剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠MRI及超聲診斷對(duì)照分析

雷 巖 魏 冉 宋 彬

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠MRI及超聲診斷對(duì)照分析

雷 巖 魏 冉 宋 彬

目的：探討剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠 (CSP) 的MRI及經(jīng)陰道超聲影像表現(xiàn)及特征，通過對(duì)照分析兩種診斷方法對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析手術(shù)證實(shí)的26例CSP患者資料，26例均行經(jīng)陰道超聲檢查，且均在1周內(nèi)同時(shí)行MRI檢查。將MR及超聲影像表現(xiàn)與手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行比較，總結(jié)其影像特征。結(jié)果：26例中，經(jīng)陰道超聲診斷正確20例(76.92%)，誤診6例(23.08%)，經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為76.92%；MRI準(zhǔn)確診斷25例 (96.15%)為子宮切口瘢痕妊娠，誤診1例（3.85%）。超聲在判斷卵黃囊結(jié)構(gòu)及其胚芽是否存活優(yōu)于MRI。在孕囊與瘢痕的關(guān)系、孕囊浸潤(rùn)子宮肌層程度、孕囊及宮腔內(nèi)出血的評(píng)價(jià)方面，MRI較超聲有優(yōu)勢(shì)。超聲與MRI 診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠的正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.467， P＞ 0.05）。結(jié)論：陰道超聲及MRI均可準(zhǔn)確診斷早期瘢痕妊娠，對(duì)陰道彩超難以確診的病例，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查以明確診斷，避免漏診。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；陰超；磁共振成像

Chin Comput Med Imag，2017，23：151-155

Department of Radiology, Minhang District Central Hospital of Fudan University

Address: 170 Xinsong Rd., Shanghai 201199, P.R.C

Address Correspondence to SONG Bin (E-mail: sb72778@189.cn)疤痕處，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍[2]，因其臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，常被誤診為宮內(nèi)妊娠，如果在臨床診斷不明時(shí)，盲目行手術(shù)或藥物流產(chǎn)可能發(fā)生大出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，甚至危及孕婦生命。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加[3]。因此對(duì)該病的早期診斷和治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

CSP患者的常用檢查手段是陰道超聲檢查，但易受到檢查者手法及認(rèn)識(shí)的影響[2]。并且超聲在鑒別 CSP 與先兆流產(chǎn)時(shí)有時(shí)需要探頭進(jìn)行加壓，而這一行為可能會(huì)加重陰道流血，并有可能導(dǎo)致孕囊及子宮破裂[4]。而 MRI無電離輻射，具有高的軟組織分辨率及多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的疾病診斷與治療評(píng)估[5]。為此，進(jìn)一步探討CSP早孕MRI的成像特征與診斷要點(diǎn)，提高CSP的檢出效能，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

本研究中，回顧性分析26例瘢痕妊娠CSP患者的MR及陰道超聲影像學(xué)特征，探討MRI及陰道超聲對(duì)其診斷價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院2014年4月至2016年6月，經(jīng)手術(shù)證實(shí)的CSP患者26例，年齡22～43歲，平均年齡32.5歲。26例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)為31～90d，平均孕周8.6周。所有患者尿絨毛膜促性腺激素( HCG)均呈陽(yáng)性；下腹痛伴陰道出血7例(26.9%)，下腹痛10例(38.5%)，陰道出血17例（65.4%），6例(23%) 無癥狀。26例均有1～2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間最短為1年，最長(zhǎng)15年，平均8年。26例均先行經(jīng)陰道超聲檢查并在1周內(nèi)同時(shí)行MRI檢查。

2.影像學(xué)檢查

2.1經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：采用美國(guó)Philips公司IU 22陰道彩超儀，探頭頻率5.0～7.0MHz。二維超聲對(duì)子宮進(jìn)行多切面檢查，并行彩色多普勒血流顯像觀察血流情況。

2.2MR檢查方法：MR（GE Signa HDx，1.5T）掃描時(shí)，患者取仰臥位，平靜呼吸，掃捕范圍包括整個(gè)盆腔。掃描序列包括：T1WI矢狀位，T2WI橫斷位、矢狀位，脂肪抑制（STIR）矢狀位，DWI橫斷位、矢狀位，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：橫斷位、矢狀位。MR平掃參數(shù)如下：橫斷面和矢狀面快速自旋回波( TSE) T1WI 序列，TR360.0ms 、TE15.0ms；常規(guī)橫斷面和矢狀面TSE T2WI 序列，TR3500.0ms ，TE90.0ms ；橫斷面頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制(STIR) T2WI 序列，TR245.0ms ，TE6.9ms。橫斷面彌散加權(quán)成像(DWI) ，TR390ms，TE90ms。增強(qiáng)掃描采用橫斷面和矢狀面T1WI抑脂STIR序列，與平掃參數(shù)相同。對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，以2.0 ml/s 流率由肘靜脈注射，3～10min后掃描。行3次軸位掃描后再行1次矢狀位掃描，每期掃描延遲時(shí)間為20s，分別獲取動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期圖像。所有掃描采用體部線圈，重建矩陣256×256，視野(FOV)245mm×350mm，層厚5mm，層間隔5mm。

3.圖像分析

超聲檢查由同一名醫(yī)生完成（從事婦科超聲工作15年）。檢查中對(duì)子宮進(jìn)行多切面掃查。觀察：①子宮形態(tài)、大??；②孕囊的著床位置、大小、形態(tài)，以及其與宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度；③孕囊內(nèi)卵黃囊、胚芽及脈管搏動(dòng)情況，并用彩色多普勒超聲顯示孕囊周邊的血流情況。

MR診斷由2名專業(yè)醫(yī)師共同閱片（分別從事影像診斷工作18年和21年）。觀察記錄：①孕囊著床位于子宮的位置、大小、形態(tài)，以及其與宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系；②手術(shù)瘢痕的位置；③判斷孕囊植入子宮肌層的情況及其與瘢痕的關(guān)系；④判斷、測(cè)量孕囊與膀胱之間肌層厚度；⑤觀察子宮與鄰近臟器關(guān)系。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件，超聲與MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠的診斷正確率采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.超聲表現(xiàn)

26例患者子宮體輕度增大，以宮體下段膨大為主。孕囊均位于宮頸內(nèi)口近剖宮產(chǎn)切口疤痕處，其中11例（42.3%）位于宮頸內(nèi)口水平，15例（57.7%）位于宮腔下段。18例孕囊部分嵌入肌層，8例未嵌入肌層。孕囊大小為9mm×5mm×6mm～45mm×39mm×47mm。單純?cè)心倚?9例(73%)，表現(xiàn)為無回聲，呈“雙環(huán)征”，混合回聲包塊型7例，表現(xiàn)為中低混合回聲 ( 27%)。其中15例見卵黃囊，9例見胚芽結(jié)構(gòu)，10例見胎心搏動(dòng)。另見宮腔積血1例。孕囊與膀胱間的子宮肌厚度為1.2～20mm。彩色多普勒血流顯像孕囊周邊均可探及血流。陰道彩超診斷為CSP 20例(76.92%)，宮內(nèi)正常部位妊娠6例（23.08%）。

圖1 患者37歲， 曾有2次剖宮產(chǎn)，本次停經(jīng)47d。少量陰道流血。A.經(jīng)陰道彩色超聲示：子宮下段前壁孕囊（白箭）著床于前壁瘢痕。B～D.矢狀位T2WI 、 STIR、壓脂增強(qiáng)掃描圖像， 子宮下段前壁瘢痕處見孕囊，孕囊向肌層發(fā)展為主，子宮壁最薄處肌層厚度約為2mm。

圖2 患者30歲 ，有1次剖宮產(chǎn)史，本次停經(jīng)40d。 A.經(jīng)陰道彩色超聲示：子宮下段前壁孕囊，內(nèi)見卵黃囊（白箭）著床于前壁瘢痕。B～D.矢狀位T2WI 、 STIR、壓脂增強(qiáng)掃描圖像，圖示：孕囊位于宮頸下段瘢痕處，并嵌入瘢痕中，無法區(qū)分卵黃囊結(jié)構(gòu)。。

圖3 患者27歲，曾有2次剖宮產(chǎn)，本次停90d。 A .經(jīng)陰道超聲示：宮腔下段囊性回聲，無法確定著床位置。B～D.矢狀位T1WI 、T2WI、壓脂增強(qiáng)掃描圖像，子宮前壁瘢痕處見一不規(guī)則形孕囊，T1WI顯示孕囊內(nèi)（白箭）及宮腔內(nèi)見短T1高信號(hào)出血影，孕囊向肌層發(fā)展，壓迫膀胱，漿膜面毛糙欠連續(xù)。

2.MRI影像表現(xiàn)

26例均可在矢狀位上見子宮前壁下段T1WI、T2WI均低信號(hào)的切口瘢痕 ，增強(qiáng)無強(qiáng)化，19例為線型，7例為楔形。子宮體均不同程度的輕度增大，前下壁明顯變薄，內(nèi)膜增厚。26例孕囊均位于子宮前壁下段峽部切口疤痕周圍0～21mm以內(nèi)，其中12例（46.15%）孕囊位于瘢痕處，14例（53.85%）孕囊的邊緣貼近瘢痕處。孕囊的大小在9mm×7mm×6mm～46mm×38mm×41mm之間。18例孕囊（69.23%）MRI表現(xiàn)為單純囊狀結(jié)構(gòu)，TIWI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，T2WI脂肪抑制為高信號(hào)，孕囊包膜T1WI 呈等信號(hào)、T2WI 略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描包膜及胚芽均見強(qiáng)化。8例（30.76%）孕囊表現(xiàn)為附著于子宮下段前壁的混雜信號(hào)團(tuán)塊，與肌層分界不清。5例孕囊內(nèi)合并出血，MRI表現(xiàn)為TIWI等、稍低或高混雜信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，T2壓脂序列上呈高低信號(hào)混雜，孕囊與子宮肌層分界不清，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化。20 例（76.92%）孕囊向肌層發(fā)展為主，子宮壁最薄處肌層厚度為1～6mm，其中2例患者已壓迫膀胱，4例子宮漿膜面欠連續(xù)。6例（23.08%）向?qū)m腔發(fā)展為主，子宮壁最薄處肌層厚度約2～18 mm。4例見胚芽結(jié)構(gòu)，T2WI表現(xiàn)為點(diǎn)、條狀低信號(hào)，無法區(qū)分卵黃囊及胚芽結(jié)構(gòu)，無法判斷胎心搏動(dòng)。孕囊與膀胱間的子宮肌厚度為1～22mm。6例宮腔內(nèi)見短T1短T2的出血信號(hào)；11例宮腔周圍見積液信號(hào)，2例子宮與膀胱粘連。25例MRI診斷(96.15%)為子宮切口瘢痕妊娠。1例診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（3.85%）。

3. 彩色多普勒超聲和MRI診斷結(jié)果比較

兩種檢查方法對(duì)切口妊娠的診斷正確率分別為76.92%和96.15%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.467，P＞ 0.05）（圖1）。超聲檢出發(fā)現(xiàn)卵黃囊15例，9例胚芽結(jié)構(gòu)，10例見胎心搏動(dòng)， MRI檢出4例胚芽結(jié)構(gòu)，且無法區(qū)分卵黃囊結(jié)構(gòu)，也無法判斷胎心搏動(dòng)，超聲在判斷卵黃囊結(jié)構(gòu)及其胚囊是否存活優(yōu)于MRI（圖2）。MRI發(fā)現(xiàn)20例孕囊向肌層發(fā)展為主，其中2例患者已壓迫膀胱，4例子宮漿膜面欠連續(xù)。6例向?qū)m腔發(fā)展為主。超聲診斷18例孕囊部分嵌入肌層，8例未嵌入肌層；MRI診斷宮腔內(nèi)積血6例，孕囊內(nèi)合并出血5例，超聲診斷1例宮腔積血（圖3）。

討 論

CSP發(fā)病率相對(duì)較低，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[6]。臨床無明顯特異性，早期容易誤診漏診，但病情兇險(xiǎn)，有前置胎盤或增生、子宮破裂、大出血的潛在危害。但若早期明確診斷，處理及時(shí)，則能減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)該病的早期診斷和治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來，隨著陰道超聲的普及以及MRI應(yīng)用，子宮瘢痕妊娠可在早孕期準(zhǔn)確診斷。陰道超聲是CSP首選的方法，其敏感度達(dá)86.4%[2]。陰道超聲具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，并可動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化及療效進(jìn)展，陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷至關(guān)重要。參照Godin等[7]于1997年首次提出切口瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本組病變特點(diǎn)，認(rèn)為早期CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：孕囊位于子宮前下段子宮肌層的瘢痕處；與膀胱距離很近或無明顯分離，大多數(shù)情況下距離不到5mm，在某些情況下孕囊可能會(huì)在瘢痕產(chǎn)生一個(gè)向膀胱的凸起；孕囊周圍有明顯的彩色多普勒血流；此外，子宮腔及頸管沒有發(fā)現(xiàn)孕囊。但是筆者通過分析本組病例表現(xiàn)，認(rèn)為經(jīng)陰道超聲存在一定假陰性率，且在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和檢查切面，因此對(duì)經(jīng)陰道超聲難以確診的疑似病例，可進(jìn)行MRI檢查以明確診斷，避免漏診。

MRI成像有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示子宮的結(jié)構(gòu)及其瘢痕組織，子宮瘢痕在T1WI、T2WI均呈低信號(hào)，瘢痕一般為纖維結(jié)締組織，無血管，因此增強(qiáng)無強(qiáng)化。國(guó)外研究[8]表明MRI的多維成像能清楚分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，能對(duì)孕囊進(jìn)行精確定位及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，評(píng)估胎盤的形成。MRI能準(zhǔn)確判斷孕囊的植入，對(duì)CSP的診斷有較大優(yōu)勢(shì)。大多數(shù)孕囊為囊性，周圍可見囊壁，邊界較清楚。孕囊信號(hào)多變，T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜高信號(hào)，T2WI脂肪抑制為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描單純囊性孕囊無強(qiáng)化，部分T2WI序列可見點(diǎn)、條狀低信號(hào)為胚胎結(jié)構(gòu)。少數(shù)孕囊可為混雜信號(hào)團(tuán)塊，與肌層分界不清，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化。如果孕囊突出于子宮峽部或剖宮產(chǎn)切口周圍，或?qū)m腔內(nèi)見出血信號(hào)，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能[9]。Vialt等[10]報(bào)道CSP有兩種生長(zhǎng)方式，一種是孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸侵入子宮肌層，這種生長(zhǎng)方式通常易發(fā)生早期大出血，甚至隨著妊娠的進(jìn)行穿透子宮肌層導(dǎo)致子宮破裂；另一種方式是孕囊種植在瘢痕處向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，可以到正常分娩，但分娩時(shí)有致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于妊娠早期孕囊發(fā)育快速，并向?qū)m腔延伸[11]，故有的早期CSP患者宮腔內(nèi)也可有妊娠物。因此宮腔內(nèi)是否存在孕囊不應(yīng)作為診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)，孕囊是否侵及肌層才是CSP診斷的關(guān)鍵[12]。MRI可通過多方位、多序列掃描來判斷孕囊的延伸方向，明確孕囊與瘢痕的關(guān)系，而經(jīng)陰道超聲有時(shí)無法明確孕囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系，給診斷帶來一定的困難。本組陰超誤診的6例均因見到宮內(nèi)有孕囊而誤為正常妊娠。而后行MRI檢查均得以確診并得到及時(shí)治療。分析其原因考慮為：①當(dāng)卵黃囊出現(xiàn)時(shí)，經(jīng)陰道超聲可以根據(jù)其卵黃囊著床位置準(zhǔn)確判斷孕囊與瘢痕的關(guān)系，但在早孕早期卵黃囊尚未形成，或中孕早期胚胎停止發(fā)育并胚芽吸收，經(jīng)陰道超聲僅見一空囊位于宮腔內(nèi)，無法判斷孕囊著床位置與瘢痕的關(guān)系[13-14]，因此不能肯定瘢痕妊娠的診斷。②因孕囊較大，部分孕囊位于子宮下段前壁，部分孕囊位于子宮腔內(nèi)，聲像圖僅見到位于宮腔內(nèi)的一部分孕囊，而未注意到子宮下段前壁瘢痕的處另一部分孕囊，同時(shí)也未注意膀胱和孕囊間的肌壁變薄而誤診為宮內(nèi)正常妊娠。超聲診斷很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和檢查切面，因此，當(dāng)對(duì)超聲檢查難以確定孕囊與子宮關(guān)系時(shí)應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，以明確診斷，避免漏診、誤診。

CSP的MRI診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，參照超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為：以下MRI特點(diǎn)可提示CSP：①孕囊位于子宮前壁下段峽部瘢痕及瘢痕周圍0～21mm以內(nèi)，局部肌層變??；②膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱；③宮頸管內(nèi)無孕囊。

本組子宮切口妊娠的彩色多普勒超聲和MRI診斷正確率分別為76.92%和96.15%（χ2=3.467， P＞0.05）。MRI無法區(qū)分卵黃囊結(jié)構(gòu)，也無法判斷胎心搏動(dòng)，超聲在判斷卵黃囊結(jié)構(gòu)及其胚囊是否存活優(yōu)于MRI。在孕囊與瘢痕的關(guān)系、孕囊浸潤(rùn)子宮肌層程度、孕囊及宮腔內(nèi)出血的評(píng)價(jià)方面，MRI較超聲有優(yōu)勢(shì)；在判斷孕囊形態(tài)、孕囊大小、瘢痕處肌層厚度方面無明顯差別。雖然本組的子宮瘢痕妊娠的診斷率MRI高于陰道超聲，但超聲檢查簡(jiǎn)單易行，在隨訪及監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展方面明顯優(yōu)于MRI，超聲檢查仍應(yīng)是CSP診斷的首選方法。

總之，依據(jù)陰道超聲及MRI的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可以準(zhǔn)確診斷早期瘢痕妊娠，對(duì)陰道彩超難以確診的病例，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查以明確診斷，避免漏診。

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Comparative Study of MRI and Ultrasound in Diagnosing Cesarean Scar Pregnancy

LEI Yan, WEI Ran, SONG Bin

Purpose:To compare the value of MRI and transvaginal ultrasonography in diagnosing cesarean scar pregnancy.Methods:Transvaginal ultrasonography and MRI were retrospectively reviewed in 26 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy, and the advantages of above two methods were compared.Results:Twenty patients were diagnosed with cesarean scar pregnancy by transvaginal ultrasonography, and the diagnostic accuracy was 76.92%. Twenty-fve patients were diagnosed with cesarean scar pregnancy by MRI, and the diagnostic accuracy was 96.15%. Vitelline sac and fetal heartbeat were shown by transvaginal ultrasonography, which were not shown by MRI. In comparison, the relationship of pregnancy sac and scar, myometrial invation, and fresh blood signal could be better shown by MRI. There was no signifcant difference in diagnosing cesarean scar pregnancy between transvaginal ultrasonography and MRI (χ2=3.467, P＞0.05).Conclusion:Both transvaginal ultrasonography and MRI show high diagnostic accuracy in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy. Patients who were diffcult to be interpreted by ultrasonography, should be examed by MRI to avoid misdiagnosis.

Cesarean section; Cesarean scar pregnancy; Transvaginal ultrasonography; Magnetic resonance imaging

R445.1、R445.2

A

1006-5741（2017）-02-0151-05

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院放射科

通信地址：上海市閔行區(qū)莘松路170號(hào)，上海 201199

宋彬（電子郵箱：sb72778@189.cn）

2016.12.04;修回時(shí)間：2016.12.29)

目前，我國(guó)孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[1]。隨著我國(guó)二孩政策的開放，部分初產(chǎn)為剖宮產(chǎn)的育齡期女性進(jìn)入孕期或備孕期；推測(cè)今后幾年，發(fā)生切口瘢痕妊娠的孕婦數(shù)量將顯著增加。子宮瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP) 是一種特殊類型的異位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：151-155