可疑甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影和細(xì)針穿刺的臨床價(jià)值探討

樊金芳陶玲玲王 怡黃蕓謙陳 曼,2

可疑甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影和細(xì)針穿刺的臨床價(jià)值探討

樊金芳1陶玲玲1王 怡1黃蕓謙1陳 曼1,2

目的：探討超聲造影和細(xì)針穿刺對(duì)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。方法：選取手術(shù)前均經(jīng)超聲造影和細(xì)針穿刺的超聲診斷可疑的實(shí)性或以實(shí)性為主的混合性甲狀腺結(jié)節(jié)患者95例，評(píng)價(jià)超聲造影及細(xì)針穿刺在甲狀腺良惡性鑒別診斷中的價(jià)值。結(jié)果：甲狀腺造影準(zhǔn)確度為75%，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以不均勻、低增強(qiáng)為主，在增強(qiáng)程度、灌注均勻與否兩方面與良性結(jié)節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低增強(qiáng)良惡性結(jié)節(jié)在垂直位生長、細(xì)點(diǎn)裝鈣化、形態(tài)趨圓三方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；良惡性結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：超聲造影和細(xì)針穿刺對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的診斷價(jià)值，超聲造影對(duì)細(xì)針穿刺起著一定的輔佐作用。

超聲甲狀腺；結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺；超聲造影

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上十分常見，其發(fā)病率逐年上升，已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤。甲狀腺無癥狀的良性結(jié)節(jié)通常予隨訪，而惡性結(jié)節(jié)則常需要手術(shù)治療，然而，近年來對(duì)低危的可疑結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)的問題，臨床上分歧很大，因此甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別成為了指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵依據(jù)。超聲造影是近年醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝腎等腹部腫瘤，并取得良好的效果。但是超聲造影在甲狀腺腫瘤診斷的應(yīng)用目前尚處于探索階段。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是診斷可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的最常用的檢查方法，具有操作簡便、安全、痛苦小等特點(diǎn)。本文旨在探討超聲造影和細(xì)針穿刺對(duì)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值，以及兩者的相互作用。

方 法

1.臨床資料

選取我院常規(guī)超聲診斷可疑的實(shí)性或以實(shí)性為主的混合性甲狀腺結(jié)節(jié)（垂直位、邊界模糊、邊緣不規(guī)則、極低回聲、細(xì)點(diǎn)狀鈣化，形態(tài)趨圓，六項(xiàng)指標(biāo)中只要有一項(xiàng)就定義為可疑）患者，行超聲造影和細(xì)針穿刺檢查，并全部經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。共95例患者100個(gè)結(jié)節(jié)，其中男19例，女76例，年齡最大75歲，最小20歲，平均46.6±12.4歲，結(jié)節(jié)最大61mm，最小3.6mm，均值14.1±9.9mm。

2.儀器和檢查方法

2.1常規(guī)超聲：應(yīng)用EsaoteMylab90彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L523，頻率為4～13MHz，讓患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，必要時(shí)頭側(cè)偏。將甲狀腺結(jié)節(jié)按大小分組，分別取最大徑10mm，20mm為界點(diǎn)。最大徑≤10mm/20mm定義為惡性，最大徑＞10mm/20mm定義為良性。

2.2 超聲造影：患者同意并簽署知情同意書，由資深醫(yī)師選取L522探頭進(jìn)行甲狀腺造影，對(duì)比劑是聲諾維(Sonovue)，使用前注入5m1生理鹽水反復(fù)用力震蕩，形成白色乳樣混懸微泡。造影時(shí)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.2ml，留取3min動(dòng)態(tài)圖像，然后由2名造影經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，得出診斷結(jié)果，意見不統(tǒng)一時(shí)，討論解決。造影評(píng)估指標(biāo)如下，增強(qiáng)強(qiáng)度：病灶增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)的回聲強(qiáng)度與周圍正常甲狀腺比較，分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)（見圖1），其中低增強(qiáng)包含對(duì)比劑無灌注和點(diǎn)狀灌注的情況；增強(qiáng)均勻度：病灶增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)內(nèi)部增強(qiáng)的均勻情況，分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)(包括局部不增強(qiáng))，以不均勻的低增強(qiáng)診斷為惡性結(jié)節(jié)，以均勻的等增強(qiáng)/高增強(qiáng)診斷為良性結(jié)節(jié)[1-2]。

2.3 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺：在患者同意并簽署知情同意書的情況下，對(duì)照結(jié)節(jié)造影圖像，選擇性進(jìn)行穿刺，常規(guī)頸前區(qū)消毒，采用7號(hào)針頭，10ml注射器，進(jìn)針到達(dá)皮下后，再用超聲實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針點(diǎn)，是否對(duì)準(zhǔn)所選病灶區(qū)，并適當(dāng)邊進(jìn)針邊調(diào)節(jié)角度，顯示針尖達(dá)病灶區(qū)后(一般以穿刺實(shí)質(zhì)性部分為主)，行負(fù)壓抽吸2～5次，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔迅速，每次穿刺物做3～5張推片，自然晾干后行快速瑞氏法染色看片。按照2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，將細(xì)胞學(xué)診斷分為5類： 惡性、可疑惡性、良性、無相關(guān)診斷( 不滿意) 及不確定。細(xì)胞學(xué)診斷的不確定性是指惡性排除，但不能明確是炎癥或良性腫瘤，因此將其歸入陰性。剔除細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)無相關(guān)診斷( 不滿意) 病例后，將結(jié)果為惡性或可疑惡性的結(jié)節(jié)歸為細(xì)胞學(xué)陽性，將結(jié)果為良性或不確定歸為細(xì)胞學(xué)陰性。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.常規(guī)超聲結(jié)果

手術(shù)病理證實(shí)100個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性57個(gè)，均為乳頭狀癌，良性43個(gè)，其中腺瘤27個(gè)，甲狀腺腫16個(gè)。甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑20mm在良惡性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2細(xì)針穿刺結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較

細(xì)針穿刺病理和手術(shù)病理相符的84個(gè)，與手術(shù)病理不相符的16個(gè)，其中手術(shù)病理為惡性，細(xì)針穿刺病理為良性的12個(gè)，手術(shù)病理為良性，細(xì)針穿刺為惡性的4個(gè)（均送到外院進(jìn)行過復(fù)讀片后確診無誤）。良惡性結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。細(xì)針穿刺準(zhǔn)確度為82%，敏感度為78.9%，特異度為86%（表1）。

3造影結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較

手術(shù)病理證實(shí)為惡性的57個(gè)結(jié)節(jié)中，32個(gè)注入造影后表現(xiàn)為整體低增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則；21個(gè)表現(xiàn)為周邊見對(duì)比劑增強(qiáng)，中央見星點(diǎn)狀增強(qiáng)，呈不均勻

增強(qiáng)。15個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)。而良性的43個(gè)結(jié)節(jié)中，28個(gè)表現(xiàn)為均勻等增強(qiáng)或高增強(qiáng)為主，6個(gè)周邊見環(huán)形增強(qiáng)，15個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)。良惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)程度，增強(qiáng)均勻與否兩方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)造影及穿刺的各項(xiàng)指標(biāo)

表2 造影低增強(qiáng)結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲可疑特征的比較

圖1 A.無增強(qiáng) 。B.等增強(qiáng)。C.低增強(qiáng)。 D.高增強(qiáng)。

圖2 A.甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)圖像；B.甲狀腺結(jié)節(jié)灰階造影圖像；C.左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺圖像；D.甲狀腺結(jié)節(jié)鏡下病理圖片，手術(shù)結(jié)果：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。

4.造影低灌注結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲分析

造影低增強(qiáng)甲狀腺結(jié)節(jié)共47個(gè)，良性結(jié)節(jié)15個(gè)，惡性結(jié)節(jié)32個(gè)，低增強(qiáng)良惡性結(jié)節(jié)在垂直位生長、細(xì)點(diǎn)裝鈣化、形態(tài)趨圓三方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

討 論

隨著人們對(duì)甲狀腺方面的疾病關(guān)注程度越來越高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，超聲作為公認(rèn)的首選檢查方法[3]，在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查中，起著至關(guān)重要的作用，常規(guī)超聲[4]中認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性表現(xiàn)有形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、周邊有暗環(huán)、縱橫徑比≥1、呈低或極低回聲、內(nèi)部砂粒樣鈣化等，但常規(guī)超聲診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率并不高[5]。

超聲造影通過靜脈注入微泡顯示腫塊微血管來診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，劉婷等[6]、陶玲玲等[7]的研究表明超聲造影在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中可發(fā)揮較大作用。本研究中超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌的敏感度為77.2%，具有較高的診斷價(jià)值，本研究，57個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，32個(gè)表現(xiàn)為整體低增強(qiáng)（見圖2、3），這與陳霰等[8]、張艷等[9]提出甲狀腺乳頭狀癌為乏血供特點(diǎn)相符合。15個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，均勻增強(qiáng)，分析可能原因：結(jié)節(jié)中癌成分較?。?個(gè)隱匿癌，7個(gè)微小癌）。43個(gè)良性結(jié)節(jié)中15個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，分析原因：可能與結(jié)節(jié)的本身病理改變有關(guān)，纖維化，粗鈣化，出血，壞死等，本研究47個(gè)低增強(qiáng)的結(jié)節(jié)中，15個(gè)良性結(jié)節(jié)中兩個(gè)可疑惡性指標(biāo)的結(jié)節(jié)5個(gè)，余均為一個(gè)可疑惡性指標(biāo)，32個(gè)惡性結(jié)節(jié)中兩個(gè)可疑惡性指標(biāo)的結(jié)節(jié)19個(gè)，三個(gè)可疑惡性指標(biāo)的2個(gè)，4個(gè)可疑指標(biāo)的1個(gè)，一個(gè)可疑指標(biāo)的9個(gè)。常規(guī)超聲能夠輔助低灌注結(jié)節(jié)有效地判斷其良惡性[10]。

圖3 A.甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)圖像；B.甲狀腺結(jié)節(jié)灰階造影圖像；C.甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺圖像；D.甲狀腺結(jié)節(jié)鏡下病理圖；手術(shù)病理：左側(cè)甲狀乳頭狀癌。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最常用的檢查方法，具有操作簡便、安全、痛苦小等特點(diǎn)。

我們以低增強(qiáng)作為惡性的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]觀察目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)低增強(qiáng)區(qū)域，對(duì)照進(jìn)行穿刺活檢，常能獲取有效的病變組織，本組病例中23例患者常規(guī)超聲下甲狀腺內(nèi)可見數(shù)個(gè)疑似惡性結(jié)節(jié)，超聲造影后，我們對(duì)照選擇低增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行細(xì)針活檢，細(xì)胞學(xué)明確診斷均為甲狀腺乳頭狀癌，并得到術(shù)后病理證實(shí)。另有10例患者首次細(xì)針穿刺抽出壞死組織，未能明確診斷，二次穿刺活檢前超聲造影觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況，后對(duì)照超聲造影在血流灌注區(qū)域穿刺活檢，獲得明確診斷。因此，我們認(rèn)為超聲造影能夠客觀反映結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況及增強(qiáng)模式，為細(xì)針穿刺提供了更多的目標(biāo)信息，有助于目標(biāo)結(jié)節(jié)的選擇，提高細(xì)針穿刺的敏感性，同時(shí)能引導(dǎo)細(xì)針穿刺避開結(jié)節(jié)內(nèi)壞死或無血供區(qū)域，提高穿刺取材成功率。

本研究中穿刺的假陰性率為12/57，分析原因可能為[11]：①穿刺針偏離病變致穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，所取組織已壞死；②甲狀腺微小癌時(shí)結(jié)節(jié)較小且混于甲狀腺腫塊內(nèi)部，不易穿刺；③甲狀腺內(nèi)有多個(gè)結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)共存，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)無特征性超聲圖象改變時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺活檢易漏診。本研究中穿刺陽性，病理陰性的結(jié)節(jié)4例，分析原因可能為：①甲狀腺超微癌，穿刺后癌組織被全部抽出；②正常細(xì)胞在針道擠壓變異；③細(xì)胞學(xué)特征重疊、退行性改變、標(biāo)本不佳或細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)等[12-13]。

超聲造影和細(xì)針穿刺對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的診斷價(jià)值，超聲造影對(duì)細(xì)針穿刺起著一定的輔佐作用。

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Clinical Value of Ultrasonography and Fine Needle Aspiration in the Diagnosis of Suspicious Thyroid Nodules

FAN Jin-fang1, TAO Ling-ling1, WANG Yi1, HUANG Yun-qian1, CHEN Man1,2

Purpose: To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound and fne needle aspiration in the patients with suspicious thyroid nodules.Methods:Ninty-fve cases of patients with suspected thyroid nodules, which were confirmed by contrast-enhanced ultrasound and fine needle aspiration. The value of ultrasonography and fine needle biopsy in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid was evaluated.Results:The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound was 75%. Most of the malignant nodules of thyroid showed uneven low enhancement. There was signifcant difference between benign and malignant nodules in the degree and pattern of enhancement. There were signifcant differences in the results of fne needle aspiration between the benign and malignant nodules.Conclusion:Ultrasound imaging and fne needle aspiration biopsy have high diagnostic value in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Contrast-enhanced ultrasound plays a certain role in helping fne needle aspiration.

Thyroid nodule, Fine needle aspiration, Contrast-enhanced Ultrasound

R445.1

A

1006-5741（2017）-02-0179-06

2016.05.22;修回時(shí)間：2016.08.01)

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：179-184

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科

通信地址：上海市黃浦區(qū)重慶南路149號(hào)，上海 200020

陳曼（電子郵箱：maggiech1221@126.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：179-184

1 Department of Diagnostic Ultrasound, Luwan Branch, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University

2 Department of Diagnostic Ultrasound, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University

Address: No.149 Chongqing South Road, Shanghai 200020, P.R.C

Address Correspondence to CHEN Man (E-mail: maggiech1221@126. com)