改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

閻昱丞，馬立業(yè)

(中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

閻昱丞，馬立業(yè)

(中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

目的 改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的臨床效果分析。方法 選取濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院自2016年1至9月收治的小兒腹股溝嵌頓斜疝60例，按照不同手術(shù)方式分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例，所有患兒均行單孔腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，常規(guī)腹腔探查后，觀察組患者給予改良型雙鉤疝針法手術(shù)，對(duì)照組患者給予單鉤疝針法手術(shù)，對(duì)比兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)、切口甲級(jí)以下愈合發(fā)生率、陰囊或陰唇血腫發(fā)生率、隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組相比，切口長(zhǎng)度小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后通氣時(shí)間早、下地活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.26、4.97、5.62、4.98、5.51、4.78，均P<0.05)。觀察組與對(duì)照組相比切口甲級(jí)以下愈合發(fā)生率、陰囊或唇血腫發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.14、4.88、5.32、4.75、5.25，均P<0.05)。結(jié)論 單孔腹腔鏡下行改良型疝鉤針經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療小兒腹膜外疝優(yōu)勢(shì)明顯，相較于常規(guī)單鉤疝針法手術(shù)具有對(duì)身體組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)；單鉤疝針法；改良型疝鉤針法；小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)

腹股溝嵌頓斜疝作為一類較為常見且病情較重的疾病，為小兒外科常見急腹癥。據(jù)資料顯示[1]，早產(chǎn)兒中該病發(fā)病率可高達(dá)25%，早在1991年，腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝疝的診斷及治療中得到了應(yīng)用，但仍有諸多限制。20世紀(jì)初，有學(xué)者報(bào)道稱腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]，手術(shù)無(wú)需腹腔內(nèi)縫合，大大降低了手術(shù)難度，同時(shí)減少了手術(shù)切口。為了探討改良型疝鉤針法單孔腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)臨床優(yōu)勢(shì)性，現(xiàn)對(duì)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院收治的60例腹股溝嵌頓斜疝患兒分別給予單鉤疝針法和改良型疝鉤針法單孔腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院自2016年1至9月收治的小兒腹股溝嵌頓斜疝60例，符合《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、陰囊或大陰唇處的包塊，行B超等影像學(xué)檢查后確診。排除合并睪丸腫物、隱睪、鞘膜積液、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝手術(shù)史者，排除合并明顯腹膜刺激征、先天性心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患兒?；純罕O(jiān)護(hù)人簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。

60例患兒按照不同手術(shù)方式分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例，對(duì)照組中男16例，女14例，年齡在1～7歲，平均年齡為(3.1±0.7)歲，嵌頓時(shí)間為3～12h，平均嵌頓時(shí)間為(6.9±0.5)h，疝內(nèi)容物為腸管12例，大網(wǎng)膜14例，卵巢4例。觀察組中男15例，女15例，年齡在2～6歲，平均年齡為(3.2±0.4)歲，嵌頓時(shí)間為4～10h，平均嵌頓時(shí)間為(6.1±0.7)h，疝內(nèi)容物為腸管13例，大網(wǎng)膜12例，卵巢5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患兒均明確診斷，均行單孔腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。常規(guī)消毒、備皮，所有患兒均行氣管內(nèi)插管全麻?；純喝⊙雠P位，抬高足部，麻醉生效后給予縱切臍環(huán)入腹，向其中置入5mm的Trocar，插入腹腔鏡，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg。于患側(cè)臍旁向腹腔內(nèi)置入3mm的Trocar，并插入操作鉗，觀察疝囊內(nèi)容物、血供及其周圍組織等情況。入腹后將腹外斜肌腱膜松解，對(duì)疝內(nèi)容物進(jìn)行觀察，后觀察患側(cè)內(nèi)環(huán)大小及形態(tài)，內(nèi)環(huán)處是否存在較多腹膜皺褶，仔細(xì)尋找患側(cè)輸精管及精索，了解其與周圍血管之間的關(guān)系及是否存在對(duì)側(cè)隱性疝，在腹腔鏡的監(jiān)視下在患側(cè)內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)皮膚區(qū)域做一2mm小戳口顯示腹壁動(dòng)靜脈。再使用疝針外殼通過(guò)戳口垂直皮膚將疝針刺入，將結(jié)扎線固定于針芯送入腹腔并留置于腹腔，然后退針，用另一帶鉤硬膜外針沿內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外潛行越過(guò)精索血管從同一腹膜穿孔處進(jìn)入腹腔，調(diào)整鉤針角度，收緊荷包縫線，體外打結(jié)埋置于皮下[4]。對(duì)于存在睪丸壞死的情況則在陰囊底部做一個(gè)適當(dāng)?shù)那锌?，觀察睪丸壞死情況，必要時(shí)行切除，后逐層縫合切口。兩組術(shù)后常規(guī)消毒、抗炎等治療。

對(duì)照組患兒采用單鉤疝針穿刺，在常規(guī)硬膜外針的基礎(chǔ)上在內(nèi)芯后端鞘內(nèi)裝有彈簧，疝針針芯前端內(nèi)弧側(cè)打磨一個(gè)溝槽便于鉤掛結(jié)扎線。觀察組患兒采用雙鉤疝針穿刺，穿刺針在單鉤疝針的基礎(chǔ)上于針芯外弧側(cè)前端打磨一小凹槽用于固定折疊線并將其推出、挑撥留置腹內(nèi)，并在間隔3mm后方再打磨一個(gè)大凹槽用于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留的折疊雙線，方便術(shù)者推出針芯前端鉤掛結(jié)扎線后自動(dòng)退回嵌入掛牢。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)、切口甲級(jí)以下愈合發(fā)生率、陰囊或陰唇血腫發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率。圍手術(shù)期指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比切口長(zhǎng)度小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后通氣時(shí)間早、下地活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.26、4.97、5.62、4.98、5.51、4.78，均P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后通氣時(shí)間(h)下地活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組300．74±0．1330．71±9．8510．98±1．577．84±2．188．94±1．243．84±1．24對(duì)照組303．68±0．4249．86±14．2145．81±15．1116．52±2．9515．24±2．556．85±1．14t5．264．975．624．985．514．78P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2兩組患兒術(shù)后愈合指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比切口甲級(jí)以下愈合發(fā)生率、陰囊或陰唇血腫發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.14、4.88、5.32、4.75、5.25，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后愈合指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3討論

3.1小兒腹股溝嵌頓斜疝的治療方法

小兒腹股溝嵌頓性斜疝的治療通常包括手法復(fù)位及手術(shù)治療兩種，但結(jié)合大量資料發(fā)現(xiàn)，由于小兒腹肌尚未發(fā)育成熟，腹股溝管的壓力較低，其疝囊頸與疝環(huán)相對(duì)于成年人較為柔軟，為此，嵌頓疝內(nèi)容物壞死的幾率相對(duì)于成年人也明顯偏低[5]。當(dāng)患兒一般身體情況較好且嵌頓時(shí)間未超過(guò)12h以上時(shí)，可首先嘗試手法復(fù)位，以獲得良好的治療效果，但有調(diào)查資料顯示，部分患兒因病情帶來(lái)的疼痛及不適感通常表現(xiàn)出哭鬧等情況，不利于手法復(fù)位，并帶來(lái)了一定的難度[6]。加之手法復(fù)位這種操作本身即存在較高的盲目性，可能在操作期間對(duì)患兒造成不必要的損傷，甚至出現(xiàn)局部組織血腫等情況，此時(shí)再接受手術(shù)治療可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)間[7]，故手法復(fù)位需結(jié)合患兒的具體情況來(lái)選用。

3.2傳統(tǒng)斜切口與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)

一旦患兒存在手法復(fù)位禁忌癥時(shí)則需采用手術(shù)治療，以往臨床工作中所采用的傳統(tǒng)斜切口開放手術(shù)經(jīng)過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)具有以下的缺點(diǎn)，分別為：①當(dāng)患兒接受麻醉后，疝內(nèi)容物可能出現(xiàn)自動(dòng)還納的情況，斜切口手術(shù)的操作可對(duì)腸管血供的觀察帶來(lái)干擾；②手術(shù)切口較大較寬，術(shù)后易留瘢痕，不利于外表的美觀；③嵌頓性疝發(fā)生期間通常伴隨局部組織血腫的情況，若在組織條件較差的前提下，再進(jìn)行斜切口手術(shù)極易造成污染，增加切口甲級(jí)以下愈合的發(fā)生率；④實(shí)施開放性手術(shù)時(shí)，在實(shí)施打開疝囊操作時(shí)易對(duì)疝內(nèi)容物造成不必要的影響；⑤嵌頓性疝通常具有較為嚴(yán)重的局部水腫，若術(shù)中對(duì)其進(jìn)行過(guò)度分離，可能引起精索、輸精管等組織及部位的損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑥斜切口手術(shù)操作期間需要將內(nèi)環(huán)處的腹膜及腹橫筋膜切開，對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性造成了干擾[8]。而腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)斜切口開放手術(shù)治療的臨床效果更好，總結(jié)其優(yōu)勢(shì)如下：①手術(shù)切口較小，不易遺留瘢痕，對(duì)外表美觀的影響較??；②待麻醉處理后，部分病例的疝內(nèi)容物能夠自動(dòng)還納，此時(shí)可對(duì)疝內(nèi)容物進(jìn)行檢查，避免因探查不佳引起腸管壞死甚至穿孔，對(duì)預(yù)后造成影響；③在手術(shù)操作期間不需要將疝囊切開，無(wú)需將疝囊分離并結(jié)扎，同時(shí)無(wú)需將腹股溝疝打開，盡可能地保留了腹股溝疝的完整性，降低了術(shù)后諸多并發(fā)癥的發(fā)生；④能夠?qū)?duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口的情況給予觀察，避免了二次手術(shù)[9]。在腹腔鏡技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)無(wú)需腹腔內(nèi)縫合，能在減少手術(shù)切口且保障手術(shù)效率的基礎(chǔ)上明顯降低患兒術(shù)后復(fù)發(fā)幾率，在腹腔鏡監(jiān)視下完成，具有較高的安全性。近年來(lái)有文獻(xiàn)指出，腹腔鏡下常規(guī)的單鉤疝針穿刺下的單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)在小兒腹股溝嵌頓性斜疝的治療中仍存在一定的技術(shù)缺陷，常規(guī)單鉤疝針需要跨過(guò)輸精管及精索處的腹膜進(jìn)行術(shù)后結(jié)扎，且手術(shù)需要在腹股溝區(qū)做兩個(gè)戳口，術(shù)后戳口間結(jié)扎不當(dāng)可引起明顯的皮下不適和腹壁不適，如有炎癥還可引起繼發(fā)感染，嚴(yán)重威脅患兒的預(yù)后質(zhì)量[10]。

3.3改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)應(yīng)用效果

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院在常規(guī)單鉤疝針的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善和改良，能有效提高輸精管、精索與腹膜的分離效率，從而實(shí)現(xiàn)完全的無(wú)張力的腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎，且改良型疝針能一次穿刺腹壁即可完成內(nèi)環(huán)的關(guān)閉，有效減少術(shù)后血腫和腹壁不適的出現(xiàn)，明顯提高手術(shù)成功率[11]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組與對(duì)照組相比切口長(zhǎng)度小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后通氣時(shí)間早、下地活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短，切口甲級(jí)以下愈合發(fā)生率、陰囊或唇血腫發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率也均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果可見改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果更加有效，具有微創(chuàng)、高效及美觀等優(yōu)勢(shì)，減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷，安全性較高，與Tong等[12]研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，改良型疝鉤針相比常規(guī)單鉤疝針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果更具優(yōu)勢(shì)，其對(duì)身體組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但由于本次試驗(yàn)研究樣本量有限，僅隨訪了1年的復(fù)發(fā)率，仍存在一定的局限性，可通過(guò)深入研究以獲得精確的結(jié)論。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李 鵬]

Improved hernia crochet in application of pediatric percutaneous peritoneal external hernia inner ring ligation under single-arch laparoscopic

YAN Yu-cheng, MA Li-ye

(SecondMilitaryMedicalUniversityofPLA,Shanghai200433,China)

Objective To explore and analyze the effect of improved hernia crochet in pediatric single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation in external hernia. Methods From January to September in 2016 totally 60 cases of pediatric inguinal incarcerated hernia were divided into control group and observation group according to different operation methods with 30 cases in each group. All cases underwent single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation. The cases in the observation group accepted surgery with improved hernia crochet, while those in the control group received surgery with single hernia crochet. Perioperative indicators, healing rate of grade a incision, incidence of scrotal or lip hematoma, recurrence rate and the incidence of contralateral hernia within 12-month follow-up were compared between two groups. Results Compared to the control group, the observation group had smaller incision length, shorter operation duration, less intraoperative blood loss, earlier postoperative ventilation, earlier activity time, and shorter hospitalization time with statistically significant differences (tvalue was 5.26, 4.97, 5.62, 4.98, 5.51 and 4.78, respectively, allP<0.05). In the observation group the healing rate of grade a incision, incidence of scrotal or liphematoma, infection of incision, recurrence rate and incidence of contralateral hernia within 12-month follow-up were lower, and the differences were statistically significant (χ2value was 5.14, 4.88, 5.32, 4.75 and 5.25, respectively, allP<0.05). Conclusion Single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation is effective in treatment of pediatric inguinal incarcerated hernia with mild tissue trauma, little intraoperative blood loss, rapid postoperative recovery and low complication rate.

laparoscopic surgery; single hernia crochet; improved hernia crochet; pediatric single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation in external hernia

2016-11-30

閻昱丞(1993-)，男，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員，在讀本科生，現(xiàn)在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)習(xí)。

馬立業(yè)，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.034

R726.1

A

1673-5293(2017)04-0464-03