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    甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)全身纖維囊性骨炎合并右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折1例

    2017-06-05 15:03:23紀(jì)慶明解自鎮(zhèn)高曉鵬于慶巍
    中國實(shí)驗診斷學(xué) 2017年5期
    關(guān)鍵詞:骨病病理性血鈣

    陳 昊,于 躍,紀(jì)慶明,解自鎮(zhèn),高曉鵬,于慶巍*

    (1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130033)

    *通訊作者

    甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)全身纖維囊性骨炎合并右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折1例

    陳 昊1,于 躍2,紀(jì)慶明1,解自鎮(zhèn)1,高曉鵬1,于慶巍1*

    (1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130033)

    甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (hyperparathyroidism,簡稱甲旁亢)病理基礎(chǔ)復(fù)雜,起病隱匿,進(jìn)展緩慢,早期易誤診、漏診[1]。甲旁亢合并全身纖維囊性骨炎(osteitis fibrosa cystica,OFC)發(fā)病率則更低且無特異表現(xiàn),相關(guān)文獻(xiàn)報道不多且多為放射線科臨床醫(yī)生報道,并發(fā)病理性骨折的報道更少,本文報告臨床收治的甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)全身性纖維囊性骨炎并發(fā)右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折患者1例。該例患者入院時初步診斷為“右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折、全身多發(fā)纖維異常增殖癥(FD)”,后經(jīng)完善相關(guān)檢查會診后更正“全身纖維異常增殖癥”之診斷為“全身纖維囊性骨炎”,并給予患者手術(shù)治療。

    1 臨床資料

    1.1 病例信息

    女性,63歲,主訴因“摔傷致右髖部疼痛伴活動受限1周” 收入院?,F(xiàn)病史:患者一周前不慎摔倒,右髖部著地,當(dāng)即感右髖部疼痛伴活動受限,就診于某醫(yī)院給予骨盆正位片、SPECT示“右側(cè)股骨粗隆下骨折、全身多發(fā)骨纖維異常增殖癥”,未行特殊處置,遂就診于我院,門診以“右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折、全身多發(fā)纖維異常增殖癥”收入病區(qū)。入院生命體征:體溫36.5°,脈搏79次/分,呼吸16次/分,血壓139/79 mmHg。專科查體:患者平車推入病房,右下肢外旋縮短畸形。右髖部腫脹,皮膚色澤正常,表面無破損、竇道、色斑、瘢痕,觸診右髖部皮溫不高。右下肢縱向叩擊痛陽性。右髖部壓痛陽性。余試驗因疼痛據(jù)查。雙下肢感覺、血運(yùn)未見明顯異常。

    1.2 影像學(xué)及生化檢查

    髖關(guān)節(jié)X-Ray(圖1)提示右側(cè)股骨粗隆下骨折、左側(cè)股骨中段及右側(cè)股骨上段骨質(zhì)改變。髖關(guān)節(jié)MRI平掃提示右側(cè)股骨粗隆下骨折,雙側(cè)股骨上段骨纖維異常增殖癥可能。胸部CT(圖2、圖3)提示患者甲狀腺右葉后方占位,并骨質(zhì)疏松,雙側(cè)肋骨多發(fā)囊狀改變。髖關(guān)節(jié)CT提示右側(cè)股骨粗隆下骨折、右側(cè)股骨、雙側(cè)髂骨病變(圖4)。離子生化檢查示血鈣濃度3.73 mmol/L。

    1.3 診斷

    患者自帶外院骨盆正位片示右側(cè)股骨上段及髂骨骨質(zhì)不均勻密度減低,呈“磨玻璃”樣改變,符合骨纖維異常增殖癥影像學(xué)表現(xiàn),右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折。SPECT也提示患者骨病為全身多發(fā)骨纖維異常增殖癥。但是此患者血鈣濃度3.73 mmol/L,明顯高于正常(正常值為2.10-2.55 mmol/L)水平,而骨纖維異常增殖癥血鈣濃度多正常。考慮患者可能患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,遂行甲狀旁腺素(PTH)檢查,回報PTH為1565.00 pg/ml(正常值為15.00-65.00 pg/ml),追問患者病史,患者述既往自覺右頸部腫脹,無明顯不適癥狀,遂完善甲狀旁腺彩超及甲狀旁腺雙時相顯像檢查,提示患者甲狀旁腺占位。結(jié)合胸部CT提示肋骨改變、髖CT及MRI所見骨盆及雙側(cè)股骨內(nèi)多發(fā)囊狀改變,考慮患者甲狀旁腺占位,繼發(fā)全身纖維囊性骨炎,并發(fā)右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折。請內(nèi)分泌科及甲狀腺外科會診,結(jié)合上述檢查,明確診斷為:①右股骨粗隆下病理性骨折;②甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;③全身纖維囊性骨炎。

    1.4 治療

    骨科治療:術(shù)前給予患者降鈣治療,血鈣濃度降至3.49 mmol/L。于2016年7月21日行骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、病灶刮除植骨術(shù),監(jiān)測手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后前三天血鈣濃度,分別為2.98 mmol/L、3.04 mmol/L、3.13 mmol/L、3.31 mmol/L。術(shù)后病理回報取材組織學(xué)形態(tài)符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),一般狀態(tài)可,復(fù)查X-Ray提示骨折復(fù)位、固定、植骨良好。于術(shù)后第7日轉(zhuǎn)入甲狀腺外科。

    甲狀旁腺手術(shù):患者于8月1日行甲狀旁腺腫物切除術(shù)。術(shù)后病理提示甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后PTH回報11.56 pg/ml。病程中未見低血鈣癥狀,1周后術(shù)后復(fù)查血鈣2.13 mmol/L,達(dá)臨床治愈,出院。

    圖1 雙髖關(guān)節(jié)正位片。見右側(cè)股骨粗隆下骨折,右側(cè)股骨上段及左側(cè)股骨中段骨質(zhì)改變

    圖2 胸部CT。甲狀腺右葉后方團(tuán)塊狀低密度腫物,大小約3.1 cm*4.5 cm

    圖3 胸部CT。肋骨囊狀低密度影,膨脹性改變,見分隔

    2 討論

    2.1 Mather提出甲旁亢按血鈣分型,分為高血鈣型、正常血鈣型和低血鈣型。血鈣增高是甲旁亢典型改變,正常血鈣型并發(fā)全身纖維囊性骨炎的甲旁亢較少見[2]。任進(jìn)軍曾報道過一例血鈣正常型甲旁亢引起全身纖維囊性骨炎的患者[3],吳先球曾報道原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)并發(fā)股骨頸骨折患者一例[4]。徐靜芳曾報道原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)后并發(fā)股骨上段病理性骨折一例[1]。此兩例患者入院生化檢查均提示患者血鈣增高。

    圖4 髖關(guān)節(jié)CT.雙側(cè)髂骨骨小梁稀疏,骨質(zhì)密度減低

    2.2 OFC是甲旁亢晚期的內(nèi)分泌障礙性骨病,伴隨著體積增大,在局部骨質(zhì)中形成腫塊,內(nèi)充棕褐色的含鐵血黃素沉積性積液,稱為棕色瘤,是機(jī)體組織對過量甲狀旁腺素做出的反應(yīng)性改變,并非原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。全身多發(fā)骨囊腫、骨膜下骨吸收是OFC的典型影像學(xué)表現(xiàn),主要見于食指、中指進(jìn)節(jié)指骨橈側(cè)、指骨末端,顱骨常表現(xiàn)為顆粒狀花椒鹽樣顱骨[5]。典型臨床表現(xiàn)為逐漸增大的腫塊,伴有疼痛[6].Samantha指出若原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病合并維生素D缺乏,癥狀會更加嚴(yán)重[7]。

    2.3 全身性O(shè)FC作為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的繼發(fā)性骨改變,臨床上不多見,且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,僅僅依靠單純影像學(xué)檢查,臨床誤診、漏診率極高。本例患者發(fā)生病理性骨折前無全身不適癥狀,于外院就診時影像學(xué)檢查提示為多發(fā)骨纖維異常增殖癥,筆者也僅僅依靠影像學(xué)檢查初步診斷該患者全身骨病為多發(fā)骨纖維異常增殖癥。入院后生化檢查示血鈣水平過高引起了筆者的注意,而骨纖維異常增殖癥血鈣水平往往處于正常水平,遂考慮患者可能患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,而非全身骨纖維異常增殖癥,遂完善甲狀旁腺素及甲狀腺雙時相照影及頸部超聲,回報結(jié)果示甲狀旁腺占位、甲狀旁腺功能亢進(jìn),后骨科及甲狀腺外科術(shù)后病理也證實(shí)了這一點(diǎn)。筆者認(rèn)為,早期診斷此類多發(fā)性骨病時,不能單純的依靠影像學(xué)檢查,還應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行全面的體格檢查,結(jié)合生化檢查,全面分析做出正確診斷。

    [1]徐靜芳,盧一生,潘 冰,等.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后并發(fā)右股骨病理性骨折一例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(7):672.

    [2]徐 晨.正常血鈣與高血鈣在原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥病程中的作用[J].國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊,1983,4(3):211.

    [3]任進(jìn)軍,陳艷芳,訾學(xué)榮,等.正常血鈣型甲旁亢引發(fā)全身纖維囊性骨炎一例[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(5):403.

    [4]吳先球,楊 明.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥伴股骨頸骨折一例報告[J].中國骨與關(guān)節(jié)外,2009,2(2):168.

    [5]朱漢民,程 群.甲狀旁腺激素異常性骨病[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2006,5(6):551.

    [6]KarDK,Gupta SK,Agarwal A,et al.Brown tumor of the palate and mandible in association withprimary hyperparathyroidism[J].J Oral Maxillofac Surg,2001,59(11):1352.

    [7]Samantha Sathyakumar,Kripa Elizabeth Cherian,Sahana Shetty,et al.Impact of curative surgery on bone in a patient with osteitis fibrosa cystica of primary hyperparathyroidism[J].BMJ case report,2016.

    1007-4287(2017)05-0910-03

    陳昊,在讀碩士,研究方向:關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué);于慶巍,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,主任醫(yī)師,研究方向:關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)。

    2016-12-14)

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