guān)系是伴隨著疾病出現(xiàn)和治愈需要產(chǎn)生的。隨著患者健康權(quán)利意識的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)技術(shù)知識的發(fā)展及普及，患者對自身健康狀況的了解層次和疾病的認(rèn)知水平得到了空前的提高，患者在醫(yī)患關(guān)系中的地位也相應(yīng)提升，這對醫(yī)療服務(wù)提供者的專業(yè)技術(shù)能力和醫(yī)患關(guān)系溝通處理技能提出了更高的要求[1]。

1 巴林特小組簡介

1.1 巴林特小組由來

巴林特小組是由匈牙利醫(yī)生邁克爾·巴林特( Michael Balint)于 20世紀(jì) 50年代在英國倫敦創(chuàng)建的, 隨后他在倫敦成立了第一個巴林特協(xié)會，并開展和推廣巴林特小組的活動，1972年，國際巴林特聯(lián)盟成立。他在1953年出版的《醫(yī)生、他的患者和所患疾病》一書中將巴林特小組描繪為這樣的工作小組：它的工作開展是圍繞醫(yī)者和患者的關(guān)系及醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)者如何自知和看待患者及這段關(guān)系展開的，主要是為了培養(yǎng)醫(yī)者采用精神分析學(xué)的觀點(diǎn)去看待醫(yī)患關(guān)系，目的是認(rèn)識自己在醫(yī)患接觸過程中的自我認(rèn)知及對醫(yī)患關(guān)系的理解，使得醫(yī)生能較為客觀的看待自己、患者及醫(yī)患關(guān)系，接受醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的一些情緒現(xiàn)象，從而防止由于自身情感投入度過高和過度的自我要求造成的不良心理情緒；同時通過小組互動可以推動醫(yī)者學(xué)習(xí)更多醫(yī)患溝通技巧和方法，提高處理醫(yī)患關(guān)系的能力，有助于醫(yī)者自身成長和患者的及時治療。他指出，醫(yī)療工作者常常受到醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)的習(xí)慣性思維影響，過分重視技術(shù)知識和病癥狀況，過多的關(guān)注患者軀體的所患疾病，醫(yī)療診斷，治療的重心放在了疾病本身而忽視了患病的患者本人，導(dǎo)致只見其病，不見其人[2]。巴林特小組的工作有助于改善這種現(xiàn)象，目前，已有包括中國在內(nèi)的20多個國家相繼建立了巴林特協(xié)會。

1.2 巴林特小組的理論內(nèi)容

巴林特小組的理念是建立在精神分析學(xué)派(也稱精神動力學(xué)或心理動力學(xué))諸多思想基礎(chǔ)上并結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐形成的，主要的觀點(diǎn)是人的意識中有我們平時很少注意到的潛意識，潛意識只有在特定的事件、場景或時刻才會被激發(fā)出來，其中包含很多導(dǎo)致我們莫名反應(yīng)和特定應(yīng)對的構(gòu)成因素，而又由于潛意識思維平時很難被意識到，人很多時候?qū)ψ约汉退耸艿降男睦砬榫w影響并沒有及時意識或者關(guān)注程度不夠；醫(yī)生與患者之間會產(chǎn)生不會被輕易意識到感情投射和遷移的移情現(xiàn)象甚至經(jīng)常性的是相互移情，這給需要客觀診斷和治療的正常醫(yī)療過程造成很大困擾，故此作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療工作者必須及時地察覺這種雙向的影響并警惕其可能帶來的不利方面。巴林特小組通過學(xué)習(xí)和使用心理治療中常用的技術(shù)如同理、接納和反移情等技術(shù)，提高醫(yī)生辨認(rèn)自身和患者情緒的能力，以便于醫(yī)生更好的理解和幫助患者。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)知識的發(fā)展和分工的細(xì)化，醫(yī)生大多只能專注于醫(yī)學(xué)個別領(lǐng)域，并加以積累和訓(xùn)練相關(guān)技術(shù)，成為治療某一方面病癥的專業(yè)人員，這當(dāng)然是由有限精力和學(xué)科性質(zhì)的客觀現(xiàn)實(shí)決定的，但這同時也造成了醫(yī)務(wù)人員重視局部，而非整體；關(guān)注疾病，而非患病的人的現(xiàn)象。20世紀(jì)20年代在德國興起的心身醫(yī)學(xué)指出心理和生理是相互影響的，心理狀況會影響軀體疾病，同時生理狀況及其所處環(huán)境也會影響心理健康[3]。因此醫(yī)患雙方的共同敵人是疾病而不是彼此，為此巴林特提出了醫(yī)生和患者之間應(yīng)該是同盟關(guān)系而不是敵對關(guān)系，應(yīng)該協(xié)力應(yīng)對他們共同的敵人——疾病。

在醫(yī)療臨床實(shí)踐中，患者的疾病不僅受到藥物的影響，同時也受到自身心理狀況的影響，而患者的心理精神狀態(tài)又很大程度會受到醫(yī)護(hù)人員為其創(chuàng)造的治療環(huán)境的影響；同樣，醫(yī)生治療疾病時不可避免地會關(guān)注患者本身，如果對患者的精神情緒不能很好地理解，往往會造成醫(yī)患溝通困難甚至?xí)斐烧`解；因?yàn)槿绻芎芎玫亓私饣颊叩男睦頎顩r及形成高質(zhì)量的醫(yī)患溝通往往能更全面的掌握患者患病的信息，也有助制定更有針對性的治療方案，促進(jìn)患者更快、更好地康復(fù)。

2 巴林特小組對改善醫(yī)患關(guān)系的作用

2.1 提高醫(yī)護(hù)人員溝通能力，改善醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)護(hù)人員由于其從事的職業(yè)專業(yè)性較高，要求其不斷的進(jìn)修和接受繼續(xù)學(xué)習(xí)，而目前的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重點(diǎn)大多針對臨床新技術(shù)、新知識方面的培訓(xùn)和指導(dǎo)，較少關(guān)注臨床醫(yī)療實(shí)踐中的心理情緒調(diào)整、醫(yī)患溝通技巧等方面[4]。很多醫(yī)患沖突往往是由于醫(yī)護(hù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧所致，醫(yī)療工作者在醫(yī)患矛盾中，通常沒有意識到或是認(rèn)識不清疾病背后的心理因素和社會環(huán)境的影響，沒有受過專業(yè)的心理和思維鍛煉，缺乏良好的溝通技巧和能力，當(dāng)遇到醫(yī)患矛盾時往往更多的是執(zhí)拗于醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威性，通常較少意識到在醫(yī)患關(guān)系中的患者患病的心理情緒，這往往又無法做到對患者的同理性思考，非但不能較好地處理醫(yī)患矛盾反而會因一時過激言行造成矛盾升級，給患者治療和醫(yī)者形象造成不良影響。

巴林特小組為參與者創(chuàng)造了一個寬容和安全的氛圍環(huán)境，致力于改進(jìn)參與者對醫(yī)患關(guān)系的理解而不是對其發(fā)表看法，討論解決方案，更不是追究原因責(zé)任；參與者可以輕松自由地表達(dá)和處理自己的觀點(diǎn)和情緒，通過傾訴自己和傾聽他人的討論，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)時自己在應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系時的疏忽之處和處理不當(dāng)?shù)牡胤剑玫綄︶t(yī)患矛盾新的感悟和認(rèn)識，總結(jié)他人的成功經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)新的溝通處理技巧，從而緩解醫(yī)患緊張，改善醫(yī)患關(guān)系。巴林特小組的這些工作可以幫助參與者獲得以往醫(yī)患溝通不良未被發(fā)現(xiàn)的新視角，獲得對所處醫(yī)患關(guān)系中的自身和關(guān)系本身的新理解、新感悟，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系的技能和增強(qiáng)應(yīng)對醫(yī)患矛盾的能力，提高醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量[5]。

2.2 有助于構(gòu)建相互支持平臺，獲得應(yīng)對醫(yī)患矛盾的職業(yè)支持

醫(yī)護(hù)人員是為患者提供醫(yī)療健康服務(wù)的專業(yè)職業(yè)工作人員，不但需要具有豐富的專業(yè)知識和熟練的操作技能，還要具備良好的心理素質(zhì)。醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中由于工作的繁忙和職業(yè)專業(yè)度高等客觀環(huán)境的影響，因此在實(shí)際的臨床工作中很少有包容、寬松的場景和機(jī)會相互交流所遇到的問題，獲得情感疏導(dǎo)和職業(yè)支持，工作之外的時間又被照顧家庭或進(jìn)修學(xué)習(xí)等占據(jù)了大部分，故此工作之中的心理情感支持環(huán)境就顯得格外重要了。醫(yī)護(hù)人員作為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提供方往往會被賦予權(quán)威性的一面，這也造成了一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，輿論經(jīng)常性的會偏向不權(quán)威性的患者一方。

巴林特小組環(huán)境中的醫(yī)護(hù)人員一方面可以不必拘謹(jǐn)于職業(yè)角色限定，對自己的反應(yīng)情緒作正?；睦斫夂徒蛹{，另一方面由于參與者大多是醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)者，具有相似的從業(yè)經(jīng)歷和職業(yè)遭遇，更能同理傾訴者的境遇，幫助傾訴者放下緊張的情緒負(fù)擔(dān)，自由而放松的分享應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系的困惑和經(jīng)驗(yàn)。巴林特小組的參與者通過開放式的互動獲得同事工作和心理上提供的理解和支持，從而對工作中自己的不良情緒表現(xiàn)給予諒解和反思，肯定自己在工作中積極面，獲得職業(yè)支持和溝通技巧，增進(jìn)了同事之間的情感交流和心理共鳴，建立起相互支持的常規(guī)化小組工作平臺，共同應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)的問題，增強(qiáng)職業(yè)的歸屬感和成就感。

2.3 促進(jìn)個人成長，在構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系中得到職業(yè)發(fā)展

醫(yī)護(hù)人員因其職業(yè)環(huán)境以及工作對象的特殊性，相比其他職業(yè)會面臨更多的疾病痛苦，生死離別等容易引發(fā)激烈情感碰撞和情緒起伏的情況。長期工作在第一線的醫(yī)療工作者相對更容易產(chǎn)生無助感和自責(zé)感等不良情緒甚至懷疑自身價值進(jìn)而無法適應(yīng)職業(yè)要求，這對醫(yī)療實(shí)踐工作者自身的心理素質(zhì)和情緒調(diào)整能力提出了更高的要求。

北京市三甲醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)倦怠調(diào)查與分析結(jié)果顯示，近82%的被試者有一定程度的情感衰竭現(xiàn)象，約66.4%的被試者有不同程度的去人性化現(xiàn)象， 76.2%的被試者沒有個人成就感， 在男性、相對年輕、學(xué)歷較低、初級職稱的醫(yī)務(wù)人員中更加突出[6]。巴林特小組活動在對案例進(jìn)行討論過程中，創(chuàng)造可以自由傾訴的氛圍，讓醫(yī)護(hù)人員在平時環(huán)境中很少有機(jī)會也很難傾訴和消化的消極情緒在小組中得到心理宣泄、獲得精神滋養(yǎng)，同時經(jīng)過多人對案例從不同角度的分析和見解，可以了解自己主觀很難看到的在平時醫(yī)患溝通中存在的不足和習(xí)慣思維，引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的自我反思，促使客觀的審視自身，找出努力的空間和著眼點(diǎn)，激發(fā)學(xué)習(xí)的欲望和態(tài)度，從而不斷調(diào)整和改善自身的行為，增強(qiáng)不斷完善自身能力的勇氣和應(yīng)對職業(yè)困惑的信心，達(dá)到提高個人素質(zhì)、促進(jìn)個人成長和推動職業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的目的。

3 巴林特小組的實(shí)施流程

3.1 巴林特小組的構(gòu)成

巴林特小組活動是以小組聚集討論的形式開展，小組成員多為醫(yī)務(wù)工作者；小組成員數(shù)可以是固定的，也可以是開放的，但小組通常包括6～12位成員；由受過巴林特小組培訓(xùn)或者受過心理治療培訓(xùn)的成員擔(dān)任組長(主持人)；一般規(guī)范化的巴林特小組會定期舉行，間隔時間可以根據(jù)需要和條件設(shè)定，通常每次2個小時左右，每次聚焦1～2個案例，無須記錄和事先確定主題；為保證巴林特小組的安全性和有效性，小組討論內(nèi)容保密，避免批評性甚至攻擊性言論；小組成員身份平等，都享受發(fā)言的機(jī)會和權(quán)利。

3.2 巴林特小組的活動流程(如下表)

階段時長(min)小組活動內(nèi)容主持人案例匯報者其他參與者開始(5～15)小組聚集,志愿者提供并表述案例話題小組召集,介紹、肯定匯報者提供自己感興趣的話題案例傾聽、感受案例提供者的匯報展開(60)圍繞話題、案例,展開自由討論,相互交流推進(jìn)互動,鼓勵表達(dá)、注意把握小組主題不做任何解釋,認(rèn)真傾聽從不同角度表達(dá)自己對案例的看法、感受、建議總結(jié)(20～30)整理討論內(nèi)容,總結(jié)啟發(fā)詢問感受,促使感悟個人總結(jié),反饋感受伴同訴說者一起重新整理思維,并審視自身結(jié)束(5～15)收集活動反饋,結(jié)束小組工作總結(jié)、感謝參與者回顧收獲,將討論的感受,內(nèi)化于日常行為以訴說者案例為例反觀自己,并舉一反三

3.2.1 開始階段：小組召集。

小組活動可以招募志愿者，也可以由共同意向的參與者組成；小組成員確定后，商定活動開展時間和地點(diǎn)。組員聚集入座后，一般首先由組長(主持人)介紹小組活動的方法及注意事項(xiàng)，并請小組成員自我介紹；組長(主持人)啟發(fā)小組成員提出工作中感觸深刻、反應(yīng)強(qiáng)烈的案例，討論的話題可以包括工作中遇到的挫折、困惑、患者或家屬的不理解等，如果多人提出，則緊急者優(yōu)先或者共同商定。

3.2.2 展開階段：案例陳述和小組討論。

案例傾訴者描述事件經(jīng)過，表達(dá)自己的感受并提出問題；案例的報告只要簡短、準(zhǔn)確的描述事實(shí)過程即可，不需要提前準(zhǔn)備講稿，切忌太過學(xué)術(shù)化和長篇大論；討論案例的范圍是有限定性的，主要針對醫(yī)患之間的互動情況，最經(jīng)常討論的問題大多是從業(yè)過程中的挫折感、被誤解和無力感帶來的心理沖突和困惑等。案例傾訴者報告完后，小組成員開始討論，重點(diǎn)討論自己對案例中的醫(yī)患關(guān)系的感受，對講述者對案例中的行為和態(tài)度不作評價，不需要給出解決方案更不是對案例相關(guān)者進(jìn)行聲討和譴責(zé)；案例傾訴者在其他成員開始討論的過程中要退出討論不能參與，只能在旁傾聽其他組員的討論，其他成員也不能再向案例報告者詢問，這可以避免其他小組成員漫無目的地擴(kuò)大討論范圍干擾眼前案例討論，甚至跑題，也有助于案例報告者更全面的了解其他成員在面臨相同的事件的情緒反應(yīng)和應(yīng)對方式，同時還可以對報告者起到保護(hù)作用，避免其成為攻擊對象；案例報告者在小組其他成員討論結(jié)束后再回到討論中，參與下一階段的小組活動進(jìn)程。此階段組長的主要任務(wù)是推動小組活動進(jìn)程，鼓勵大家勇于發(fā)言，維護(hù)小組活動規(guī)則，推進(jìn)小組活動正常進(jìn)程。

3.2.3 總結(jié)階段：反饋和領(lǐng)悟。

討論結(jié)束后，案例報告者返回小組討論中，可以反饋?zhàn)约涸趦A聽其他小組成員針對案例的討論發(fā)言時的感受、體會，或?qū)η懊姘咐龍蟾孀餮a(bǔ)充解釋，也可以繼續(xù)聆聽不發(fā)言；其他小組的成員繼續(xù)做進(jìn)一步的反饋討論，并與案例報告者一起參與討論交流過程。此階段組長的主要工作是鼓勵組員盡可能地自由表達(dá)所想，利用小組成員現(xiàn)場的互動氛圍帶來的感受與案例中的醫(yī)患關(guān)系之間的聯(lián)結(jié)和碰撞進(jìn)行引導(dǎo)，通過現(xiàn)場呈現(xiàn)出的針對案例中醫(yī)患關(guān)系的反應(yīng)即案例報告者和其他組員對案例表現(xiàn)出來的行為反應(yīng)將潛意識中的應(yīng)對方式和思考模式可視化，促使參與者作同理思考和共情感受，增進(jìn)小組成員能站在客觀的角度和立場對醫(yī)患雙方作新的理解和感悟。

3.2.4 結(jié)束階段：感謝。

感謝案例提供者，鼓勵大家將所獲感悟和收獲內(nèi)化于心，實(shí)踐于行，結(jié)束本次小組工作。

4 需要注意的幾點(diǎn)思考

巴林特小組中案例討論的焦點(diǎn)是醫(yī)患人際互動關(guān)系中的情緒和感受而不是病史和其他醫(yī)學(xué)資料；巴林特小組探索的是醫(yī)患關(guān)系中的盲點(diǎn)，并不提供簡單的答案和解決方案；巴林特小組提高的是對患者和小組成員的同理能力。

巴林特小組主持人應(yīng)受過巴林特小組活動的培訓(xùn)，具備心理分析、心理團(tuán)隊(duì)治療等方面的經(jīng)驗(yàn)，要做到幾點(diǎn)：保持中立和傾聽的態(tài)度，不要頻繁干涉小組活動；推動小組活動進(jìn)程和維護(hù)小組活動規(guī)則：保護(hù)受攻擊的參與者，確保小組的目標(biāo)性活動正常開展；具有開放式的包容態(tài)度，并能感染小組氛圍[7]。

巴林特小組的活動以醫(yī)患關(guān)系中的具體的案例作為引導(dǎo)，幫助醫(yī)護(hù)人員在互動關(guān)系中更好地審視自己，處理好與同事關(guān)系和患者的關(guān)系，獲得同事職業(yè)支持和患者理解，對來自自身以及患者的情緒和醫(yī)患關(guān)系有更深刻的認(rèn)識，對于構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。

[1] 何燕玲.巴林特小組與全科職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015(10)：739-741.

[2] Otten H.職業(yè)化關(guān)系：巴林特小組的理論與實(shí)踐[M].曹錦亞，魏鏡，譯.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015：21-22.

[3] 吳文源.心身醫(yī)學(xué)基本技能[M].上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2009:1,200-207.

[4] 陳華，劉文娟，葉塵宇，等.巴林特小組在綜合性醫(yī)院的應(yīng)用實(shí)踐[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2011(6)：184-187.

[5] 張輝，王苗苗，張巖.聚焦于改善醫(yī)患關(guān)系的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育探討——巴林特小組介紹及啟示[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015(1)：26-28.

[6] 任霞，孫紅，楊鳳池.北京市三甲醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院管理，2007,27(6)：15-17.

[7] 趙建平.巴林特小組及其在中國的發(fā)展[J].教育理論與實(shí)踐，2012(12):37-39.

〔修回日期 2016-12-07〕

〔編 輯 商 丹〕

Study on Balint Groups in the View of Doctor-patient Relationship

YUFan

(IdeologicalandPoliticalDepartment,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China,E-mail: 272475326@qq.com)

Poor communication between medical staff and patients is the main cause of medical disputes, and the clear emotional recognition and reasonable response of the patient needs psychology training and practice. Balint groups can create a good support environment and is an effective way to improve the communication ability and professional growth for medical staff.

Doctor-patient Relationship; Balint Groups; Doctor-patient Communication

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0348-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.22

2016-09-29〕