增強型體外反搏治療急性缺血性卒中的臨床療效及預(yù)后評估☆

周國強黃宗青肖劍偉張娟劉淑娟王玉光晏曉琨

·論 著·

增強型體外反搏治療急性缺血性卒中的臨床療效及預(yù)后評估☆

周國強*黃宗青*肖劍偉*張娟*劉淑娟*王玉光*晏曉琨*

目的 探討增強型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）對急性缺血性卒中患者臨床治療效果及預(yù)后的影響，為缺血性卒中患者的康復(fù)治療提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。方法 選取急性期缺血性卒中住院患者共171例，隨機(jī)分為EECP治療組87例，對照組84例，治療組予常規(guī)治療加上36 h的EECP治療，對照組予常規(guī)治療，分別比較兩組在入院第1天、EECP治療后、第3個月的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（mRS）的差別。結(jié)果 與對照組比較，治療組在36次EECP治療后及第3個月的NIHSS評分下降更明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異，（治療后：44.1%vs.31.5%；第3個月：55.6%vs.40.5%），P值均小于0.05；與對照組比較，發(fā)病第3個月，治療組mRS的評分下降更明顯（45.5%vs.30.5%），預(yù)后良好者的比率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05。結(jié)論 EECP治療可以有效改善急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。

增強型體外反搏 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 改良Rankin量表 臨床療效 缺血性卒中 預(yù)后

近期調(diào)查報告顯示，腦卒中的發(fā)病率居全球第一，是導(dǎo)致人類殘疾的首要原因[1]。我國第三次人口死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中是我國第一位的死亡原因[2]，卒中近70%為缺血性卒中，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率給國家和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。為此，非常有必要探尋更多更有效的措施防治缺血性卒中，減輕國家和家庭負(fù)擔(dān)。增強型體外反搏（enhanced external counterpulsation,EECP）具有增加組織器官的血流灌注、促進(jìn)缺血組織側(cè)支循環(huán)開放和血管新生、提高血流切應(yīng)力、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能、抑制動脈粥樣硬化的作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于冠心病的預(yù)防和治療[4-5]。近年來，多項臨床實踐證實EECP對缺血性卒中的治療和康復(fù)亦具有良好療效[6-7]。2013年美國心臟病協(xié)會/卒中協(xié)會（AHA/ASA）以Ⅱb級別推薦將EECP作為增加腦血流灌注的有效手段，并納入急性缺血性卒中的診療指南[4]。本課題探討EECP對急性缺血性卒中患者臨床治療效果及預(yù)后的影響，試圖為缺血性卒中患者的康復(fù)治療提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選病例來自2014年1月至2016 年6月期間于中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO的腦卒中診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[8]并且有MRI或CT檢查確診，病因明確；②發(fā)病3 d內(nèi)的急性缺血性卒中患者，包括：動脈硬化血栓形成性腦梗死（63.1%）、腦栓塞（16.4%）、腔隙性腦梗死（20.5%）；③年齡30~79歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①惡性大腦中動脈梗死、昏迷的腦干梗死；②未控制的嚴(yán)重心律失常（心動過速、頻發(fā)早搏、心室率>80次/min的房顫）；③未控制的過高血壓（>170/110 mmHg）；④主動脈瘤；⑤嚴(yán)重的瓣膜病、先天性心臟病、心肌?。虎迖?yán)重的肺動脈高壓（平均肺動脈壓>50 mmHg）；⑦下肢深靜脈血栓形成、血管閉塞性疾病，下肢有感染灶；⑧活動性血栓性靜脈炎；⑨各種出血性疾病或出血傾向，或正在使用抗凝藥，INR>2.0；⑩失代償性心力衰竭（NYHA分級在Ⅲ～Ⅳ級者）；輥輯訛妊娠；輥輰訛嚴(yán)重的肺病，嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭；輥輱訛惡性腫瘤；輥輲訛不愿意參加本研究或不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 所有病例入院后2 d內(nèi)均行頭顱MRI或CT、心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、下肢血管彩超、TCD、血糖、血脂、肝功能、腎功能、生化指標(biāo)、同型半胱氨酸等檢查，記錄年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、既往病史，依據(jù)身高、體重計算出體重指數(shù)，測評入院第1天、36次EECP治療后、發(fā)病第3個月的NIHSS評分、mRS評分。1.2.2 NIHSS評分、mRS評分的測評 所有受試者于入院后第1天、36次EECP治療結(jié)束后及發(fā)病第3個月分別測評美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）。所有受試者于入院后第1天及發(fā)病第3個月分別測評改良 Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分。國際上通常將mRS評分≤2分作為劃分腦卒中患者是否殘疾的分界值,本研究將mRS評分≤2分定為預(yù)后良好，mRS評分≥3分定為預(yù)后不良[9-10]。所有測評由神經(jīng)內(nèi)科資深副主任醫(yī)師完成。

1.2.3 EECP治療 治療組采用重慶生產(chǎn)的PECP/TM氧飽和度監(jiān)測式增強型體外反搏裝置，在常規(guī)藥物治療及物理康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用體外反搏治療，每天1次，每次l h，每周6 d，連續(xù)6周（平均住院治療2周，門診治療4周），共36次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0處理。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用配對的t檢驗，重復(fù)檢測數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，顯著性差異檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療組和對照組的臨床基線情況見表1，兩組的人口學(xué)特征及既往病史等臨床基線情況分別對比，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。治療前兩組的評分比較見表2，治療組和對照組的NIHSS、mRS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。

表1 治療組和對照組的臨床基線資料

與同組第1天比較，治療組在36次EECP治療后NIHSS的評分出現(xiàn)明顯降低，（9.16±4.87 vs. 5.12±3.39）,下降 44.1%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.011）；與對照組比較，EECP治療后，治療組NIHSS的評分下降更明顯，（44.1%vs.31.5%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）；發(fā)病后第3個月，與對照組比較，治療組NIHSS的評分下降更明顯，（55.6%vs.40.5%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組NIHSS不同時間點之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可以認(rèn)為不同時間點的NIHSS均數(shù)不相同；進(jìn)一步兩兩相比，結(jié)果顯示，36次EECP治療后及第3個月分別與第1天比較，NIHSS均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表2。因此可以認(rèn)為，EECP治療后患者的NIHSS明顯下降，并且持續(xù)到第3個月。

與對照組比較，發(fā)病后第3個月，治療組mRS的評分下降更明顯，（45.5%vs.30.5%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024），見表2。將mRS評分≤2分定為預(yù)后良好，mRS評分≥3分定為預(yù)后不良，進(jìn)一步相比，結(jié)果顯示，經(jīng)過36次EECP治療，隨訪3個月，預(yù)后良好者的比率明顯高于對照組，（62.1%vs.41.7%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。因此可以認(rèn)為，EECP治療可以明顯改善患者預(yù)后。

表2 兩組EECP治療前后及第3個月的NIHSS及mRS分別比較

表3 兩組第3個月的治療效果比較

3 討論

EECP作用原理是在心臟舒張期使用氣囊序貫地加壓于小腿、大腿和臀部，驅(qū)動血液向主動脈及心臟返流，產(chǎn)生舒張期增壓波；同時反搏對下肢靜脈的擠壓使回心血量進(jìn)一步增加，致使心輸出量增加，在舒張期增壓波及心輸出量增加作用下，心、腦、腎等重要器官的血流灌注增加[4]。APPLEBAUM等[11]采用彩色超聲多普勒檢測冠心病患者的頸動脈血流速度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)EECP治療30 min后，平均頸動脈血流速度比治療前增加22%。ALEXANDROV等[12]對健康志愿者進(jìn)行EECP后，采用TCD檢測腦動脈血流，發(fā)現(xiàn)在EECP治療5min 和20 min后，雙側(cè)大腦中動脈舒張期峰值流速和平均血流速度均顯著增加。臨床研究已證實，EECP可以提升主動脈及頸動脈舒張壓，提高頸動脈血流速度[13-14]，增加腦血流灌注量[11,15]，進(jìn)而改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及功能重塑，改善癥狀，促進(jìn)康復(fù)。多項實踐證實[16-19]，EECP有利于缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)的開放，增加缺血半暗帶的血流灌注量，促進(jìn)缺血區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)。

NIHSS量表是國際上最常用的綜合性腦卒中神經(jīng)功能缺損評定量表，具有很高的信度和效度，可對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評估，指導(dǎo)治療[20-21]。mRS量表是卒中后殘疾水平的常用判定指標(biāo)，具有很好的真實性和可靠性，是最常用的評價卒中患者臨床結(jié)局的方法之一,廣泛應(yīng)用于腦卒中的預(yù)后[22-23]。NIHSS評分與mRS評分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，殘疾越重，對應(yīng)的致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率越高，預(yù)后則越差。ERIKSSON等[24]研究認(rèn)為，腦卒中后3個月，卒中導(dǎo)致的腦損傷基本終止，腦卒中后3個月的mRS是獨立的預(yù)后因素，可將卒中后3個月的mRS作為預(yù)后指標(biāo)。

HAN等[6]的對照研究納入50例缺血性卒中的患者，治療組進(jìn)行35次EECP治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的NIHSS明顯下降 （early 3.5 vs.late 1.9；P=0.042），腦血流量顯著增加，EECP治療的全部患者神經(jīng)功能得到明顯改善。BATYSHEVA[7]采用EECP對腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)35次EECP治療的患者與對照組比較，肌力增加24.3%，痙攣減輕69.6%，Barthel指數(shù)提高6.9%，同時發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈血流量增加24%，椎動脈血流量增加14%。本課題定量評估了EECP對急性缺血性卒中患者臨床治療效果及預(yù)后的影響，分別對入院第1天、36次EECP治療后、第3個月的NIHSS評分及mRS評分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，與第1天相比，治療組和對照組在36次EECP治療后及第3個月的NIHSS、mRS評分均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；與對照組比較，治療組在36次EECP治療后及第3個月NIHSS的評分均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；與對照組比較，發(fā)病第3個月，治療組mRS的評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)后良好者的比率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果與國內(nèi)外的研究基本一致[6-7,25]，結(jié)果表明，常規(guī)治療和常規(guī)治療加EECP治療都能改善神經(jīng)功能癥狀，但EECP治療后神經(jīng)功能改善更明顯，預(yù)后良好的比率更高。因此，我們認(rèn)為，通過EECP治療，急性缺血性卒中患者的NIHSS及mRS評分均顯著降低，EECP可以有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。本研究的不足之處，未能同時對比腦血流灌注的相關(guān)指標(biāo)及中長期預(yù)后，這也是本課題組下一步的探討方向。

[1]STUDENEK JR，BENTLEY M，CRAWFORD JM，et al．An assessment of key health indicators among emergency medical services professionals[J]．Prehosp Emerg Care，2010，14（1）：14-20．

[2]陳竺．全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：10-17．

[3]WANG Y,CUI L,JI X,et al.The china national stroke registry for patients with acute cerebrovascular events:design,rationale, and baseline patient characteristics[J].INT J STROKE,2011,6 （4）:355-361.

[4]國際體外反搏學(xué)會，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)會心血管病專業(yè)委員會.心血管疾病康復(fù)處方-增強型體外反搏應(yīng)用國際專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（7），587-590.

[5]GIBBONS RJ，ABRAMS J，CHATTERJEE K,et al．ACC／AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina）[J]．Circulation 2003，107（3）：149-158．

[6]HAN JH,LEUNG TW,LAM WW.Preliminary findings of external counterpulsation for ischemic stroke patient with large artery occlusive disease[J].Stroke,2008,39（22）：1340-1343.

[7]BATYSHEVA TT,PIVOVARCHIK EM,ZAITSEV KA,et al．The first use of external counterpulsation for the rehabilitation treatment of post-stroke patients[J]．Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2009,109（6）：38-40．

[8]WHO SPECIAL REPORT.Stroke:recommendations on stroke prevention,diagnosis and therapy[J].Stroke,1989,20（43）: 1407-1431.

[9]SULTER G,STEEN C,DE KEYSER J．Use of the Barthel Index and modified Rankin Scale in acute stroke trials[J]．Stroke，1999，30（7）：1538-1541．

[10]KWON S,HARTZEMA AG,DUNCAN PW,et al.Disability Measures in stroke:Relationship among the Barthel Index,the Functional Independence Measure,and the Modified Rankin Scale[J]．Stroke，2004,35（4）:918-923.

[11]APPLEBAUM RM，KASLIWAL R,TUNICK PA，et al．Sequential external counterpulsation increases cerebral and renal blood flow[J].American Heart Journal，1997,133（6）：611-615．

[12]ALEXANDROV AW,RIBO M,WONG KS，et al．Perfusion augmentation in acute stroke using mechanical counter-pulsation-phase II a：effect of external counterpulsation on middle cerebral artery mean flow velocity in five healthy subjects[J]．Stroke,2008，39（10）：2760-2764.

[13]杜健航,包蕓，靳亞非．體外反搏下不同反博壓對動脈內(nèi)血流動力學(xué)環(huán)境影響的研究[J]．中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報,2005，24（5）：620-623．

[14]LIU R，LIANG ZJ，LIAO XX，et al．Enhanced external coun-terpulsation improves cerebral blood flow following cardiopulmonary resuscitation[J]．Am J Emerg Med，2013，31（12）：1638-1645．

[15]王懷剛,鄭振聲．體外反搏對腦動脈血流量影響的建模和仿真研究[J]．醫(yī)用生物力學(xué),2007，22（1）：55-58．

[16]BONETTI PO，BARSNESS GW,KEELAN PC，et al．Enhanced external counterpulsation improve sendothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease[J]．Jam Coil Cardiol，2003，41（7）：1761-1768．

[17]MAJID K,MOHAMMAD H，MARZIEH H，et al．Long-term effect of enhanced external counterpulsation on endothelial function in the patients with intractable angina[J]．Heart,Lung and Circulation,2008,17（5）：383-387.

[18]MASUDA D，NAHARA R，HIRAI T,et al．Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina；evaluation by 13N-ammonia positron emission tomography[J]．Eur Heart,2001, 22（16）：1451-1458．

[19]周國強，黃宗青，張志，等.增強型體外反搏對缺血性卒中患者超敏C反應(yīng)蛋白和內(nèi)皮素1的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（3）：129-133.

[20]SUN TK,CHIU SC,YEH SH,et al.Assessing reliability and validity of the chinese version of the stroke scale:Scale development[J].Int J Nurs Stud,2006,43（4）:457-463.

[21]MEYER BC,LYDEN PD,Al-KHOURY L,et al.Prospective reliability of the STROKE DOC wireless/site indepentdent telemedicine system[J].Neurology,2005,64（3）:1058-1060.

[22]SULTER G,STEEN C,DE KEYSER J.Use Of the Barthel Index and modified Rankin Scale in acute stroke trials[J].Stroke, 1999,309（8）:1538-1541.

[23]ROBERTS L,COUNSELL C.Assessment of clinical outcomes in acute strike trials[J].Stroke,1998,（5）:986-991. ERIKSSON M，NORRVING B，TERENT A，et al．Functional

[24]outcome 3-months after stroke predicts long-term survival[J]．Cerebrovasc Dis，2008，25（5）:423-429.

[25]陳淼，王正堯，吳瑞良，等.體外反搏對腦梗死后恢復(fù)期的療效觀察[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29（2）：141-142.

The clinical effects and prognosis evaluation of enhanced external counterpulsation on acute cerebral is-chemic stroke.

ZHOU Guoqiang,HUANG Zongqing,XIAO Jianwei,ZHANG Juan,LIU Shujuan,WANG Yuguang, YAN Xiaokun.Department of Neurology,the Eighth Affiliated,Sun Yat-sen University.Shenzhen 518033,China.Tel: 0755-83982222.

Objective To explore the therapeutic effect and prognosis of enhanced external counterpulsation （EECP）on acute cerebral ischemic stroke，to provide clinical evidence for the treatment of patients with acute cerebral ischemic stroke.Methods Total171 patients with acute cerebral ischemic stroke were enrolled and measured the NIHSS and mRS,before EECP,after36 hours EECP,and 3-month after attack.Then contrast the difference of these indicators.ResultCompare with the control group,after EECP treatment and after 3-month attack,the scores of NIHSS were statistically significant,（after EECP：44.1%vs 31.5%；after 3-month attack：55.6%vs 40.5%）， （P< 0.05）．Compare with the control group,after 3-month attack,the score of mRS in EECP group was declined statistically significant，and the rate of favourable prognosis rise obviously（P<0.05）．Conclusion EECP can effectively improve neurological function and promote health and improve prognosis in the patients with acute cerebral ischemic stroke.

Enhanced external counterpulsation National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）Modified Rankin Scale（mRS）Clinical effects Cerebral ischemic stroke Prognosis

R743.3

A

2016-10-13）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.004

☆2015年深圳市知識創(chuàng)新計劃基礎(chǔ)研究項目（編號：JCYJ20150402145015987）；2014年深圳市福田區(qū)公益性科研項目（編號：FTWS2014016）。

* 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（深圳 518033）

通信作者（E-mail:zhouguoqiangbone@163.com）