肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析

覃金球， 丘 岳， 郭世輝， 李 萌， 林發(fā)全， 萬瑞融， 溫 燕

肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析

覃金球， 丘 岳*， 郭世輝**， 李 萌， 林發(fā)全， 萬瑞融*， 溫 燕*

目的 調(diào)查廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床分離肺炎克雷伯菌的科室分布與耐藥特點，為肺炎克雷伯菌感染治療提供抗菌藥物選擇理論依據(jù)。方法 收集 2015 年 1－12 月住院患者分離的非重復(fù)肺炎克雷伯菌，采用 VITEK 2-Compact 60 自動分析儀與紙片擴散法進行菌種鑒定及藥敏分析，對其標本類型、科室分布及常用 22 種抗菌藥物藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 獲取非重復(fù)分離 的肺炎克雷伯菌 753 株，痰液標本檢出最多，308 株， 占 40.9 % ；其次尿液 137 株，占18.2 %；分離自年齡＞60 歲患者菌株 307 株，占 40.8 %；檢出率高的科室前 2 位的是 ICU 和呼吸內(nèi)科，分別為 126 株（16.7 %）和 103 株（13.7 %）；同期以呼吸系統(tǒng)感染收治入院者 144 例，分離得肺炎克雷伯菌 103 株，該菌感染率 71.5%。肺炎克雷伯菌株對哌拉西林、頭孢唑林和頭孢呋辛耐藥率分別為 66.3 %、60.8 % 和 59.4 %，對亞胺培南與美羅培南耐藥率分別為 2.4 %與 2.0 %；產(chǎn) ESBL 肺炎克雷伯菌 410 株（54.4 %），耐碳青霉烯類菌株 29 株（3.9 %）；多重耐藥（MDR）菌株 492 株（65.3 %）。結(jié)論 該院肺炎克雷伯菌耐藥嚴重，其主要分離自痰液、尿液標本，ESBL 陽性菌株與 MDR 菌株檢出率均較高，醫(yī)院需加強對肺炎克雷伯菌感染者的目標性監(jiān)測，控制MDR肺炎克雷伯菌在醫(yī)院內(nèi)的流行。

肺炎克雷伯菌 ； 耐藥性 ； 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶

肺炎克雷伯菌是引起臨床機會性感染較為常見的條件致病菌，主要存在于人體上呼吸道與腸道，具有多種耐藥機制，可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。全國細菌耐藥監(jiān)測報告顯示 2015 年肺炎克雷伯菌上報菌株數(shù)在革蘭陰性菌中排名第二，對第三代頭孢菌素與碳青霉 烯 類 耐 藥 率 為 36.5 % 與 7.6 %，然而細菌耐藥性具有地域特點，不同地區(qū)間耐藥率有較大差異[1]。為了解本地區(qū)臨床分離肺炎克雷伯菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，本研究對 2015 年廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床分離的 753 株肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性進行分析，為本地區(qū)肺炎克雷伯菌感染的防治提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集本醫(yī)院 2015 年 1－12 月臨床分離的肺炎克雷伯菌 753 株，同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株按 1 株計算。質(zhì)控菌為大腸埃希菌 ATCC25922，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 儀器與試劑

鑒 定儀 器 為法 國生 物 梅里 埃 公 司 VITEK 2-Compact 60 自動分析儀。培養(yǎng)基 Mueller-Hinton（MH）瓊脂由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗

藥敏試驗統(tǒng)一采用紙片擴散法（K-B 法）。遵循 CLSI 2014 標準判斷耐藥、中介和敏感，頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標準參照 CLSI 2014 頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的藥敏折點[2]。ESBL 測定采用雙紙片協(xié)同法和雙紙片增效法確定菌株，采用改良Hodge試驗確認碳青霉烯類耐藥菌株。

1.4 多重耐藥菌的認定

參照標準，肺炎克雷伯菌對在抗菌譜范圍內(nèi)的3類或3類以上抗菌藥物不敏感者（包括耐藥與中介）可認定為多重耐藥（MDR）菌株，在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1種不敏感，即認為對此類抗菌藥物耐藥[3]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用 WHONET 5.6 分析藥敏結(jié)果，SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，使用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌臨床分布

2015年共分離出 753 株肺炎克雷伯菌，其中490 株來自男性患者，263 株來自女性患者。年齡為 12 d～96 歲，呈現(xiàn)“V”型分布，1 歲以下患者 占 10.0 %（75 / 753），60 歲 以 上 患 者 占 40.8 %（307 / 753）。 臨 床 診 斷 以 呼 吸 系 統(tǒng) 感 染 收 治 入 院占 19.1 %（144 / 753），144 例 呼 吸 系 統(tǒng) 感 染 患 者中分離得肺炎克雷伯菌 103 株，分離率達 71.5%（103/144），肝膽疾病 10.1 %（76 / 753），腫瘤患者占 8.8 %（66 / 753）。 檢 出 菌 株 數(shù) 排 名 前 5 位 的 科室依次為 ICU 16.7 %（126 / 753），呼吸內(nèi)科 13.7 %（103 / 753），兒科 10.0 %（75 / 753），肝膽外科 6.0 %（45 / 753）， 神 經(jīng) 內(nèi) 科 4.6 %（35 / 753）。 標 本 來 源以痰液最多，占 40.9 %（308 / 753），具體見表1。

表1 753 株肺炎克雷伯菌標本分布及構(gòu)成比Table 1 Specimen distribution of K. pneumoniae isolates

2.2 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率

肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥，耐藥率100 %，對哌拉西林，頭孢唑林及頭孢呋辛耐藥率分別為 66.3 %、60.8 % 和 59.4 %，替加環(huán)素耐藥率最低，僅 0.2 %，但中介率達 33.8 %，對呋喃妥因、妥布霉 素 的 中介率分別 為 39.2 % 和 31.9 %， 對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南敏感率分別為 96.6 %、97.5 %，見表2。

2.3 產(chǎn) ESBL 菌株與耐碳青霉烯類菌株檢出率

肺 炎 克雷伯菌 ESBL 陽性 410 株， 檢 出率54.4 %（410 / 753）， 在 ICU 和 與 呼 吸 內(nèi) 科 檢 出 率最高，分別占 21.2 %（87 / 410）和 15.6 %（64 / 410）；標 本 分 布， 痰 液 占 50.2 %（206 / 410）， 尿 液 占17.1 %（70 / 410）， 血 液 占 8.8 %（36 / 410）；來 自年齡大于 60 歲的患者占 47.3 %（194 / 410）?？ǚ綑z驗顯示男性與女性患者間 ESBL 陽性菌株檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌 29 株，其中 13 株來自 ICU。

2.4 產(chǎn)與非產(chǎn) ESBL 菌株對抗菌藥物藥敏結(jié)果的比較

除氨芐西林外，非產(chǎn) ESBL 菌株對其余所測的 21 種抗菌藥物的敏感率均高于產(chǎn) ESBL 菌株。ESBL 陽性菌株對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛耐 藥 率 分 別 為 99.0 %、98.5 % 和 97.0 %。ESBL 陰性菌株耐藥率較高的藥物為呋喃妥因 37.3 %，哌拉西林 27.5 %，甲氧芐啶-磺胺甲唑 25.4 %。見表3。

表2 753 株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of 753 strains of K. pneumoniae to antimicrobial agents（ %）

2.5 MDR 菌株檢出率

753 株肺炎克雷伯菌中檢出 MDR 菌株 492株， 檢 出 率 65.3 %（492 / 753）， 其 中 ESBLs 陽 性菌 406 株，占 MDR 菌株的 82.5 %（406 / 492），對9 類抗菌藥物的 6 類以上不敏感菌株有 145 株，占檢出菌株數(shù)的 19.3 %（145 / 753）。本研究所測試抗菌藥物中除天然耐藥的氨芐西林與未列入推薦代表藥物的哌拉西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑、呋喃妥因、左氧氟沙星及頭孢哌酮-舒巴坦外的 16 種藥物可歸為 9 類抗菌藥物[3]。卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，ESBL陽性菌株表現(xiàn)不敏感的藥物類數(shù)顯著高于 ESBL 陰性菌株（P＜0.001）。而檢出菌株是否為 MDR 菌株與患者年齡（P＞0.05）及性別（P＞0.05）無關(guān)，與菌株是否產(chǎn) ESBL 相關(guān)（P＜0.001）。見表4。

表3 產(chǎn)與非產(chǎn) ESBL 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of ESBL-producing and non-ESBL-producing K. pneumoniae strains to antimicrobial agents（ %）

表4 MDR 菌株與非 MDR 菌株產(chǎn) ESBL 情況Table 4 Pro fi le of multi-drug resistant K. pneumoniae strains in terms of ESBLs production

3 討論

研究結(jié)果顯示，753 株肺炎克雷伯菌的標本來源以痰液居多，而血液、腦脊液及胸腹水等無菌體液標本所 占 比例不足 20.0 %，黃勛等[4]認為痰液是易被定植菌污染的標本，若標本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的陽性結(jié)果。來自有菌部位標本的培養(yǎng)應(yīng)排除正常菌群的污染，謹慎解釋結(jié)果。但肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染最常見的病原菌之一，本研究也發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌檢出者中存在呼吸系統(tǒng)感染癥狀患者所占比例最高，以呼吸內(nèi)科和 ICU 為主。若能對存在呼吸道感染指征患者規(guī)范化采集痰液標本，提高痰標本合格率，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)對痰培養(yǎng)結(jié)果進行分析，痰液培養(yǎng)對于肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染的診斷也具有較高參考價值。下呼吸道感染明確且有條件的建議經(jīng)支氣管鏡采樣或取支氣管肺泡灌洗液送檢。

本研究中男性患者檢出菌株數(shù)明顯高于女性患者，為 1.86 倍，提示肺炎克雷伯菌感染與定植可能存在性別差異。Yang 等[5]發(fā)現(xiàn)雌激素的釋放能激活一氧化氮合酶（NOS3），使雌性小鼠對細菌性肺炎更具抵抗力，而陳奕慧等[6]研究也顯示女性醫(yī)院感染率低于男性，本調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示肺炎克雷伯菌株是否產(chǎn) ESBL 與檢出者性別無關(guān)，而耐藥機制是否與性別有關(guān)有待研究。

表2藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對阿米卡星與哌拉西林-他唑巴坦敏感率較高，與有關(guān)報道一致[7]，但阿米卡星具有耳、腎毒性，且體內(nèi)分布并不理想，一般不單獨推薦常規(guī)用于臨床抗感染治療，哌拉西林-他唑巴坦可用于輕中度感染患者的治療，但需適當增加給藥劑量和次數(shù)[8]。細菌對第三代頭孢菌素呈現(xiàn)出較高的耐藥率，同時有研究發(fā)現(xiàn)第三代頭孢菌素是誘導產(chǎn)生 ESBL 的重要因素，平均 35.7 % 的第三代頭孢菌素使用者誘發(fā) ESBL 耐藥菌株[9]，周華等[8]認為不應(yīng)使用頭孢菌素類治療產(chǎn) ESBL 細菌引起的嚴重感染。本醫(yī) 院 ESBL 陽 性 菌 株 檢 出 率 為 54.4 %， 遠 高 于2014 年 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測顯示的肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBL 菌株檢出率的 29.9 %[10]。研究結(jié)果顯示，ESBL 陽性菌株對替加環(huán)素耐藥率較低，但替加環(huán)素的敏感率卻遠低于碳青霉烯類的美羅培南和亞胺培南，對于 ESBL 陽性菌株感染者尤其是由感染引起重癥膿毒癥或膿毒性休克患者推薦使用更為有效和可靠的碳青霉烯類抗生素[8]。非產(chǎn)ESBL 菌株對呋喃妥因、哌拉西林等表現(xiàn)較高耐藥率，提示非產(chǎn) ESBL 菌株可能存在其他耐藥機制。碳青霉烯類耐藥菌株的檢出率為 3.9 %，低于監(jiān)測報告的 7.6 %[1]，可能與本醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物的使用管理較規(guī)范有關(guān)。碳青霉烯類耐藥菌株主要來自 ICU 與文獻報道一致[11]。753 株肺炎克雷伯菌中檢出 MDR 菌株 492 株，其中對 6 類以上抗菌藥物不敏感的菌株達 145 株，MDR 菌株的防治將成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。

臨床必須通過嚴密的抗菌藥物的耐藥監(jiān)測，采用抗生素干預(yù)策略和抗感染階梯治療策略合理使用抗菌藥物，積極防控醫(yī)院感染，加強對高危人群、高危區(qū)域的目標性監(jiān)測，重視醫(yī)護人員手衛(wèi)生，阻止肺炎克雷伯菌耐藥株的產(chǎn)生和傳播，降低耐藥率。

[1] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) . 2015 年全國細菌耐藥監(jiān)測報告 [J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2016，13（3）：3-8.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twentyfourth informational supplement， 2014，M100-S24.

[3] 李春輝， 吳安華 . MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議 [J]. 中國感染控制雜志， 2014， 13（1）：62-64.

[4] 黃勛，鄧子德，倪語星，等 .多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識 [J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2015， 14（1）：1-9.

[5] YANG Z， HUANG YC， KOZIEL H， et al. Female resistance to pneumonia identif i es lung macrophage nitric oxide synthase-3 as a therapeutic target[J]. Elife，2014，3 ：e03711.

[6] 陳奕慧，阮建鋒，史兆駒，等 . 2011-2014 年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查與變化趨勢分析 [J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2016， 26（5）：1155-1158.

[7] 胡志軍， 潘曉龍， 周東升，等 . 肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性監(jiān)測 [J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2014，24（12）：2865-2867.

[8] 周華，李光輝，陳佰義，等 .中國產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識 [J].中華醫(yī)學雜志，2014，94（24）：1847-1856.

[9] 邱星安 . 肺炎克雷伯菌的耐藥趨勢及耐藥機制的研究進展 [J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2011， 5（5）：236-238.

[10] 胡付品， 朱德妹， 汪復(fù)，等 . 2014 年 CHINET 中國細菌耐藥性監(jiān)測 [J]. 中國感染與化療雜志， 2015，15（5）：401-410.

[11] 潘慧瓊，袁雪峰，周敏，等 .重癥監(jiān)護病房耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌同源性分析 [J].中國感染控制雜志， 2015， 14（12）：827-829.

Distribution and antimicrobial resistance prof i le of Klebsiella pneumoniae

QIN Jingqiu, QIU Yue, GUO Shihui, LI Meng, LIN Faquan, WAN Ruirong, WEN Yan.
（Department of Laboratory Medicine, the First Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China）

Objective To investigate the clinical feature and antibiotic resistance prof i le of K. pneumoniae isolates from patients for better management of K. pneumoniae infections. Methods Nonduplicate K. pneumoniae strains were collected from January to December in 2015. K. pneumoniae strains were identif i ed by VITEK 2-Compact 60 and tested for antimicrobial susceptibility by Kirby-Bauer method. Results A total of 753 strains of K. pneumoniae were included, most (40.9 %, 308 / 753) of which were isolated from sputum, followed by urine (18.2 %, 137/753). Most of the strains were from old patients at least 60 years of age (40.8 %, 307 / 753), and primarily from intensive care units (16.7 %, 126 / 753) and Department of Respiratory Medicine (13.7 %, 103 / 753). Respiratory tract infection was found in 144 patients, of which 71.5% (103/144) were due to K. pneumoniae. More than half of the K. pneumoniae strains were resistant to piperacillin (66.3 %), cefazolin (60.8 %) and cefuroxime (59.4 %). Only a few strain were resistant to imipenem (2.4 %) and meropenem (2.0). ESBLs were produced in 410 (54.4 %) of the 753 strains, and 29 (3.9 %) strains were carbapenem-resistant, 492 (65.3 %) strains were resistant to multiple antimicrobial agents. Conclusions Clinical K. pneumoniae isolates are highly resistant to most of the antimicrobial agents tested. The strains were mostly isolated from sputum and urine, and positive for ESBLs. MDR K. pneumoniae strains are emerging. K. pneumoniae isolates are still very susceptible to carbapenems in vitro.

Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance; extended-spectrum beta-lactamase

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0269-04

10.16718 / j.1009-7708.2017.03.009

2016-08-01

2016-10-11

廣西中醫(yī)藥自籌課題（GZZC13-15）。

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科；南寧 530021；*藥學部，**醫(yī)院感染管理科。

覃金球（1992—），女，碩士研究生，主要從事臨床檢驗與診斷。

丘岳，E-mail：398455921@qq.com。