城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化中存在的問題及應(yīng)對(duì)策略分析

[摘要]伴隨著城鎮(zhèn)一體化項(xiàng)目的逐步建立，基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌合作和發(fā)展的背景，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目已經(jīng)成為社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，相關(guān)部門要結(jié)合實(shí)際需求建構(gòu)系統(tǒng)化的管理機(jī)制和管控目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)管理維度和管理機(jī)制，在貫徹落實(shí)相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，保證隊(duì)伍建設(shè)和統(tǒng)籌層次的升級(jí)。文章從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)項(xiàng)目運(yùn)行過程中存在的問題以及解決對(duì)策進(jìn)行了集中闡釋，旨在為相關(guān)部門提供有價(jià)值的參考建議。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)一體化；問題；對(duì)策

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714266

在我國，社會(huì)醫(yī)療保障體系具有非常重要的社會(huì)地位，不僅包括城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，也涉及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制和新農(nóng)合項(xiàng)目，涵蓋了城鎮(zhèn)全體人員，是提升城鄉(xiāng)居民生活水平的重要過程，真正向著人人享有基本醫(yī)療保障的方向發(fā)展。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展現(xiàn)狀分析

目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在實(shí)際運(yùn)行過程中，主要分為三種基本的保障模型。其一，整合制度體系的醫(yī)療保障模式?；镜姆绞骄褪且粋€(gè)制度建立多個(gè)檔案，將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合以及統(tǒng)一，從而進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度項(xiàng)目的有效性，并且深度貫徹落實(shí)制度內(nèi)不同籌資標(biāo)準(zhǔn)，正是基于保障收益水平和繳費(fèi)項(xiàng)目的連鎖反應(yīng)，城鄉(xiāng)人員能自由選擇相應(yīng)的參保數(shù)額，從而形成一種自愿式的等級(jí)化發(fā)展框架。[1]其二，制度分級(jí)設(shè)置體系的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，在實(shí)際管理機(jī)制運(yùn)行過程中，主要是經(jīng)由統(tǒng)一的經(jīng)辦管理機(jī)關(guān)進(jìn)行管控，并且保留兩項(xiàng)醫(yī)療保障機(jī)制，對(duì)相關(guān)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)化分析，建立通暢的信息整合系統(tǒng)。其三，管理機(jī)制分設(shè)機(jī)關(guān)，主要是對(duì)相關(guān)經(jīng)辦資源進(jìn)行系統(tǒng)化分析以及整合，統(tǒng)籌兩項(xiàng)制度以及經(jīng)辦資源，需要對(duì)行政管理制度進(jìn)行保留和統(tǒng)一優(yōu)化。

除此之外，利用籌資補(bǔ)償機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)制度進(jìn)行系統(tǒng)化整合，從不同人群的經(jīng)濟(jì)收益和醫(yī)療保障需求出發(fā)，有效地在制度內(nèi)設(shè)置不同籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展中存在的問題

21城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展問題之管理機(jī)制缺失

在建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化機(jī)制的過程中，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和新農(nóng)合管理項(xiàng)目分屬不同部門，一個(gè)歸屬社保部門，一個(gè)歸屬衛(wèi)生部門，由于兩個(gè)部門的分治管理體系和實(shí)際行政管理機(jī)制存在差異，也就導(dǎo)致整體管理職能存在很大的交叉以及重復(fù)，甚至存在嚴(yán)重的資源分割不清以及責(zé)任不明的問題，也就使得整體項(xiàng)目的行政成本不斷增大，管理服務(wù)效率卻得不到有效提高。而隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目的推進(jìn)，城鄉(xiāng)之間居民的差異在逐漸減小，管理部門的分散關(guān)系以及轉(zhuǎn)移交接問題的矛盾也逐漸凸顯出來，需要相關(guān)部門結(jié)合實(shí)際需求。[2]

22城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展問題之經(jīng)辦能力缺失

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦管控項(xiàng)目中，要想維護(hù)制度的常規(guī)化升級(jí)，就要結(jié)合實(shí)際需求進(jìn)行綜合治理。但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目中，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)單位整體參保群體的流動(dòng)性較大，整體需求也較為多樣化，對(duì)于經(jīng)辦單位的管理服務(wù)效果就提出了更高的要求。但是，在實(shí)際管理機(jī)制建立和運(yùn)行過程中，相應(yīng)管理模型和管控機(jī)制之間的穩(wěn)定性并不強(qiáng)，基層經(jīng)辦單位的綜合能力、業(yè)務(wù)辦理經(jīng)費(fèi)以及經(jīng)辦人員的整體素質(zhì)并不高，加之人員配置不足，導(dǎo)致工作強(qiáng)度較大，醫(yī)療的整體經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量都受到影響。[3]

23城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展問題之統(tǒng)籌層次缺失

在我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目建立和落實(shí)過程中，保險(xiǎn)制度是市級(jí)統(tǒng)籌的基本，但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的新農(nóng)合機(jī)制主要還是以地方的縣級(jí)結(jié)構(gòu)為主。若是依據(jù)大數(shù)法則，就會(huì)對(duì)統(tǒng)籌層級(jí)以及基金結(jié)構(gòu)的整體規(guī)模造成影響，由于基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力偏弱，導(dǎo)致整個(gè)項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展進(jìn)程受到影響。另外，在發(fā)展機(jī)制建立后，籌集的資金并不能完全滿足人群醫(yī)療保障需求，也會(huì)對(duì)整個(gè)受益面以及群體光度造成嚴(yán)重的影響。新農(nóng)合項(xiàng)目中統(tǒng)籌層次中流動(dòng)人口對(duì)于整個(gè)系統(tǒng)的完整度也會(huì)產(chǎn)生制約，導(dǎo)致成本增加以及管理效率下降的問題。[4]

24城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展問題之醫(yī)療水平缺失

我國在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目中，一直運(yùn)行的就是二元醫(yī)療保障制度，這就導(dǎo)致較好的醫(yī)療資源以及衛(wèi)生技術(shù)人員都開始向發(fā)達(dá)城市轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏相應(yīng)的技術(shù)和人才，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療水平無法滿足病人的需求。從醫(yī)療保障機(jī)制的具體條款分析入手，城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)和新農(nóng)合項(xiàng)目都集中在大病項(xiàng)目上，嚴(yán)重忽視了疾病預(yù)防項(xiàng)目以及初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目的功能，整體保障責(zé)任和管理機(jī)制得不到有效落實(shí)，是整體管理機(jī)制落后的主要原因。

3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展項(xiàng)目的策略

31城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展策略之管理機(jī)制優(yōu)化

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目逐步推進(jìn)的過程中，要建構(gòu)系統(tǒng)化的管理維度和控制模型，集中整合醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并且建立更加有效的管理體制，確保相關(guān)管理部門能結(jié)合實(shí)際需求建構(gòu)動(dòng)態(tài)化的發(fā)展運(yùn)行模型，要在整合機(jī)制管理時(shí)，積極落實(shí)權(quán)責(zé)管理維度，利用實(shí)踐的檢驗(yàn)以及科學(xué)論證過程，提高管理行為和政治決策的有效性，有效地貫徹落實(shí)國家的相關(guān)規(guī)定。[5]

32城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展策略之經(jīng)辦能力優(yōu)化

在經(jīng)辦能力提升的過程中，不僅要提高整體醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力，也要對(duì)管理團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)效率進(jìn)行集中優(yōu)化，積極落實(shí)有效的管控機(jī)制和升級(jí)措施，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的穩(wěn)步運(yùn)行，也要有效遵循精簡(jiǎn)隊(duì)伍以及提升效能的管理原則，保證人員編制和工作經(jīng)費(fèi)符合實(shí)際發(fā)展需求。只有積極落實(shí)有效的人才培養(yǎng)機(jī)制，才能在提高管理多樣化的基礎(chǔ)上，建構(gòu)更加有效的管理服務(wù)模型。

33城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展策略之統(tǒng)籌層次優(yōu)化

相關(guān)管理人員要結(jié)合實(shí)際需求，積極落實(shí)更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化機(jī)制，確保項(xiàng)目統(tǒng)籌發(fā)展的進(jìn)程得以有效實(shí)現(xiàn)。其一，要有效落實(shí)大數(shù)法則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理的實(shí)際機(jī)制和有效性，并有效地落實(shí)基金管理規(guī)模，提升基金支撐能力以及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也能有效地優(yōu)化相關(guān)管理維度。其二，要對(duì)資金結(jié)構(gòu)進(jìn)行集中管理和規(guī)劃，優(yōu)化政府財(cái)政轉(zhuǎn)移項(xiàng)目的實(shí)際運(yùn)行維度，并且積極落實(shí)更加有效的基金管理框架，在減少成本的基礎(chǔ)上，保證制度和就醫(yī)管理模型之間的貼合度。[6]

34城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展策略之醫(yī)療水平優(yōu)化

要落實(shí)更加有效的資源管理維度，才能有效地提高整體醫(yī)療水平，因此，面對(duì)資源失衡的問題，提升制度可控性的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理力度和資金支持力度。不僅要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基本配置相應(yīng)的設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員，也要對(duì)其進(jìn)行集中的財(cái)政補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)定向培養(yǎng)以及醫(yī)師支援項(xiàng)目等。只有建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能從根本上提高整體農(nóng)村的醫(yī)療水平。

4結(jié)論

總而言之，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建立過程中，要積極落實(shí)相關(guān)管理策略，確保管控要求和控制維度的有效性，深化醫(yī)療管理以及資源配置模式，確保管理體制優(yōu)化的基礎(chǔ)上，也能保證基層醫(yī)療服務(wù)水平的整體優(yōu)化，也為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]任苒城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化內(nèi)涵解析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，30（11）：48-51

[2]張春林關(guān)于建立新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的思考[J].新疆社會(huì)科學(xué)：漢文版，2013，15（1）：48-50

[3]崔仕臣，何中強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的實(shí)踐探索——基于永嘉縣的實(shí)證分析[J].理論觀察，2013，20（3）：47-49

[4]謝思典整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化[J].辦公室業(yè)務(wù)，2013，14（19）：145-146

[5]馬超，趙廣川，顧海，等城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響[J].統(tǒng)計(jì)研究，2016，33（4）：78-85

[6]鄭宜椿城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化下電子政務(wù)研究——以汕頭市為例[D].廈門：廈門大學(xué)，2015

[作者簡(jiǎn)介]白瓊輝（1976—），女，彝族，云南紅河州建水縣人，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)師，大專，現(xiàn)工作于云南省紅河州建水縣青龍鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心。研究方向：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。