腦癱高危兒的早期干預(yù)

劉振寰

腦癱高危兒是在高危兒腦損傷后在明確腦癱、智力低下、語言障礙、癲癇、行為異常等障礙前所引入的一個(gè)過渡性診斷，常用于小于六個(gè)月嬰兒；為腦性癱瘓?jiān)缙谠\斷的代名詞。嬰兒早期腦的發(fā)育越不成熟，可塑性越強(qiáng)，因此，在新生兒神經(jīng)突觸迅猛增加期，利用其神經(jīng)回路不穩(wěn)定的特點(diǎn)，給予一定的良性環(huán)境刺激，可以塑造最優(yōu)的皮層細(xì)胞結(jié)構(gòu)。臨床研究證明，通過早期豐富的全方位干預(yù)和功能訓(xùn)練，可使腦癱高危兒獲得大腦功能重組，最大限度的促進(jìn)患兒正常發(fā)育。

現(xiàn)將目前臨床上已經(jīng)肯定的干預(yù)方法介紹如下，供患兒家長參考。

Bobath-NDT治療法此方法由英國的神經(jīng)病學(xué)博士Bobath創(chuàng)立，是國際上應(yīng)用最廣泛的小兒神經(jīng)發(fā)育治療法。Bobath認(rèn)為腦癱兒運(yùn)動(dòng)障礙是主要腦受損后原始反射持續(xù)存在和肌張力改變。造成異常姿勢和原始運(yùn)動(dòng)模式主導(dǎo)其整體運(yùn)動(dòng)，妨礙了正常的隨意運(yùn)動(dòng)。恰當(dāng)?shù)拇碳た梢砸种飘惓Ｗ藙莘瓷浜瓦\(yùn)動(dòng)模式，利用正常的自發(fā)性姿勢反射、平衡反射等調(diào)節(jié)肌張力，使患兒體驗(yàn)正常的姿勢與運(yùn)動(dòng)感覺，從而改善異常運(yùn)動(dòng)的控制力，誘發(fā)正確的動(dòng)作。特殊的感覺輸入、重復(fù)運(yùn)動(dòng)和體位模式能加強(qiáng)突觸鏈，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能連接。包括反射抑制性手法，抑制異常姿勢和肌張力，阻斷痙攣；促使患兒正常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式，阻斷異常信號的傳入和強(qiáng)化正常信號的傳入；等，使患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育趨于正?；?/p>

Vojta療法利用反復(fù)的反射性指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)要素，從而使患兒的異常運(yùn)動(dòng)模式消失；對本體感覺進(jìn)行刺激，使處于出發(fā)肢位的患兒被誘發(fā)出反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)。治療方法通過多次刺激誘發(fā)帶，出現(xiàn)反射性翻身與反射性腹爬，最終使反射運(yùn)動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)。

Rood治療法通過刺激相應(yīng)感覺器官，反射性產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，誘發(fā)有目的的動(dòng)作。①擦刷法-軟毛刷（要求肌群活動(dòng)的表皮）快速擦法（3～5次/秒，持續(xù)30秒），對肌張力低下的患兒較適宜；慢速擦法（1次/秒，30秒），對肌張力增高的患兒較適宜。②叩擊法，輕叩使肌肉松弛；重叩使肌肉收縮。③抑制法，對關(guān)節(jié)、肌腱、肌群的壓、叩、拉、振動(dòng)等以達(dá)到本體感覺、關(guān)節(jié)位置覺的促通。

Kabat治療法由美國的神經(jīng)生理學(xué)家Kabat博士創(chuàng)立。利用刺激本體感覺神經(jīng)，促使肌群的收縮和痙攣肌肉的松弛，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)，簡稱本體感覺促通技術(shù)（PNF）。通過PNF基本手法技術(shù)和特殊技術(shù)訓(xùn)練，以刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器為目標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)功能控制，促進(jìn)脊髓反射、腦干功能和大腦認(rèn)知水平的發(fā)育，促進(jìn)腦的可塑性與大腦皮質(zhì)功能重組。反復(fù)感覺刺激誘發(fā)某些動(dòng)作，通過條件反射及學(xué)習(xí)強(qiáng)化矯正異常動(dòng)作模式；以對角線旋轉(zhuǎn)的組合動(dòng)作模式進(jìn)行訓(xùn)練；讓患兒的某一肢體作抗阻活動(dòng)，可誘發(fā)最大的肌力活動(dòng)。

Phelps治療法是美國的Phelps骨科醫(yī)師創(chuàng)導(dǎo)的方法。選擇某些肌群進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、半助式運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、條件反射運(yùn)動(dòng)、松弛運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)、四肢運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，以及松弛后活動(dòng)控制、按摩、日常生活運(yùn)動(dòng)、綜合性活動(dòng)和休息等。

中醫(yī)益智健腦推拿療法嬰兒撫觸是開展比較廣泛的嬰兒干預(yù)項(xiàng)目，在撫觸的過程中與推拿療法結(jié)合是非常好的選擇。臨床較多應(yīng)用的按摩法是益腎健脾按摩法，具體方法是補(bǔ)腎經(jīng)：用拇指離心性直推患兒小指羅紋面每次30～50次，有補(bǔ)腎益腦、溫養(yǎng)下元之功；補(bǔ)脾經(jīng)：家長用大拇指旋揉患兒拇指羅紋50～100次，此法能健脾和胃、補(bǔ)氣血；推胃經(jīng)：用拇指旋揉患兒拇指近端指節(jié)50～100次。揉足三里穴位和揉涌泉穴30～50次。捏脊療法在推至脾俞、腎俞穴時(shí)點(diǎn)壓數(shù)次，以健脾益腎。每次3～5分鐘，每日1～2次。

醒神開竅益智穴位注射療法在早期干預(yù)的臨床用藥中，醫(yī)生比較多用的藥物如鼠神經(jīng)生長因子注射劑。如把此藥采取足三里穴位注射，既提高了臨床效果，又減少了長期肌肉注射造成的藥物吸收障礙和肌肉硬結(jié)?，F(xiàn)代影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里、三陰交穴后，fMRI顯示相同中央后回及右側(cè)額下回的腦部激活。

舒經(jīng)活路、健脾益氣中藥浴式水療水療既是兒童康復(fù)多用的自然療法，也是嬰兒保健和家長樂意接受的早期干預(yù)方法。在水療中加入中草藥稱中藥浴式水療，多選用伸筋草、防風(fēng)、赤芍、牛膝、紅花等舒筋活絡(luò)、活血化瘀的中草藥制成中藥浴液，無菌塑封袋存。根據(jù)患兒年齡、體重、病情，把3 000～6 000毫升藥浴液加入水療池中，水溫36～38℃；將患兒緩緩放入水中，可配戴救生圈，使患兒在水中運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)五行音樂作為背景音樂。通過中藥浴式水療的溫?zé)岷退幬锏碾p重效應(yīng)，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血柔筋、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肌力的效果，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。

兒童音樂心理早期干預(yù)音樂干預(yù)的目的主要在于安定情緒，開發(fā)智力，減輕肌緊張。在運(yùn)用奧爾夫音樂樂器的過程中提高患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，提高其交流主動(dòng)性，塑造良好的品格和素質(zhì)。音樂干預(yù)的機(jī)制，是通過音樂興奮顳葉區(qū)、額葉區(qū)、邊緣區(qū)、海馬區(qū)的神經(jīng)元，使其分泌相應(yīng)的激素、酶來調(diào)節(jié)控制機(jī)體情緒、行為、心理，促進(jìn)EQ、IQ的正常發(fā)育。音樂干預(yù)刺要注意音量、音調(diào)、選曲、音頻、節(jié)奏、旋律等元素的設(shè)定。

教育康復(fù)干預(yù)早期教育干預(yù)在國內(nèi)外都獲得肯定。國內(nèi)多采用鮑秀蘭的早期教育法，并指導(dǎo)家長對患兒進(jìn)行撫觸、被動(dòng)操作及多感官刺激訓(xùn)練。荷蘭對以家庭為中心的“應(yīng)對和照顧有特殊需要的嬰兒”項(xiàng)目（COPCA）也被廣泛認(rèn)可，被認(rèn)為明顯地不同于傳統(tǒng)的嬰兒物理治療。

藥物干預(yù)目前尚無治療中樞性協(xié)調(diào)障礙的特效藥物，大部分患兒非藥物干預(yù)手段可以達(dá)到預(yù)期的效果。當(dāng)大腦有明確的功能障礙和器質(zhì)性病變（腦發(fā)育不良、廣泛低密度影、TCD顯示腦供血不足）時(shí)，可以選擇神經(jīng)營養(yǎng)藥物輔助治療。目前國內(nèi)較多應(yīng)用的鼠神經(jīng)生長因子具有神經(jīng)元營養(yǎng)，促使神經(jīng)突觸生長和髓鞘生成等多重生物學(xué)作用。對神經(jīng)細(xì)胞的生長、發(fā)育、分化、功能維持及損傷修復(fù)具有一定意義。也可應(yīng)用丹參注射液、東莨菪堿注射液以改善腦微循環(huán)。給予B族維生素類藥物對嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育有重要作用。

高壓氧干預(yù)國內(nèi)報(bào)道足月兒恢復(fù)期應(yīng)用高壓氧治療較多，但國外報(bào)道較少。國外一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療對改善3～8歲無新生兒缺血性腦病的痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能評分無明顯改善。綜合16個(gè)相關(guān)研究結(jié)果和文獻(xiàn)，結(jié)果提示無科學(xué)證據(jù)表明高壓氧對腦癱有效。因此，高壓氧的作用還需要經(jīng)過大量科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢驮u估。其不良反應(yīng)主要有視網(wǎng)膜病變、中耳氣壓傷、鼻旁竇空氣壓傷、肺氣壓傷、氧中毒等。