微創(chuàng)技術(shù)在上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中的臨床應用

于美娜，柳麟翔，駱 韜，陳 鍵

?齒科美容?

微創(chuàng)技術(shù)在上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中的臨床應用

于美娜，柳麟翔，駱 韜，陳 鍵

（無錫口腔醫(yī)院種植科 江蘇 無錫 214000）

目的：探討微創(chuàng)技術(shù)在上頜竇底內(nèi)提升同期種植體植入術(shù)中的臨床應用效果。方法：26例上頜后牙缺失患者，術(shù)前通過錐形束CT評估種植區(qū)剩余骨高度為4.5～8.5mm，附著齦充足，通過微創(chuàng)環(huán)切進行上頜竇底內(nèi)提升，同期植入種植體過程中，根據(jù)牙齦厚度及測量桿指示深度，確定備孔深度與上頜竇底距離，精確到達竇底安全距離，行上頜竇底提升術(shù)，減少軟組織翻瓣帶來的損傷。3個月后行永久修復，術(shù)后定期復查，檢查種植體穩(wěn)定性、種植體周牙齦組織健康狀況，拍攝X線片觀察種植體根方新生骨高度。結(jié)果：26例患者共計植入32枚種植體，平均提升高度為（3.5±2.0）mm，術(shù)后反應較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減輕。追蹤觀察6～36個月，均未見種植體松動或上頜竇炎發(fā)生，種植體周齦組織健康；X線片檢查種植體骨結(jié)合良好，種植體周圍骨高度穩(wěn)定，上頜竇黏膜連續(xù)性完整，患者對修復效果滿意。結(jié)論：上頜竇底內(nèi)提升同期不翻瓣微創(chuàng)種植體植入術(shù)，創(chuàng)傷小、患者易接受，近期臨床效果滿意，長期效果尚需進一步觀察。

微創(chuàng)；環(huán)切；上頜竇內(nèi)提升；種植；Summers

近年來，隨著口腔種植技術(shù)的普及，患者對種植手術(shù)的微創(chuàng)及義齒功能恢復要求越來越高。然而，上頜后牙區(qū)的種植修復，往往受到上頜竇的限制，且上頜骨質(zhì)較為疏松，缺牙后骨吸收速度較快，這些都會影響上頜后牙區(qū)種植修復的臨床效果。上頜竇竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)余留骨高度不足的方法之一，包括經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)[1-2]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全、手術(shù)耗時短，費用低，患者不適感低等優(yōu)勢而成為“微創(chuàng)技術(shù)”[3]。而同時采用局部環(huán)切技術(shù)，更加減小了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)軟組織并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究選擇筆者科室26例上頜后牙區(qū)骨高度不足的病例，采用微創(chuàng)環(huán)切技術(shù)，行上頜竇內(nèi)提升植入種植體，同期不植骨，觀察其臨床效果。

1 材料和方法

1.1 病例資料：收集2013年1月-2015年12月在無錫口腔醫(yī)院種植科完成的微創(chuàng)同期不植骨行上頜竇內(nèi)提升植入種植體的病例26例，其中男12例，女14例，年齡23～65歲，共植入32顆 Straumann SLA 美學種植體。種植部位，上頜第一磨牙 27顆，占全部種植牙的84.3%。

1.1.1 納入標準：①上頜磨牙缺失超過3個月，術(shù)前影像學檢查剩余牙槽骨高度（即牙槽嵴頂至上頜竇底的距離，Residual bone height, RBH）4～8mm，牙槽嵴平坦，I/II/ III類骨質(zhì)，無明顯骨倒凹、骨凹陷且骨質(zhì)均勻；②臨床檢查：牙槽骨寬度充足，符合種植體周圍至少有1mm骨包繞，以保證種植體的初期穩(wěn)定性；③角化齦充足，能夠保證環(huán)切去除多余牙齦后，頰腭側(cè)角化齦至少余留2mm，且無各種急慢性口腔黏膜炎癥性疾?。虎苌项M竇竇底平坦，植入?yún)^(qū)無骨間隔，無嚴重的上頜竇病理改變；⑤患者全身狀況良好，無心腦血管疾病及代謝性疾病；⑥患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2 排除標準：①不符合上述納入標準的種植病例；②患糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、血液性疾病等系統(tǒng)性疾病的患者；③有夜磨牙、緊咬牙等習慣的患者；④未控制的牙周炎或根尖周炎患者；⑤鼻炎或上頜竇炎患者；⑥吸煙、飲酒患者。

1.2 材料：Straumann種植體（瑞士，Straumann公司），種植機（日本，Implantmed 公司），牙周探針（美國，Hu-fried），黏膜環(huán)形鉆（瑞士，Straumann公司），Summers內(nèi)提升器械（瑞士，Straumann公司）。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前通過錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）確定剩余牙槽骨高度、寬度、骨質(zhì)及上頜竇情況(見圖1)，初步確定擬植入位點。常規(guī)口內(nèi)外消毒，鋪巾，碧蘭麻局部浸潤麻醉后，以黏膜環(huán)形鉆環(huán)切牙齦直至牙槽嵴頂（見圖2），使用牙齦分離器將游離環(huán)形牙齦(見圖3～4)自骨面剝離。將牙周探針豎直貼牙齦壁，準確測量牙齦厚度(gingiva height，GH)(見圖5～6）。球鉆定位，以牙齦為參考標志，牙鉆備孔工作深度為：剩余牙槽骨厚度（RBH）-1mm+牙齦厚度，牙鉆依此深度備孔過程中，其尖端正好處于上頜竇底下1mm。鉆逐級備孔至預計直徑，再選擇合適Summers內(nèi)提升器械緩慢輕柔地敲擊，因上頜竇底皮質(zhì)骨的存在，可感覺骨質(zhì)逐漸變硬阻力增加，進一步敲擊，敲擊力量匹配骨阻力，造成上頜竇底骨皮質(zhì)青枝骨折，將上頜竇黏膜、皮質(zhì)骨、皮質(zhì)骨周圍組織一起向上抬起2～6mm，以牙齦為參考標志，內(nèi)提升器械最后達到的深度為牙齦厚度＋種植體長度（見圖7）。術(shù)中采用Valsalva 呼氣試驗檢查患者的上頜竇黏膜是否完整，確定無穿孔后植入相應的種植體，旋上愈合基臺(見圖8)。所有種植體植入均按操作步驟規(guī)范植入，并獲得良好的初期穩(wěn)定性，初期穩(wěn)定性＞35N。

術(shù)后囑患者保持口腔衛(wèi)生，口服抗生素3d，并給予復方氯已定含漱液含漱3d。術(shù)后當天拍X線片復查(見圖9)。所有種植體均在術(shù)后3個月內(nèi)完成上部結(jié)構(gòu)修復(見圖10～11)。隨訪6～36個月。

圖2 16環(huán)切牙齦

圖3 去除環(huán)切下的牙齦組織

圖4 16環(huán)切后口內(nèi)照

圖11 完成永久修復

圖5 牙周探針測量牙齦厚度

圖6 牙周探針測量備洞深度

圖7 Summers行上頜竇內(nèi)提升術(shù)

圖8 植入種植體，旋上愈合基臺

圖9 術(shù)后X-ray

圖10 3個月后口內(nèi)照

1.4 臨床效果評估：患者術(shù)后當天及3、6、12個月時復診，檢查患者有無上頜竇炎癥，通過X線觀察上頜竇骨質(zhì)增加高度及種植體邊緣骨吸收情況，種植體周圍牙齦情況及咬合情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Albrektsson和Zarb 等[4]提出的種植體成功標準判定種植體成功率。

2 結(jié)果

按照術(shù)前設計的標準，采用微創(chuàng)環(huán)切技術(shù)，行上頜竇內(nèi)提升同期不植骨植入種植體32枚。術(shù)中上頜竇黏膜完整，術(shù)后患者未出現(xiàn)上頜竇炎癥反應及鼻腔出血。手術(shù)過程順利，穿牙槽嵴頂上頜竇內(nèi)提升高度均達到預期標準，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。共植入32枚種植體，長度為8～10mm。所有種植體均獲得良好的初期穩(wěn)定性(初期穩(wěn)定性＞35N)，3個月后骨結(jié)合良好，最終完成上部結(jié)構(gòu)修復，患者無不適癥狀，咀嚼功能穩(wěn)定，自我感覺良好。種植體穩(wěn)定，X線檢查種植體周圍骨質(zhì)均勻，未見明顯低密度區(qū)，種植體的留存率為100%。種植體周圍軟組織健康，無明顯種植體周圍炎發(fā)生，總成功率為100%。

患者術(shù)后X線檢查顯示所有種植體周圍骨結(jié)合良好，種植體周圍無明顯低密度區(qū)，上頜竇內(nèi)無明顯炎癥。術(shù)前檢查牙槽骨剩余骨高度4.5～8.5mm，術(shù)后當天種植體超出上頜竇底距離平均為（3.5±2.0）mm，種植體邊緣骨吸收（1.2±0.3）mm。

3 討論

隨著口腔種植診療技術(shù)的不斷革新與進步，種植義齒作為較理想的修復缺失牙的方法被越來越多的患者接受。但對于上頜后牙區(qū)缺牙的患者，往往由于上頜竇的氣腔化、牙槽骨吸收等問題給種植手術(shù)帶來一定的困難和風險，增加了患者對手術(shù)的焦慮。外科技術(shù)的進步，對于減少手術(shù)的不適、提高種植手術(shù)的成功率十分重要，而種植手術(shù)精細化、微創(chuàng)化成為口腔種植學發(fā)展的趨勢。

為了解決上頜后牙區(qū)種植骨量不足問題，Summers[5]在1994年提出了上頜竇內(nèi)提升術(shù)，此術(shù)式為常規(guī)翻瓣后，經(jīng)牙槽嵴頂入路，采用沖頂?shù)姆椒ㄌ嵘项M竇竇底，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，治療周期短，在臨床上得到了廣泛應用，但是術(shù)中的軟組織翻瓣仍會一定程度導致術(shù)后患者出現(xiàn)腫脹不適等癥狀。2000年，Kan等[6]首先在口腔種植領(lǐng)域應用了不翻瓣微創(chuàng)技術(shù)，并將其用于前牙的種植，獲得了良好的美學效果。

常規(guī)種植手術(shù)需要全層切開并剝離黏骨膜瓣，創(chuàng)傷較大且出血多，影響局部黏膜血供，常伴隨遠期牙齦退縮。而采用微創(chuàng)環(huán)切技術(shù)，環(huán)切刀可使創(chuàng)緣整齊且無需縫合，并可減短手術(shù)時間，減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，并且有利于種植體頸部牙齦袖口的形成[7]，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，患者自覺的疼痛不適程度明顯減輕[8]。Sclar及Nikzad[9-10]的研究指出不翻瓣技術(shù)有利于局部軟組織結(jié)構(gòu)完整性的保存，有利于血液循環(huán)的維持，可以減緩牙槽骨吸收，加速愈合；不翻瓣還可以縮短手術(shù)時間，患者術(shù)后疼痛腫脹等不適感減輕，主觀感受好。術(shù)前告知患者所行手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，雖然不可能做到完全無痛，但可以明顯降低患者術(shù)前的疼痛恐懼，更加有利于手術(shù)平穩(wěn)進行。因此，為了減少患者的痛苦使種植手術(shù)微創(chuàng)化，本研究將兩者結(jié)合，將微創(chuàng)環(huán)切與上頜竇內(nèi)提升術(shù)并行，完成種植體植入?；颊咦晕腋杏X良好，獲得了較滿意的臨床效果。

“Summers技術(shù)”由于不能像上頜竇外提升術(shù)翻開黏骨膜瓣，在直視狀態(tài)下提升竇底黏膜，術(shù)中術(shù)者主要靠經(jīng)驗及手感來判斷是否到達竇底，是否穿通竇底骨壁，所以最終竇底提升的高度也有限。本研究中上頜竇提升高度為1.5～5.5mm，與大量的臨床報道結(jié)果相一致[11-12]。在術(shù)中術(shù)者通過剩余牙槽骨厚度+牙齦厚度-1mm來確定車針備孔工作深度，車針依此深度進入后，其終末端正好處于上頜竇底下1mm，在此基礎上行Summers內(nèi)提升術(shù)，操作精確，穩(wěn)定性好，易把控，本研究32枚種植體均未發(fā)生上頜竇穿孔、術(shù)后鼻腔出血等并發(fā)癥，成功率高。本病例中使用的不翻瓣微創(chuàng)環(huán)切法，要求牙槽嵴嵴頂?shù)膶挾戎辽?mm，能確保種植體植入后，唇腭側(cè)骨壁完整且有一定的厚度。術(shù)前CBCT輔助了解骨質(zhì)骨量等情況，盡量避免了微創(chuàng)環(huán)切技術(shù)非直視下進行操作有穿通骨皮質(zhì)的風險。

本組病例單純行上頜竇擠壓內(nèi)提升，未植入人工骨材料，避免了采集自體骨的額外創(chuàng)傷和人工骨材料可能帶來的感染風險，術(shù)后3個月X線片檢查中可見提升區(qū)域的上頜竇黏膜下有部分新骨形成，這與其他學者此前的研究結(jié)果一致[13]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)環(huán)切技術(shù)與上頜竇內(nèi)提升術(shù)同時應用完成種植體植入術(shù)短期臨床療效較為理想，但長期效果仍需進一步觀察。

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編輯/李陽利

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本刊編輯部

The Clinical Application of Minimally Invasive Technique in Transalveolar Sinus Floor Elevation

YU Mei-na, LIU Lin-xiang, LUO Tao, CHEN Jian
(Department of Implantology,Wuxi Stomatological Hospital,Wuxi 214000,Jiangsu,China)

Objective The aim of this study is to evaluate the clinical research of minimally invasive technique in transalveolar sinus fl oor elevation. Methods 26 patients with maxillary posterior teeth missing were chosed to be stuty. Before the implant surgery, we uesd cone beam computed tomography(CBCT) to measure residual bone height was 4.5 to 8.5mm, the attached gingiva was enough.They used minimally invasive technique to elevate the floor of maxillary sinus and finish the implant surgery. During the elevation,we measured gingival thickness and the depth of mearuring rod to calculate the distance between the depth of the prepared hole and the maxillary sinus. Then they fi nished the transalveolar sinus fl oor elevation precisely and reduced the injury of soft tissue.After 3 months,the permanent restorations were fi nished. Patients were followed up clinically,to mearure implants’stablity, peri-implant’s gingival tissue’s health and panoramic radiographs were taken to measure height of new bone. Results 26 patients were included 32 implants. The average height of elevation was (3.5±2.0)mm. The postoperative reaction was signi fi cantly reduced. The clinical followed up of these patients during 6 to 36 months, the implants’ stablity, periimplant’s gingiva’s health were well, there was no in fl ammation around the implants. Panoramic radiographs also showed the well-integration between the bone and implant. The membrane of maxillry sinus was complete continuously and the patients were satis fi ed with the restorations. Conclusion The combination of minimally invasive technique and transalveolar sinus fl oor elevation may decrease pain and the occurrence of post-surgery complications. The recent clinical results were satisfactory, but the long-term effects still need further observation.

minimally invasive technique; ring incision;transalveolar sinus fl oor elevation;imlplant

R782.12

A

1008-6455（2017）05-0039-04

2017-02-07

2017-04-10

陳鍵，無錫口腔醫(yī)院種植科主任、主任醫(yī)師；主要研究方向為口腔種植學、前牙美容修復、微創(chuàng)修復、數(shù)字化修復等；E-mail：dentist_ chen@163.com