博弈論視角下的醫(yī)患合作分析

侯 蕾

(天津中醫(yī)藥大學(xué)社科部，天津 300193，houlei1123@aliyun.com)

博弈論視角下的醫(yī)患合作分析

侯 蕾

(天津中醫(yī)藥大學(xué)社科部，天津 300193，houlei1123@aliyun.com)

醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種信托關(guān)系，以經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析，人與人之間的信任是以具備利益交集的合作行為為基礎(chǔ)的。盡管獵鹿博弈表明有限理性個(gè)體在合作問(wèn)題上的態(tài)度往往是謹(jǐn)慎和猜忌的，但醫(yī)患互動(dòng)的實(shí)踐屬性能夠使雙方生成社會(huì)化的合作情感。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生過(guò)多的個(gè)人利益考慮，患者既往消極的就醫(yī)體驗(yàn)，以及醫(yī)療市場(chǎng)特殊性等問(wèn)題都會(huì)阻礙醫(yī)患合作，需要有針對(duì)性地解決。

醫(yī)患關(guān)系；合作；博弈論；行為經(jīng)濟(jì)學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)具備兩面性：一面是基于社會(huì)民主化和法治化進(jìn)程的契約性質(zhì)，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)患交往過(guò)程的平等性、公正性及規(guī)范性；一面是包含人文情懷和倫理道德追尋的信托性質(zhì)，即通過(guò)標(biāo)的雙方在互動(dòng)中建立的信任，來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療活動(dòng)的效果。后一種認(rèn)識(shí)更為深刻，它是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)世界觀演化的重要體現(xiàn)。因?yàn)橹挥邪厌t(yī)學(xué)道德進(jìn)步看作醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的重要力量，把醫(yī)學(xué)視為道德科學(xué)，對(duì)于患者生物-心理-社會(huì)角度的全面關(guān)懷才有現(xiàn)實(shí)意義和操作基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)有顯著的道德本質(zhì)[1]?？梢?jiàn)，堅(jiān)實(shí)的信任感是形成良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。那么醫(yī)患間的信任從何而來(lái)呢？為什么中國(guó)當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境會(huì)頻發(fā)因缺失信任而造成的醫(yī)患兩敗俱傷的困局？本文將暫時(shí)擱置道德、情感和關(guān)懷論角度的探討，而以行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的有限理性人為假設(shè)，以博弈論中的獵鹿博弈為基本模型，來(lái)解釋醫(yī)患之間信任缺失的機(jī)理和“利他”情感出現(xiàn)的必然性，并試圖結(jié)合中國(guó)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患合作困境給出對(duì)策。

1 “獵鹿博弈”與醫(yī)患合作分析

從普通個(gè)體角度出發(fā)，一個(gè)人之所以信任他者，可能出于功利目的，如達(dá)成特定的目標(biāo)；或者是既往的互動(dòng)造就了良好的聲譽(yù)及深厚的感情聯(lián)系。最為理想的狀態(tài)是，互動(dòng)的各方在共同合作中建構(gòu)了一種共有身份和認(rèn)同，形成了所謂的“集體身份”。個(gè)體將信任行為看作與集體內(nèi)他人完善積極關(guān)系的機(jī)制，當(dāng)個(gè)體獲悉信任他人的臆想行為得到證實(shí)時(shí)，他們甚至可能會(huì)體驗(yàn)到比實(shí)際利益更多的快樂(lè)[2]。拋開(kāi)道德因素不談，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理性人角度分析，對(duì)于任意的陌生人來(lái)講，能夠形成合作是產(chǎn)生信任的前提。合作不同于和諧。和諧是指行為者的行為能夠自動(dòng)促進(jìn)其他行為者目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而不需要協(xié)商和博弈。合作首先必須是行為者預(yù)期到了調(diào)整策略以獲得好處的可能性。純粹的利己主義者認(rèn)為，人們并不是因?yàn)榛?ài)或應(yīng)當(dāng)互愛(ài)而分工合作，而是因?yàn)楹献鲗?duì)于他們自己的利益價(jià)值超出了由此行為引發(fā)的機(jī)會(huì)成本和損失，使人不得不調(diào)整行為以適應(yīng)社會(huì)要求的、不得不尊重別人的權(quán)利和自由、不得不以和平協(xié)作代替敵對(duì)與沖突的，不是愛(ài)、仁慈，也不是任何同情心[3]。醫(yī)患關(guān)系作為一種既普遍又特殊的人際關(guān)系，包含著多樣化的利益交織與沖突，顯然一定具備豐富的合作意義。盡管如此，醫(yī)患交往仍可能面臨由于種種非技術(shù)性原因造成的合作未能實(shí)現(xiàn)情形，本文稱之為一方或雙方的“背叛”。醫(yī)方背叛行為常表現(xiàn)為：常規(guī)檢查和輔助檢查的不負(fù)責(zé)任，濫用藥，為了避免風(fēng)險(xiǎn)而采取的過(guò)度防御性醫(yī)療措施，以及非技術(shù)原因?qū)颊叩倪z棄等；患方背叛行為表現(xiàn)為：由于不信任醫(yī)方而造成的依從性差，主動(dòng)隱瞞病情和癥狀或采取其他欺詐行為，干擾正常醫(yī)療活動(dòng)秩序的行為，以及極端的傷醫(yī)殺醫(yī)事件等。

我們可以通過(guò)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的獵鹿博弈模型來(lái)對(duì)上述醫(yī)患互動(dòng)行為進(jìn)行解釋。假定有兩名獵人，如果合作獵鹿可以獲得最大收益，互不合作則每人只能通過(guò)獵兔得到更小的收益。如果僅有一人合作則合作方受到“剝削”而顆粒無(wú)收，不合作方能保證獲得獵兔的利益。模型的報(bào)償結(jié)構(gòu)見(jiàn)下圖所示。顯然，在這個(gè)結(jié)構(gòu)中，存在雙方均選擇獵鹿策略的帕累托最優(yōu)支付。獵鹿博弈揭示的本質(zhì)在于，盡管合作的收益最大，在信息傳遞不完全的前提下，互動(dòng)雙方會(huì)更多地選擇缺乏效率的策略，采取相互背叛各自獵兔而不是合作。這一點(diǎn)已經(jīng)被經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)而證明(Russell Cooper在1990年的實(shí)驗(yàn)中表明，當(dāng)不允許信號(hào)傳遞時(shí)，有97%的參與選擇了不合作的獵兔策略)。 在分析原因時(shí)，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出，獵人是風(fēng)險(xiǎn)厭惡者，因此會(huì)追求最小化聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)策略。聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)是指把每名參與者未改變策略但其他參與者改變策略所導(dǎo)致的成本相乘。如果一名獵人選擇獵鹿，另一名獵人改變策略獵兔，對(duì)于未改變者來(lái)說(shuō)，其成本就是2；如果角色調(diào)換，結(jié)果也是一樣，因此選擇獵鹿的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)為4；如果兩人都選擇獵兔，那么改變策略不會(huì)引致成本，聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)為0[4]。赫伯特·西蒙(Herbert A. Simon)的有限理性理論假定：行為者受到信息處理能力和認(rèn)識(shí)能力的限制，以及心理、情緒、本能以致所處環(huán)境的影響，不能充分利用信息，其所做出的決策至多僅能達(dá)到滿意程度，而非利益最大化。這一假定是行為經(jīng)濟(jì)學(xué)在解釋人類(lèi)行為各種“異象”上對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)最有利的補(bǔ)充。據(jù)此，可以判定，人類(lèi)理性的有限性反映在合作問(wèn)題上往往表現(xiàn)為謹(jǐn)小慎微和相互猜忌。

通過(guò)上述分析可知，盡管醫(yī)患充分合作且相互信任能夠使雙方利益最大化，但在實(shí)際互動(dòng)過(guò)程中，不首先采取合作行為是一種自保策略，它可以使風(fēng)險(xiǎn)降到最低，卻也是可行的。除了一些極為極端的現(xiàn)象，如對(duì)對(duì)方造成人身傷害，背叛或起碼采取懷疑態(tài)度至少不會(huì)讓自己成為博弈的輸家。因而，在初次博弈過(guò)程中，作為有限理性的醫(yī)患雙方進(jìn)行試探性的接觸就成為了常態(tài)。在醫(yī)生看來(lái)，在不能確保陌生患者是否為合格“合作者”的情況下，采取周到而全面的問(wèn)診和體格檢查，過(guò)大劑量的藥物治療，嚴(yán)謹(jǐn)甚至略顯含糊的語(yǔ)言表述，雖然可能給患者造成較大的醫(yī)療成本和精神擔(dān)負(fù)，但卻是合乎理性的。對(duì)一個(gè)對(duì)自己充滿不信任感的患者做醫(yī)療最優(yōu)化的選擇，風(fēng)險(xiǎn)巨大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)可能得到的物質(zhì)和精神收益。作為患者，在不了解醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)術(shù)的情況下，一種觀望和比照的心態(tài)也十分明顯。因?yàn)橐缽挠谝粋€(gè)不稱職的醫(yī)生不但意味著隱私的暴露，金錢(qián)的損失，還會(huì)造成健康利益隨時(shí)間拖延而受到更大損毀的可能。當(dāng)醫(yī)患雙方都察覺(jué)到對(duì)方持懷疑態(tài)度的信號(hào)時(shí)，“懷疑困境”更會(huì)由此形成，進(jìn)而對(duì)后來(lái)的接觸造成更加消極的影響。在此種邏輯下，醫(yī)患之間的合作效率通常不高。

然而，從現(xiàn)實(shí)中看，醫(yī)患接觸可能由于一些社會(huì)性的因素變得不那么悲觀，往往呈現(xiàn)積極的一面。有限理性理論認(rèn)為，個(gè)體理性的假設(shè)并不等于利己主義假設(shè)，更不等于人的攻擊天性假設(shè)，樂(lè)于合作且有較強(qiáng)“互惠性”的人會(huì)由于合作的可預(yù)期性傾向于把別人的偏好納入自己的效用函數(shù)中。人類(lèi)群體在互動(dòng)中的趨社會(huì)情感，諸如羞辱、負(fù)罪感、榮譽(yù)感、同情以及制裁背叛者的敏感性是社會(huì)存在的主要精神因素[5]。醫(yī)患合作實(shí)現(xiàn)的關(guān)節(jié)點(diǎn)在于醫(yī)療行為。通過(guò)醫(yī)療行為的持續(xù)有效性，醫(yī)生獲得與其勞動(dòng)耗費(fèi)相配的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，良好的聲譽(yù)，未來(lái)可能晉升的樂(lè)觀預(yù)期，職業(yè)價(jià)值充分實(shí)現(xiàn)及適度幫助他人的滿足感。如腦神經(jīng)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一個(gè)人實(shí)施捐贈(zèng)時(shí)，大腦的中腦緣通道分泌多巴胺，給人帶來(lái)十足的愉悅感，慈善施予所帶來(lái)的快感是有生理學(xué)依據(jù)的[6]。再如一個(gè)具有良好聲譽(yù)的醫(yī)生能夠緩解患者的不信任感，進(jìn)而改變患者對(duì)被施與醫(yī)療行為的預(yù)期，表現(xiàn)出與醫(yī)生合作的姿態(tài)。醫(yī)生如果要獲得更多的患者資源以及在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得更高的位子,就必須建立良好聲譽(yù),為潛在患者群傳遞高質(zhì)量服務(wù)的信息。更重要的是,這種聲譽(yù)只有通過(guò)以往長(zhǎng)期的針對(duì)許多患者的準(zhǔn)確診斷與適宜療效,并在很大程度上通過(guò)患者和同行的口碑而得以樹(shù)立[7]。上述這些收益能夠衍生出多樣的醫(yī)學(xué)美德，如同情、可信、誠(chéng)實(shí)、良心等，改變行為體的認(rèn)同、價(jià)值判斷，將一個(gè)僅把醫(yī)學(xué)工作視為安身立命之本的利己主義者演化成具備充足醫(yī)療使命感的互惠利他者或曰“移情者”。

另外，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的剛性造成醫(yī)患間類(lèi)似獵鹿博弈的重復(fù)多次出現(xiàn)，而這種關(guān)系的持續(xù)恰是合作最終能夠?qū)崿F(xiàn)的關(guān)鍵原因。在確保擁有利益交集的前提下，由于博弈重復(fù)進(jìn)行和人類(lèi)的學(xué)習(xí)能力等因素，即使最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮献餮芯空咭舱J(rèn)為合作能夠廣泛的衍生和進(jìn)化出來(lái)[8]。作為患者一方，由于在醫(yī)療活動(dòng)中的最優(yōu)收益預(yù)期，對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生產(chǎn)生牢固信任，為將來(lái)可能的就診行為塑造有益的正反饋機(jī)制。所有這些因素正體現(xiàn)了醫(yī)患長(zhǎng)期互動(dòng)中人類(lèi)有限理性的特質(zhì)：患者信任醫(yī)生不是出于純粹理性的計(jì)算，而是長(zhǎng)久以來(lái)對(duì)于此等職業(yè)美好希冀和崇高思想寄托；醫(yī)生全身心替患者著想，除了利他行為本身可能帶來(lái)的愉悅感,還有患者自身脆弱性帶給施救者的那種忘我和濟(jì)世精神。

2 現(xiàn)實(shí)情境下醫(yī)患合作的困境及對(duì)策

獵鹿博弈是一種典型的合作博弈論模型，本文將醫(yī)患互動(dòng)放置在此模型視角下主要在于：醫(yī)患間的合作或不信任策略會(huì)造成與獵鹿博弈類(lèi)似的支付-報(bào)償結(jié)構(gòu)。不考慮第三方或外在因素，醫(yī)患信任會(huì)使合作的收益明顯大于其他選擇，長(zhǎng)遠(yuǎn)地忠誠(chéng)于對(duì)方要比短期的投機(jī)行為獲益更可靠，更可預(yù)期，特別是在醫(yī)患持續(xù)交往條件下，屢次的合作更能有效緩解懷疑和防御心理。這是能夠通過(guò)經(jīng)驗(yàn)證明的。這一點(diǎn)確立了本文第一部分的合理性。但另一方面，我們必須尤為重視以下兩點(diǎn)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。第一，獵鹿博弈是完美信息博弈。亦即博弈者對(duì)整體支付-報(bào)償結(jié)構(gòu)的信息完全掌握，知曉風(fēng)險(xiǎn)和收益值。但現(xiàn)實(shí)中常常由于存在醫(yī)療信息公開(kāi)“難題”，造成醫(yī)患雙方對(duì)有效醫(yī)療行為潛在收益值的誤讀，從而使合作喪失于萌芽狀態(tài)。第二，獵鹿博弈是一種偏好對(duì)稱博弈。模型假定兩個(gè)博弈者對(duì)獵鹿和獵兔的內(nèi)心評(píng)價(jià)相等(如前者賦值為2，后者賦值為1)，因此才會(huì)出現(xiàn)帕累托最優(yōu)選擇。為了使問(wèn)題分析更簡(jiǎn)潔，同時(shí)也是考慮到理想形態(tài)下，醫(yī)患完備的合作均能夠給雙方帶來(lái)較大的自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)程度，本文第一部分假定醫(yī)患博弈的收益是對(duì)稱的。但在社會(huì)各種利益沖突交織和體制矛盾作用下，存在諸多因素會(huì)改變這種理論中的對(duì)稱，使合作看起來(lái)不是互惠的，背叛才更具現(xiàn)實(shí)意義，且背叛的收益甚至遠(yuǎn)高于雙方演化出來(lái)的利他情感收益的總和。厘清這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是解決我國(guó)當(dāng)下醫(yī)患信任困境的關(guān)鍵。

2.1 利益沖突對(duì)醫(yī)生合作行為產(chǎn)生影響

傳統(tǒng)理論認(rèn)為，忠誠(chéng)于患者是醫(yī)生的職業(yè)美德之一。但在過(guò)去的一段時(shí)間當(dāng)中，中國(guó)新的社會(huì)變化或更為嚴(yán)重的沖突削弱了這項(xiàng)規(guī)則。醫(yī)生作為救死扶傷事業(yè)的奉獻(xiàn)者，也有其個(gè)人利益必須進(jìn)行維護(hù)。調(diào)查顯示，2015年中國(guó)醫(yī)生人均年收入為7.7萬(wàn)元，與2014年相比無(wú)明顯增幅。 這個(gè)數(shù)字與中國(guó)一二線城市職工人均年收入相比并不算低，但考慮到醫(yī)生職業(yè)壓力、教育成本、工作強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn)，付出與回報(bào)并不平衡，且橫向比較，中國(guó)醫(yī)師的收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界大多數(shù)國(guó)家醫(yī)師的收入水平。這也是導(dǎo)致超過(guò)7成的受調(diào)查者不滿現(xiàn)狀的主要原因。此外，還存在不同級(jí)別、不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生收入差距較大的現(xiàn)象。

在現(xiàn)行的分配制度下，當(dāng)個(gè)人利益與忠實(shí)于病人的義務(wù)發(fā)生矛盾時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域的利益沖突就產(chǎn)生了。這類(lèi)利益沖突很普遍，它們已經(jīng)滲透到付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)中，會(huì)刺激醫(yī)生使用額外的診斷和治療措施，盡管這些措施不符合患者的利益[9]。因此，此時(shí)醫(yī)患博弈的偏好對(duì)稱性發(fā)生了傾斜。忠誠(chéng)的合作關(guān)系讓醫(yī)方收益低于正常值，部分醫(yī)生會(huì)選擇背叛與患者的合作。其表現(xiàn)為，醫(yī)生過(guò)多地投身于與各種藥商、藥研機(jī)構(gòu)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)公司的聯(lián)手中，通過(guò)服務(wù)水平下降和給患者多做檢查、開(kāi)大處方藥品得到提成等方式彌補(bǔ)其損失。顯性的醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)值失衡通過(guò)隱性的方式得到均衡[10]，最終促成醫(yī)生聲望不斷下降，患者愈發(fā)不信任醫(yī)生。改善這種現(xiàn)狀的制度手段是通過(guò)中央和地方財(cái)政方式提高醫(yī)方報(bào)償?shù)姆峙渌剑故杖胫苯芋w現(xiàn)工作創(chuàng)造力和奉獻(xiàn)精神的價(jià)值，解除醫(yī)生績(jī)效與藥品和輔助檢查數(shù)量掛鉤的制度缺陷，嚴(yán)厲監(jiān)管和懲治收受隱性收入和灰色收入的行為。這樣就平衡了博弈中“報(bào)償結(jié)構(gòu)”，明確了醫(yī)方的社會(huì)定位，緩解了信任困境。

2.2 患者由于既往的經(jīng)驗(yàn)低估了合作收益

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，人們都是有限理性的，他們的經(jīng)濟(jì)選擇會(huì)受到心理狀態(tài)、情緒及既往歷史經(jīng)驗(yàn)的影響而出現(xiàn)認(rèn)知失調(diào)的現(xiàn)象?；颊咄葬t(yī)患互動(dòng)中“脆弱消費(fèi)者”的角色出現(xiàn)，他們對(duì)于醫(yī)療體驗(yàn)過(guò)程消極情境的敏感性和反應(yīng)劇烈程度顯然要更強(qiáng)于一般買(mǎi)賣(mài)關(guān)系中的個(gè)體。除了前文講到的現(xiàn)行分配制度的因素，從個(gè)體來(lái)看，醫(yī)生還可能因?yàn)檫^(guò)分重視短期利益，忽略了由此造成的長(zhǎng)期成本而做出違背醫(yī)德的事情，甚至造成醫(yī)療事故。亦即醫(yī)生由于對(duì)未來(lái)預(yù)期的能力有所差異， 對(duì)信任感、聲譽(yù)等精神財(cái)富做出了不同價(jià)值判斷。社群主義者認(rèn)為，人由社群生活和社會(huì)角色歷史地建構(gòu)，人根植于社會(huì)角色中；了解特定的人，就要了解其社群的歷史、共同生活感和社會(huì)福利觀[11]。患者對(duì)醫(yī)療的評(píng)價(jià)往往不是基于美好的預(yù)期，而是既有的體驗(yàn)和感官。心理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，人們的反應(yīng)，包括估計(jì)、態(tài)度和偏好，都取決于引致這些反應(yīng)的情境和過(guò)程，即所謂的錨定效應(yīng)[5]。短視且不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生會(huì)給患者造成消極的職業(yè)印象，并持續(xù)他們影響未來(lái)的醫(yī)療評(píng)價(jià)和判斷，導(dǎo)致醫(yī)療博弈的合作收益被主觀看低，博弈偏好對(duì)稱打破。長(zhǎng)此以往，患者形成了既不理解醫(yī)療，也不信任醫(yī)生的思維定式，醫(yī)療依從性無(wú)從談起，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。醫(yī)生自覺(jué)醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患關(guān)系緊張，紛紛采取防御性醫(yī)療措施，加重患方負(fù)擔(dān)，又進(jìn)一步加重緊張?？傊?，醫(yī)患關(guān)系緊張由最初的個(gè)案問(wèn)題擴(kuò)展到了整個(gè)體系問(wèn)題。這種“正反饋”機(jī)制負(fù)面作用地充分暴露，體現(xiàn)出我國(guó)目前醫(yī)療管理機(jī)制不完善和醫(yī)療事故處理機(jī)制不順暢的弊病[12]。只有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制與過(guò)程，完善醫(yī)療差錯(cuò)、事故鑒定程序、賠償體系，疏通患者的維權(quán)通道，堅(jiān)決打擊故意侵犯醫(yī)方名譽(yù)權(quán)的違法行為和醫(yī)鬧行為，創(chuàng)造良好的醫(yī)療輿論環(huán)境，才能獲得患者信任，樹(shù)立良好的合作共贏關(guān)系。

2.3 醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性扭曲了合作激勵(lì)

不能否認(rèn)，自90年代中國(guó)醫(yī)改開(kāi)展以來(lái)，醫(yī)患關(guān)系早已演變?yōu)橐环N發(fā)生在市場(chǎng)中的契約關(guān)系，價(jià)值規(guī)律和市場(chǎng)供求關(guān)系對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格有決定性影響。患者作為特殊身份的消費(fèi)者，其脆弱性不但體現(xiàn)在身心處于痛苦中，還體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療商品信息了解的絕對(duì)弱勢(shì)地位上。這是與一般契約關(guān)系相比，醫(yī)患契約關(guān)系最明顯的特殊性。總體看，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方存在壟斷性、技術(shù)性、主導(dǎo)性的特點(diǎn)：表現(xiàn)為服務(wù)產(chǎn)品的不可替代性和地域局限性，醫(yī)療服務(wù)供方往往具備專(zhuān)業(yè)的技能和知識(shí)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)獲得，一般患者難以企及，進(jìn)而也間接導(dǎo)致醫(yī)方在整個(gè)醫(yī)療互動(dòng)過(guò)程中處于主導(dǎo)地位[13]。相反，患者無(wú)法在健康面臨威脅的有限時(shí)間里，迅速對(duì)所要接受的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量做客觀專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，只能在完全處于被動(dòng)局面條件下進(jìn)行消費(fèi)。這樣的市場(chǎng)人格不對(duì)等性是患者難以產(chǎn)生信任的根源之一。更為嚴(yán)重的是，中國(guó)現(xiàn)行的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制加重了醫(yī)療服務(wù)的特殊性，使市場(chǎng)運(yùn)行的機(jī)制發(fā)生了扭曲。公立醫(yī)院廣泛存在的藥品加成，使作為醫(yī)療信息壟斷者的醫(yī)生，又兼具了患者醫(yī)療服務(wù)供給方和代理人的雙重角色，刺激了醫(yī)生權(quán)力尋租行為的發(fā)生。作為供求信號(hào)的價(jià)格機(jī)制被弱化，實(shí)際上變?yōu)獒t(yī)方獨(dú)立起作用的單方機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇變成供方偏好而非需方偏好[14]。加之醫(yī)療領(lǐng)域諸多技術(shù)性和不確定性難題尚難以突破解決，患者難以理解醫(yī)療服務(wù)效果的不穩(wěn)定性。其結(jié)果就是醫(yī)療行業(yè)的“誘導(dǎo)需求”與患者“花錢(qián)消病”的心理發(fā)生激烈交鋒， 并演化為醫(yī)患糾紛。

現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊病加大了整個(gè)醫(yī)療體系背叛患者的刺激，破壞了醫(yī)患合作博弈的客觀報(bào)償結(jié)構(gòu)，信息的不完全性又加深了博弈者主觀誤讀的可能，使患者對(duì)醫(yī)生的信任喪失信心，為醫(yī)患間的合作制造重重障礙。從制度上講，打破壁壘的直接方式是逐步取消藥品加成機(jī)制，設(shè)法降低醫(yī)院藥品和醫(yī)療服務(wù)成本，我國(guó)也從2012年開(kāi)始在部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)改革。但如何為患者減負(fù)的同時(shí)保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平穩(wěn)發(fā)展，并最終協(xié)調(diào)好醫(yī)患間的互利關(guān)系，還需要一套強(qiáng)有力的組合拳。宏觀上，法律、制度建立要先行，將醫(yī)患間經(jīng)濟(jì)社會(huì)行為盡可能納入到可約束可規(guī)范的框架內(nèi)；財(cái)政方面除了要保證政府補(bǔ)貼的公益性外，要積極發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等第三方金融機(jī)構(gòu)在支付、監(jiān)督及調(diào)解作用；同時(shí)利用公共媒介和自媒體平臺(tái)開(kāi)展廣泛的包括服務(wù)、技術(shù)、市場(chǎng)等多方面的醫(yī)療信息披露，緩解患者由于信息不對(duì)稱造成的信任缺失。微觀上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)、提倡醫(yī)患真誠(chéng)交流，激發(fā)醫(yī)方同患者積極溝通的熱情，以化解在藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中的誤解；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自身都應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和倫理道德建設(shè)，并應(yīng)樹(shù)立這樣一種自信：一個(gè)廣泛的道德共同體能夠凝聚樂(lè)于合作的人，朝著最優(yōu)化的目標(biāo)邁進(jìn)。

[1] 張金鐘，王曉燕. 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：7.

[2] 羅德里克·克雷默，湯姆·泰勒. 組織中的信任[M]. 北京：中國(guó)城市出版社，2003：496.

[3] 路德維?！ゑT·米塞斯. 人的行為[M]. 上海：上海社會(huì)科學(xué)院出版社，2015：164，100.

[4] 尼克·威爾金森. 行為經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012：245，43.

[5] Samuel Bowles and Herbert Gintis. The Origins of Human Coopertionv[A]//Peter Hammerstein(ed.). Genetic and Cultural Evolution of Cooperation.MIT Press, 2003:5.

[6] The Economist print edition[J].2006.

[7] 鄭大喜.制度經(jīng)濟(jì)學(xué)下的醫(yī)師行為與和諧醫(yī)患關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(2)：33.

[8] 羅伯特·阿克塞爾羅德. 合作的進(jìn)化[M].上海：上海人民出版社，1996：44-45.

[9] Ashley Wazana. Physicians and Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift? [J]. Journal of the American Medical Association,2011,283(3):375.

[10] 仇雨臨,黃國(guó)武.中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].北京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2015,28(1)：3.

[11] 湯姆·比徹姆,詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學(xué)倫理原則[M].北京：北京大學(xué)出版社，2014：353.

[12] 高其法.當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007,28(12)：21.

[13] 武興龍.醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015(2)：9.

[14] 杜書(shū)偉,鄭大喜.醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)務(wù)人員行為的利他主義經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009,22(6)：41.

〔修回日期 2017-03-01〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Analysis of Doctor-Patient Cooperation Based on the Angle of Game Theory

HOULei

(DepartmentofSocietyScience,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China,E-mail:houlei1123@aliyun.com)

Doctor-patient relationship is essentially a kind of trust relationship. From the perspective of economics, the trust between people is based on the cooperative behavior with the intersection of interest. Although the stag hunt game shows that the attitudes of bounded rational individuals on cooperationissues tend to be cautious and suspicious, the practice attribute of doctor- patient interaction enables the two sides to generate socialized cooperation emotion. In reality, the doctor’s too much consideration on personal interests, the patients’ previous negative medical experience, the particularity of medical market and other issues will hinder the cooperation of doctor-patient and it needs to be solvedtargeted.

Doctor-Patient Relationship; Cooperation; Game Theory; Behavioral Economics

R197.32

A

1001-8565(2017)05-0576-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.13

2017-01-04〕