中國妊娠期體重管理的現(xiàn)狀

李亞敏，趙 紅，馬良坤

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

[婦幼營養(yǎng)研究]

中國妊娠期體重管理的現(xiàn)狀

李亞敏1，趙 紅1，馬良坤2

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

妊娠期體重管理對于良好的妊娠結(jié)局至關(guān)重要。該文著重介紹了我國妊娠期體重管理的干預措施，醫(yī)護人員、孕婦及家屬對體重管理的認知以及妊娠期體重管理實踐中面臨的問題，以其為今后的妊娠期體重管理實踐和研究提供參考，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，保障母嬰安全。

妊娠期；體重管理；妊娠結(jié)局；干預措施；

妊娠期體重管理(gestational weight management，GWM)是指通過健康教育、產(chǎn)前監(jiān)測、營養(yǎng)指導及運動干預等措施來控制妊娠期體質(zhì)量增長(gestational weight gain, GWG)，以期獲得良好的妊娠結(jié)局的方法。國外學者圍繞體重管理與結(jié)局的關(guān)系、干預措施等進行了研究。國內(nèi)相關(guān)研究雖然起步較晚，但越來越受到重視。本文將對我國體重管理干預措施、孕婦/家屬及醫(yī)護人員的認知等方面的研究進行綜述，為今后的妊娠期體重管理實踐和研究提供參考。

1妊娠期體重管理的迫切性

受傳統(tǒng)觀念影響，我國婦女及其家屬對孕期體重管理的認知存在相當大的誤區(qū)，認為孕期體重可以無節(jié)制的增長。約87.1%的孕婦認為孕期營養(yǎng)好就是要吃得多、貴、精、細；約27.3%的孕婦認為為滿足胎兒的營養(yǎng)，孕期體重可以無節(jié)制地增長而不會增加妊娠風險。這些錯誤觀念使得我國孕婦體重控制不佳的比例不斷上升，直接導致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸上升，新生兒不良事件發(fā)生率也大幅提高。大量研究證實，妊娠期體重的過度增長會導致嚴重的母嬰并發(fā)癥[1]。另外，有專家指出，因妊娠期體重管理不佳帶來的不良妊娠結(jié)局不僅僅是產(chǎn)科問題，更是危害社會的公共問題，應引起重視[2]。

2體重管理對妊娠結(jié)局的影響

體重管理不良帶來的妊娠并發(fā)癥是研究者關(guān)注的重點，大量研究均證實體重管理可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2016年李小會在《孕期營養(yǎng)干預及體重管理對妊娠結(jié)局的影響》研究中，對400例孕婦進行隨機分組，分為干預組和對照組，各200人，對照組給予一般的產(chǎn)檢，干預組給予除一般產(chǎn)檢之外的營養(yǎng)干預和體重管理。結(jié)果顯示，有效的妊娠期體重管理可以避免體重的過度增長，有利于獲得良好的妊娠結(jié)局。賈惠惠等[3]對有關(guān)妊娠期體重管理與妊娠結(jié)局關(guān)系的14篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示，妊娠期體重管理可以減少剖宮產(chǎn)(OR=0.53，95%CI:0.46，0.61)、巨大兒(OR=0.29，95%CI:0.23，0.30)、妊娠期高血壓疾病(OR=0.43，95%CI:0.33，0.58)、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生(OR=0.29，95%CI:0.21，0.40)。故在孕期給予孕產(chǎn)婦有效的個性化體重管理可以顯著減少孕期各種并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善妊娠結(jié)局，有利于母嬰健康。

3 妊娠期體重管理的認知

3.1孕產(chǎn)婦、家屬和醫(yī)務(wù)人員的認知、觀念和行為不正確

正確的體重管理認知和行為對控制妊娠期體重增長至關(guān)重要。但是，孕產(chǎn)婦、家屬和醫(yī)務(wù)人員對妊娠期體重管理的認知和行為均存在不足，故管理效果不理想。Olander等[4]的研究中表明，國外醫(yī)務(wù)人員過多關(guān)注于如吃什么食物更健康，如何保證胎兒健康等其他宣教項目，而缺乏妊娠期體重管理的相關(guān)知識。吳興珍等[5]對562名醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員普遍認同妊娠期體重管理的重要性和必要性，但是缺乏相關(guān)的知識和技能。李靜等[6]通過對江門市某醫(yī)院612位孕產(chǎn)婦進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦對體重管理的相關(guān)知識有一定了解，但普遍缺乏參與的觀念和有效行為，體重控制不理想。

3.2妊娠期女性缺乏獲取妊娠期體重管理相關(guān)知識的有效途徑

隨著知識水平的提升，孕婦對體重管理知識的需求也不斷提高，但是缺乏有效的途徑。晏輝等[7]通過其管轄社區(qū)內(nèi)孕婦的孕期體重管理知識來源的調(diào)查顯示：孕婦對體重相關(guān)問題的知識來自網(wǎng)絡(luò)電視的占56.2%；來自科普書籍的占36.2%；來自朋友親戚的占31.5%；來自報刊及網(wǎng)絡(luò)的占30.6%；來自健康知識講座的占21.3%；只有33.2%來源于醫(yī)護人員，但92.3%的孕婦希望通過該途徑獲得相關(guān)知識。醫(yī)務(wù)人員對關(guān)于體重管理不佳危害的知識掌握較好，但對體重管理的具體評價和實施方法掌握尚欠缺。故醫(yī)院應該提供培訓機會，讓醫(yī)務(wù)人員掌握正確的孕產(chǎn)婦體重管理知識，引導孕產(chǎn)婦重視和參與體重管理，保證孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的健康。但是采取哪些方式和途徑來促進醫(yī)務(wù)人員和孕產(chǎn)婦學習體重管理的知識，還需要進一步探討。

4妊娠期體重管理干預的措施

目前，孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員對于妊娠期體重管理有了一定的認識，并采取了一些干預措施。調(diào)查顯示，目前普遍認為有效的孕期體重干預措施，包括營養(yǎng)指導、產(chǎn)前監(jiān)測、運動干預和健康教育[8]。

4.1營養(yǎng)指導

營養(yǎng)指導方式包括產(chǎn)科門診舉行的知識講座、營養(yǎng)咨詢和飲食指導。溫穗文等[9]提出由產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)師和助產(chǎn)士共同參與，以2009年美國國家醫(yī)學研究院(IOM)標準為指導，根據(jù)孕前BMI，確定不同妊娠階段的體重增長范圍，制定體重管理目標，并利用雅培圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件制定飲食計劃，在管理過程中由營養(yǎng)師和助產(chǎn)士提供一對一的咨詢和指導，結(jié)果顯示這種方式可有效控制體重并減少并發(fā)癥的發(fā)生。國外最新研究顯示，有效的孕期營養(yǎng)指導和干預可以改變?nèi)焉锏牟涣冀Y(jié)局，保證母嬰健康[10]。

孕期體重管理提出營養(yǎng)管理的原則是不同孕期，不同推薦。具體方案為：參照中國營養(yǎng)學會按照孕期需求制定的營養(yǎng)素推薦表，確定營養(yǎng)素攝入的需要量；多樣化膳食種類；合理選擇和利用營養(yǎng)軟件進行營養(yǎng)評估。

4.2產(chǎn)前監(jiān)測

產(chǎn)前監(jiān)測包括產(chǎn)婦自我監(jiān)測和定期醫(yī)院產(chǎn)檢。孕婦的自我檢測指每周定時、定體重秤/尺子，在家中監(jiān)測體重和腹圍并記錄。產(chǎn)檢指醫(yī)務(wù)人員指導孕婦按時進行產(chǎn)前檢查并向醫(yī)生反映體重增加情況。教會孕婦胎兒的自我監(jiān)護，自數(shù)胎動意義和方法，識別高危因素，出現(xiàn)不適及時就診。

4.3運動干預

適量運動可使孕婦攝取更多氧氣、提高代謝、呼吸更有效率、鍛煉膈肌和肋間肌等呼吸肌群以及分娩時配合用力的肌群，改善孕婦情緒，避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。故妊娠期女性，應結(jié)合個性化特征，制定局部和全身鍛煉計劃，選擇適當?shù)倪\動方式，運動時間和強度由孕婦自己掌握。運動的原則是安全適量。

韓璐陽等[11]指出孕婦最適宜的運動是保證孕婦的體質(zhì)量的合理增長，而不引起胎兒窘迫和子宮收縮。孕婦可以采取的運動方式包括散步、盆底肌肉鍛煉、上肢運動、廣播操、瑜伽等。國外孕婦最常見的運動形式是走步和游泳[12]。但較遠的步行最好有伴侶陪伴，既可保證孕婦安全，又可延長步行時間。應注意避免易造成腹部創(chuàng)傷、跌倒、引起宮縮的運動。

運動的強度為低強度，以不引起宮縮為宜。孕婦運動強度的簡易判斷原則為主觀感覺“有點難”，但可以說話和交流；也可利用客觀指標—靶心率來判斷，靶心率=170-年齡(歲)或者(220-年齡)×70%，見表1和表2。對于孕期女性來說，建議目標心率上限不超過150次/分。孕早期為避免流產(chǎn)，應以休息為主；隨著孕周增加，孕晚期運動強度應進行個性化調(diào)整。

表1 體重指數(shù)BMI正常孕婦的運動靶心率

Table 1 Exercise target heart rate (THR) of pregnant women with normal body mass index (BMI)

表2 肥胖和超重孕婦的運動靶心率

Table 2 Exercise target heart rate (THR) of obese and overweight pregnant women

運動的最佳時機是孕中期。運動宜循序漸進，開始時可做每次15分鐘，每周3次的有氧運動，例如散步，瑜伽等；逐步增加到每次30分鐘，每周3～4次。運動處方孕早期：以輕松、柔和練習為主；孕中期：是提升運動效果增強肌肉力量的黃金時期，適當加大運動強度，增強腿部、腰部力量的練習；孕晚期：練習輔助分娩的動作，增加腰背部、盆底肌肉的彈性和力量。孕期運動的目標和計劃應結(jié)合個體特征，由產(chǎn)科醫(yī)生、運動治療師共同協(xié)助制定。

4.4健康教育

國外有專家對孕婦營養(yǎng)指導和運動干預的隨機對照試驗(RCT)進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠期體重控制效果不明顯[13]。但有學者發(fā)現(xiàn)，在給予營養(yǎng)指導和運動干預的基礎(chǔ)上，為孕婦設(shè)定目標性的計劃和健康教育，利于有效控制妊娠期體重[14]。

目前，我國主要由產(chǎn)科醫(yī)師和營養(yǎng)醫(yī)師進行宣教。通過孕婦學校授課、短信平臺，進行健康教育。健康教育的內(nèi)容包括：介紹體重管理不良的影響；講解體重管理的方法，如飲食運動和生活方式。在孕期進行全程干預，將體重控制在IOM標準的合理范圍內(nèi)。

我國目前采取分階段干預，即：①初診干預(孕13周)：發(fā)放健康宣教材料和工具，進行簡單的宣教，并通知集中宣教時間；②孕中期(孕16～27周)：開展孕期體重的科學管理指導、主題媽媽講座；③孕晚期(孕28周之后)：安排孕婦自我監(jiān)測，并定期體檢。

健康教育的方式：將孕期保健知識印刷成冊，發(fā)放給妊娠期女性及其家屬，宣傳健康妊娠的知識；產(chǎn)科門診開展孕媽媽知識講座。

有研究就大課堂和一對一咨詢進行比較，結(jié)果表明一對一指導的效果顯著優(yōu)于大課堂。但是朱燕飛[15]指出，基層醫(yī)院因人員限制很難實現(xiàn)對每一個孕婦進行一對一的個性化營養(yǎng)指導和運動方案的制定。所以可以有以下解決辦法：①醫(yī)院制定和發(fā)放孕期體重管理卡，由孕婦進行自我管理，如果出現(xiàn)問題時再由醫(yī)師給予一對一的指導，以確保有效控制妊娠期體重；②采取大課與小課相結(jié)合的方式，根據(jù)BMI進行分組，每10人一組，分為正常體重組、低體重組和超重及肥胖組，給予個性化的飲食和運動指導，有異常時再由醫(yī)師進行一對一的健康指導；③在西方國家，助產(chǎn)士是孕婦整個孕期的主要管理人，故妊娠期體重管理的也是助產(chǎn)士的重要工作之一。研究顯示這種方式孕婦體重控制效果良好，孕婦滿意度高[16-17]。結(jié)合中國國情，我們未來可以由助產(chǎn)士/?？谱o士參與到產(chǎn)科門診中，為孕產(chǎn)婦提供健康教育，這種做法可以提高體重管理的知曉率；提高孕產(chǎn)婦及其家屬的滿意度；使助產(chǎn)士/專科護士得到自我價值的體現(xiàn)和提升；解決醫(yī)生不足而無法實現(xiàn)小課堂健康教育的困境。但是這種方法要求助產(chǎn)士/?？谱o士有較強的專業(yè)能力，應加強這方面的培訓和教育。

5妊娠期體重管理實踐中的問題

5.1孕期體質(zhì)量適宜增長范圍尚存在爭議

目前采取BMI來管理體重，消除了身高差異對體重的影響。但孕期體重增長標準尚未統(tǒng)一。2009年美國國家醫(yī)學研究院(IOM)推薦的《單胎妊娠孕期婦女體重指南》規(guī)定標準見表3，正常BMI為18.5～23.9kg/m2的孕婦推薦孕期總體重增長為11.5～16kg，孕期體重增長≤11.5kg的視為體重增長過慢、≥16kg的視為體重增長過快。我國傳統(tǒng)建議孕期增重10～15kg。2012年中國疾病預防控制中心建議孕前體重正常者孕期增重12kg左右為宜。

以上標準均針對單胎孕婦，雙胎妊娠孕婦體重改變與單胎者不同。

表3 足月單胎與足月多胎妊娠期體質(zhì)量增長推薦范圍

注：早孕期體質(zhì)量增長推薦為0.5～2.0kg。

就我國國情而言，妊娠期體重增長的適宜范圍，受個體差異和不同地區(qū)飲食習慣影響。目前雖有專家嘗試將IOM標準與我國國情結(jié)合制定標準，研究表明也卓有成效，但是大多數(shù)是在小范圍地區(qū)內(nèi)進行的研究，尚需要在大范圍內(nèi)進行大樣本研究。

5.2健康教育的可操作性和有效性面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)務(wù)人員應是健康教育的主要人群，但醫(yī)務(wù)人員人力資源不足及自身知識的欠缺，是健康教育有效開展的重要阻礙。

目前產(chǎn)科醫(yī)生資源不足，使得健康教育的實施受到影響。有專家指出由助產(chǎn)士給予孕婦健康教育，但是助產(chǎn)士知識和技能的欠缺，以及助產(chǎn)士人員的短缺均是需要關(guān)注的問題，應該如何加強培訓和教育值得思考[17]；如何將醫(yī)師、營養(yǎng)師、助產(chǎn)士和專科護士協(xié)調(diào)起來，共同參與妊娠期體重管理是今后需要研究的方向[3]。

6小結(jié)

隨著認知水平提高和二孩政策的全面放開，妊娠期體重管理已成為焦點問題。國內(nèi)外研究已證明飲食運動指導、健康教育等措施可控制妊娠期體重的增長。今后的研究，應結(jié)合我國國情，進一步探索更加安全、高效的干預措施，改善妊娠結(jié)局。應盡早制定符合中國人特點的孕期體重增長標準，為妊娠期體重管理提供依據(jù)。

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[專業(yè)責任編輯：于學文]

Present situation of gestational weight management in China

LI Ya-min1, ZHAO Hong1, MA Liang-kun2

(1.SchoolofNursing,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China;2.PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

Gestational weight management plays a critical role in maternal outcomes. This article introduced interventions of gestational weight management in China, the cognition on weight management of medical and nursing workers, pregnant women and family members, and the problems in the practice of gestational weight management, so as to provide reference for clinical practice and research on gestational weight management, improve the quality of obstetric services and ensure maternal and neonatal safety.

gestation period; weight management; pregnant outcomes; intervenions

2016-10-28

李亞敏(1990-),女,在讀碩士研究生,主要從事產(chǎn)科營養(yǎng)研究。

馬良坤，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.038

R715.3

A

1673-5293(2017)04-0474-04