腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌分析

閔艷，王芳芳，陳廷波，李建飛，關(guān)玉珍，余坤

（柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌分析

閔艷，王芳芳，陳廷波，李建飛，關(guān)玉珍，余坤

（柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

目的 分析持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性，從而為腹膜炎臨床治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析50例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的致病菌、耐藥性。結(jié)果 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培養(yǎng)陽性共有27例，陽性率為54%。其中革蘭氏陽性菌14例（51.85%），革蘭氏陰性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌多見，革蘭氏陽性菌對青霉素、苯唑西林、頭孢類抗生素耐藥率高，對萬古霉素、利福平敏感；革蘭氏陰性菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率低。結(jié)論 本腹透中心腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星聯(lián)合治療可作為腹膜炎治療的有效方案。

腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；致病菌；耐藥性

近年來，終末期腎病(ESBD)患者人數(shù)逐年增長，腎臟替代治療仍以腹膜透析(PD)和血液透析(HD)為主，而腹膜透析基于設(shè)備簡單、自主性強(qiáng)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、交叉感染風(fēng)險低、保護(hù)殘腎功能等優(yōu)勢，逐漸被終末期腎病患者所接受。但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）仍是腹透的首要并發(fā)癥，可增加住院率和病死率，導(dǎo)致腹透治療的終止。隨著抗生素的應(yīng)用，致病菌譜的變異及耐藥菌的出現(xiàn)給治療帶來了新的困難。本研究旨通過分析50例腹膜炎患者細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果了解PDAP相關(guān)性腹膜炎致病菌及藥物敏感性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年1月～2016年3月柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的50例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者為研究對象。34例患者的腎臟基礎(chǔ)疾病包括：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病3例，良性小動脈硬化癥8例，梗阻性腎病4例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 研究方法 PD相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年國際腹膜透析學(xué)會腹膜透析相關(guān)感染指南[1]，腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、腹透透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)腹透透出液中白細(xì)胞計數(shù)＞100× 106／L或中性粒細(xì)胞比例＞50%。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。標(biāo)本留?。簯岩苫颊甙l(fā)生腹膜炎時，即留取透出液標(biāo)本送檢（腹透透出液留腹時間＞2 h），行細(xì)胞計數(shù)及分類、微生物培養(yǎng)檢查。培養(yǎng)方法：將10 mL透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，接種血培養(yǎng)基，于35℃溫箱培養(yǎng)18～24 h后，取可疑菌落，應(yīng)用法國生物梅里埃公司的VITEK2一Compact微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分析 在50例CAPD腹膜炎患者中，病原菌培養(yǎng)陽性共有27例，陽性率為54%。其中革蘭氏陽性菌14例（51.85%），革蘭氏陰性菌12例（44.44%），真菌1例（3.7%）。革蘭氏陽性菌中致病菌以表皮葡萄球菌最多，革蘭氏陰性菌中致病菌以大腸埃希菌最多。見表1。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌分布

2.2 致病菌藥敏試驗(yàn)分析 革蘭陽性菌耐藥嚴(yán)重,尤其是青霉素、頭孢菌素、苯唑西林的耐藥率最高,分別為85.71%、85.71%、78.57%；但仍對萬古霉素、利奈唑胺保持良好的敏感性,敏感率均為100%。見表2。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率最高（83.33%），對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦藥物敏感。敏感率均為100%。見表3。

表2 革蘭氏陽性菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 革蘭氏陰性菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎轉(zhuǎn)歸 34例患者中27例治愈；5例拔管；2例死亡，1例為真菌感染，1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

3 討論

隨著腹膜透析（PD）技術(shù)不斷的發(fā)展，它已成為腎臟替代治療的一種主要方式，但腹膜炎仍是PD的首要并發(fā)癥，可導(dǎo)致PD技術(shù)的失敗，增加住院率和病死率。對PDAP患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有助于提高抗菌藥物治療的針對性，改善預(yù)后。分析本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，病原菌陽性率為54%，低于ISPD所規(guī)定的80%，考慮與患者院前已使用抗生素、目前培養(yǎng)方法有待進(jìn)一步改進(jìn)及樣本量少等因素有關(guān)。因此，可按照ISPD建議每次留取腹膜炎患者50 mL腹膜透析液注入血培養(yǎng)瓶，并采用離心法培養(yǎng)沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)；加強(qiáng)腹膜透析患者教育有發(fā)熱、腹透、腹透液混濁等癥狀及時就診避免自行使用抗生素等措施可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

本研究結(jié)果顯示，本院PDAP致病菌主要是革蘭陽性菌為主，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌屬多見，而革蘭陰性桿致病菌以大腸埃希菌為主。目前認(rèn)為，凝固酶陰性葡萄球菌感染多為接觸性污染所致，這提示操作不規(guī)范仍是腹膜炎發(fā)生率高的主要原因，革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌多見，考慮腸道因素是腹膜炎發(fā)生不可忽視的因素。因此規(guī)范操作、防治腹瀉或便秘等可減少腹膜炎發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺等均敏感，但對青霉素、頭孢菌素、苯唑西林等有高的耐藥率；革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，尚未出現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等耐藥的菌株，與國內(nèi)研究相一致[2-4]。2010年版ISPD推薦腹透相關(guān)性腹膜炎的初始治療抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌可選擇頭孢一代或萬古霉素，革蘭陰性桿菌可選擇頭孢三代或氨基糖甙類。本研究結(jié)果顯示在革蘭氏陽性菌中頭孢類、苯唑西林等藥物耐藥率高，所有細(xì)菌均對萬古霉素敏感，因此萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)性初始用藥，但有些報道研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素和頭孢唑啉在治療腹膜炎初始治療有效率無明顯差別[5]；氨基糖甙類腹腔給藥是否對殘余腎功能有影響曾存在爭議，然而新近臨床研究表明，氨基糖苷類抗生素治療透析相關(guān)性感染性腹膜炎不影響殘余腎功能[6]。因此在使用氨基糖甙類抗菌素可根據(jù)殘余腎功能調(diào)整使用劑量。

綜上所述，本腹透中心腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺等均敏感，但對青霉素、頭孢菌素、苯唑西林等有高的耐藥率；革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星聯(lián)合治療可作為腹膜炎治療的有效方案。

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[2] 張云芳,湯嘉敏,國建,等.腹膜透析相關(guān)腹膜炎臨床及病原分析[J].中華腎臟病雜志,2015,31(7)：537-539.

[3] 李登任,劉忠誠,彭濤,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(43)：43-45.

[4] 夏麗,張燕凌,朱聲宏,等.67例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2015,18(1)：85-89.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.045