舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響

李薈馮清云王翠萍

·論 著·

舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響

李薈*馮清云**王翠萍*

目的 探討舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響。 方法 共78例腦卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組給予舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練，對照組單用舍曲林治療，療程8周。在治療前及治療的第2、4、6、8周末用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）分別評定抑郁癥狀和神經(jīng)功能康復(fù)情況。 結(jié)果 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，患者HAMD總分的時間主效應(yīng)、分組主效應(yīng)以及時間與分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中研究組在2、4、6、8周末HAMD總分均明顯低于對照組[(18.25±4.27)vs.(20.81±4.63)，(15.94±3.47)vs.(18.12±4.51)，(12.85±3.12)vs.(16.54±3.70)，(10.42±3.66)vs.(13.09±3.59)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組與對照組HAMD總分在各個時點均較治療前降低（P<0.01）。治療8周后研究組有效率（以HAMD減分率評價）高于對照組（77.5%vs.52.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組NIHSS總分的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），分組主效應(yīng)、時間與分組交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組與對照組NIHSS總分在各個時點均較治療前降低（P<0.01）。 結(jié)論 舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練可明顯緩解腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，但歸因訓(xùn)練對患者神經(jīng)功能改善不明顯。

腦卒中后抑郁 歸因訓(xùn)練 舍曲林

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，近幾年發(fā)病率較高[1]。該病不僅阻礙患者的神經(jīng)功能康復(fù)，而且降低患者的生活質(zhì)量，增加病死率[2]。歸因訓(xùn)練是一種從歸因方式入手對患者認(rèn)知、情緒和行為問題進(jìn)行治療的認(rèn)知行為療法[3]。目前對PSD的治療很多采用抗抑郁藥聯(lián)合心理治療方案，國內(nèi)外對心理治療的研究多集中在貝克認(rèn)知療法[4-5]，對歸因訓(xùn)練的研究較少。因此，本研究擬探討舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練對PSD患者抑郁癥狀以及神經(jīng)功能康復(fù)的影響，為PSD探索新的治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2015年11月至2016年8月德州市人民醫(yī)院康復(fù)科住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定《各類腦血管疾病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）關(guān)于抑郁癥的診斷；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）評分≥20分；④意識清楚；⑤年齡≥18歲，性別不限；⑥小學(xué)及小學(xué)以上文化程度；⑦患者和家屬知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重失語，無法有效溝通者；②有癲癇、嚴(yán)重軀體疾病和其他精神疾病者；③1個月內(nèi)接受過抗抑郁藥治療或系統(tǒng)的心理治療者；④有酒精依賴或其他藥物依賴者；⑤對本研究所用藥物過敏者；⑥不配合治療者。

共收集90例患者，以入組順序進(jìn)行編號，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組，每組45例。8周治療過程中共退出12例患者，總脫落率13%。其中研究組脫落5例，均因不按時服藥脫落；對照組脫落7例，因不耐受舍曲林副作用（1例）和不按時服藥（6例）脫落。最終共78例患者納入分析，其中研究組40例，對照組38例。本研究方案經(jīng)德州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意。1.2干預(yù)措施 所有患者常規(guī)使用有清除自由基、改善微循環(huán)等作用的腦卒中常用藥物，并進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練，如通過電動直立床等提高偏癱患者的肢體肌力。兩組均口服舍曲林50 mg/d。研究組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合歸因訓(xùn)練[7]，總療程為8周，每周1次訓(xùn)練，每次約50 min，共8次。具體如下：第1次，介紹治療的總過程、預(yù)期治療效果、中間可能出現(xiàn)的問題及解決辦法等，建立信任感；第2、3次，向患者講解認(rèn)知理論及歸因訓(xùn)練的意義，闡述消極歸因的壞處，舉例患者生活中遇到過的事情，幫其認(rèn)清是否為消極歸因方式引起的結(jié)果并分析；第4、5次，歸因方式重建，引導(dǎo)患者試著采取積極的歸因方式來處理問題，在治療過程中患者可能會遇到困難，退縮不合作等，給與理解并鼓勵；第6、7次，積極歸因方式的鞏固和行為訓(xùn)練，運(yùn)用心理學(xué)技術(shù)不斷強(qiáng)化新的歸因模式，根據(jù)生活事件討論積極歸因方式帶來的好處，留家庭作業(yè)，繼續(xù)練習(xí)；第8次，總結(jié)整個治療過程、有何收獲以及對未來的計劃，結(jié)束治療關(guān)系。

1.3 量表評定

1.3.1 抑郁癥狀評定 本研究采用的是HAMD 24項版本，該量表用于評定患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，得分越高則抑郁程度越重[8]。量表由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生采用交談與觀察的方式，結(jié)合家屬及主管醫(yī)生提供的資料進(jìn)行綜合評分，一次評定約15~20 min，分別于治療前（卒中發(fā)病后約1~2周時間）和治療的第2、4、6、8周末各評定1次。治療有效率按HAMD減分率情況評價，減分率≥75%為臨床痊愈，50%~74%為顯效，25%~49%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效，有效率=（臨床痊愈人數(shù)＋顯效人數(shù)＋好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%[9]。

1.3.2 神經(jīng)動能評定 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）用于腦卒中患者神經(jīng)功能評定，量表共包含11條（15項）項目，總分42分，評分越高說明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[10]。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對患者進(jìn)行神經(jīng)檢查后評分，分別于治療前及治療的第2、4、6、8周末進(jìn)行評定。

所有量表由2名受過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行評定，其均對分組情況不知曉。在正式研究前，2名測評人員分別對6例PSD患者獨(dú)立進(jìn)行量表評定，經(jīng)一致性檢驗ICC值為0.81（HAMD）和0.82（NIHSS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組治療前后HAMD總分及NIHSS總分比較采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步組間比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)各時點數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。兩組間HAMD減分有效率的比較采用χ2檢驗。所有患者治療后HAMD減分值與NIHSS減分值的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料 研究組40例患者中，男性22例，女性18例，年齡36~69歲，平均（59.55± 7.68）歲，受教育年限5~16年，平均（10.85±2.50）年，治療前HAMD評定時卒中病程5~12 d，平均（8.39±2.34）d；對照組38例患者中，男性22例，女性16例，年齡38~67歲，平均（58.92±7.24）歲，受教育年限7~16年，平均（11.16±2.42）年，治療前HAMD評定時卒中病程6~12d，平均（8.15±2.10）d。兩組性別（χ2=0.066，P=0.797）、年齡（t=0.352，P= 0.609）、受教育年限（t=0.510，P=0.496）、卒中病程（t=0.475，P=0.636）等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 HAMD評分 兩組HAMD總分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時間主效應(yīng)（F=516.807，P<0.001）、分組主效應(yīng)（F=5.825，P=0.018）、時間與分組交互效應(yīng)（F=11.938，P<0.001）均有統(tǒng)計學(xué)意義。HAMD總分在治療前組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組治療后各時點HAMD總分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），對照組治療后各時點HAMD總分也均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）；研究組在第2、4、6、8周末HAMD總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.3 治療有效率 根據(jù)HAMD減分率，兩組治療結(jié)束后研究組有效31例，對照組有效20例，研究組有效率高于對照組（χ2=5.325，P=0.021），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 NIHSS評分 NIHSS總分經(jīng)重復(fù)測量方差分析示，時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=206.583，P<

表1 研究組與對照組治療前后HAMD評分（±s）

1）重復(fù)測量方差分析后，與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P<0.05；2）重復(fù)測量方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對t檢驗，P<0.01；3）重復(fù)測量方差分析后，與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P<0.01

8周末10.42±3.662)3)13.09±3.592)組別研究組對照組n 40 38治療前28.98±4.81 27.69±4.46 2周末18.25±4.271)2)20.81±4.632)4周末15.94±3.471)2)18.12±4.512)6周末12.85±3.122)3)16.54±3.702)

表3 研究組與對照組治療前后NIHSS評分（±s）

表3 研究組與對照組治療前后NIHSS評分（±s）

1）重復(fù)測量方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對t檢驗，P<0.01

組別研究組對照組n 40 38治療前17.00±3.67 17.86±3.19 2周末13.26±3.261)13.72±2.351)4周末10.77±4.011)11.45±3.131)6周末8.11±3.341)8.97±2.821)8周末6.05±2.671)7.41±2.991)

0.001 ），分組主效應(yīng)（F=3.018，P=0.086）、時間與分組交互效應(yīng)（F=0.319，P=0.807）無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療后各時點NIHSS總分均比治療前降低（均P<0.001），對照組各時點NIHSS總分亦低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。見表3。2.5 HAMD減分值與NIHSS減分值的關(guān)系 所有PSD患者治療8周結(jié)束后HAMD減分值與NIHSS減分值分別為（16.49±5.02）和（9.96±4.61），兩者間相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.281，P=0.042）。

3 討論

PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為由于腦卒中后腦組織受損，破壞了腦干與皮質(zhì)聯(lián)系的單胺物質(zhì)（5-羥色胺能神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)元）及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、 去 甲 腎 上 腺 素（norepinephrine，NE）等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少而誘發(fā)抑郁癥狀[11]；也有研究認(rèn)為PSD是社會心理因素作用的結(jié)果，腦卒中后個體消極的應(yīng)對方式、家庭或社會支持不良等社會心理因素均可促發(fā)或加重患者的抑郁癥狀[12]。

舍曲林可選擇性抑制5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。尤金亮等[13]研究發(fā)現(xiàn)，用舍曲林治療6周后可明顯改善PSD患者的抑郁癥狀。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者的抑郁癥狀與治療前比較在第2周開始都有不同程度的改善，提示舍曲林效果理想，且起效較快。這可能與舍曲林通過增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)，增強(qiáng)神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生等作用有關(guān)[14]。

歸因訓(xùn)練是以認(rèn)知重建技術(shù)為主、以轉(zhuǎn)變患者不適應(yīng)歸因方式為核心的一種系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療方法[15]。本研究運(yùn)用心理學(xué)相關(guān)方法與技術(shù)對患者的歸因方式進(jìn)行重建，使患者結(jié)合自身生活事件，體驗到積極歸因方式帶來的有積極作用的改變。LINCOLN等[16]發(fā)現(xiàn)通過認(rèn)知療法能矯正或消除腦卒中后抑郁障礙患者不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，減輕或消除抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，研究組HAMD總分在各個時點均低于對照組，研究組抑郁癥狀改善更加明顯，治療結(jié)束后研究組的有效率也高于對照組，說明舍曲林聯(lián)合歸因訓(xùn)練可明顯改善患者的抑郁癥狀，效果優(yōu)于單用舍曲林治療，與尤金亮等[13]研究結(jié)果一致。這可能是因為歸因訓(xùn)練作用于大腦皮質(zhì)，與抗抑郁藥一起共同調(diào)節(jié)血漿皮質(zhì)醇水平，平衡下丘腦—垂體—腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA） 軸功能，并通過HPA軸和5-HT能之間的相互作用來發(fā)揮抗抑郁療效[15]。提示歸因訓(xùn)練對于PSD是一種有效的心理干預(yù)辦法，能顯著改善PSD患者的抑郁情緒。

有研究發(fā)現(xiàn)PSD患者抗抑郁藥聯(lián)合認(rèn)知療法對神經(jīng)功改善明顯，優(yōu)于單用抗抑郁藥治療[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者NIHSS總分與治療前比較都有不同程度的降低，提示所有PSD患者治療后神經(jīng)功能在總體上得以改善。但兩組間比較差異并不明顯，未發(fā)現(xiàn)歸因訓(xùn)練能更顯著地改善患者神經(jīng)功能。這與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果不一致，可能與本研究所納入樣本數(shù)量少、歸因訓(xùn)練的時間較短、入組的住院患者神經(jīng)功能受損比較嚴(yán)重等有關(guān)。

神經(jīng)功能缺損與抑郁嚴(yán)重程度有密切相關(guān)在既往研究中已得到證實，呂品等[17]研究發(fā)現(xiàn)，中、重度PSD患者的抑郁癥狀與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān)。本研究通過治療前后HAMD減分值與NIHSS減分值來分析抑郁程度與神經(jīng)功能變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HAMD減分值與NIHSS減分值呈正相關(guān)，與上述研究一致。提示隨著抑郁癥狀的緩解，神經(jīng)功能也有明顯改善。

綜上，在舍曲林基礎(chǔ)上聯(lián)合歸因訓(xùn)練可緩解PSD患者的抑郁癥狀，可適當(dāng)減輕疾病對患者個人及家庭帶來的痛苦，為PSD患者的治療提供一條新的思路。本研究的不足之處主要為由于客觀條件所限，選取樣本量不夠大，觀察時間較短，只有8周，對PSD患者的長期療效不能肯定，需后期擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間來進(jìn)一步探討歸因訓(xùn)練對PSD的影響。

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Effects of sertraline combined with attribution retraining in post-stroke depression and recovery of nervefunction.

LI Hui,FENG Qingyun,WANG Cuiping.Dezhou People’s Hospital,Dezhou 253014,China.Tel:0534-2637604.

Objective To explore the effects of sertraline combined with attribution retraining in post-stroke depression and recovery of neurological function.Methods A total of seventy-eight patients with post-stroke depression were randomly divided into research group and control group.The research group was treated by sertraline combined with attribution retraining and the control group was treated by sertraline only for 8 weeks.Depressive symptoms were assessed using the Hamilton Depression Rating Scale(HAMD)and recovery of neurological functions using the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)at baseline and at the end of the 2nd,4th,6thand 8thweek.Results Repeated measure ANOVA for the total scores of HAMD showed that the main effect of time,the main effect of group and the interactive effect of time and group were significant(P<0.05).Total scores of HAMD in the research group were significantly lower than those in the control group at the end of the 2nd,4th,6thand 8thweek[(18.25±4.27)vs.(20.81±4.63),(15.94±3.47) vs.(18.12±4.51),(12.85±3.12)vs.(16.54±3.70),(10.42±3.66)vs.(13.09±3.59),P<0.05].HAMD Total scores in two groups were showed significantly decreased on each time point after treatment(P<0.01).Effective rates(using reductionrate of HAMD total scores as evaluation)were more significant in the research group than those in the control group at the end of the 8thweek(77.5%vs.52.6%,P<0.05).The repeated measure ANOVA showed that the main effect of time in NIHSS total scores was significant(P<0.01).The main effect of group and the interactive effect of time and group in NIHSS total scores were not significant(P>0.05).Total scores of NIHSS in two groups significantly decreased on each time point after treatment(P<0.01).Conclusions Sertraline combined with attribution retraining can significantly relieve post-stroke depression and attribution training does not have obvious effects on the recovery of neurological function.

Attribution retraining Post-stroke depression Sertraline

R749.1

A

2016-09-20）

（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.005

* 德州市人民醫(yī)院心理科（德州 253014）

**德州市人民醫(yī)院康復(fù)科

通信作者（E-mail：lihui6086@126.com）