血尿素氮對呼吸危重癥患者預(yù)后評估的價值

陳菲，徐小勇，王永平，陳晨，孫輝明，趙蓓蕾

(南京總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210002)

·論 著·

血尿素氮對呼吸危重癥患者預(yù)后評估的價值

陳菲，徐小勇，王永平，陳晨，孫輝明，趙蓓蕾

(南京總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210002)

目的：分析并預(yù)測血尿素氮對呼吸危重癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值，為臨床對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的預(yù)測提供幫助。方法：選擇入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)的患者共373名，根據(jù)患者的預(yù)后分為死亡組及存活組，對兩組患者進(jìn)行住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮等檢查，分別采用T檢驗(yàn)、Logistic回歸分析及ROC曲線下面積等方法，分析影響RICU患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果：患者存活率為71.05%，死亡率為28.95%。死亡組和存活組APACHE Ⅱ評分，入院及出院時白蛋白、血尿素氮，出院時肌酐比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RICU住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮是影響RICU患者預(yù)后的獨(dú)立因素，其中住院時間的回歸系數(shù)為0.013，優(yōu)勢比(OR)為1.013，(P<0.05)；APACHE Ⅱ評分的回歸系數(shù)為- 0.117，優(yōu)勢比(OR)為0.890(P<0.05)；出院尿素回歸系數(shù)為- 0.063，優(yōu)勢比(OR)為0.939(P<0.05)，以血尿素氮為10.65 mmol·L-1截點(diǎn)分為低危組與高危組，對預(yù)后的預(yù)測最佳。結(jié)論：呼吸危重癥患者血尿素氮增加與預(yù)后不良相關(guān)，RICU住院時間、APACHE Ⅱ評分及血尿素氮是影響RICU患者預(yù)后的獨(dú)立因素，RICU臨床醫(yī)生可根據(jù)BUN值及變化幅度對預(yù)后進(jìn)一步評估。

RICU； 白蛋白； 肌酐； 尿素； 危險因素

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(respiratory intensive care unit, RICU)收治的患者通常年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，病情危重變化快，病死率較高。在臨床上及時發(fā)現(xiàn)病情變化及走勢，分析判斷患者預(yù)后，總結(jié)對預(yù)后有重要判定價值的指標(biāo)，可為臨床醫(yī)生做出正確抉擇提供重要依據(jù)。

血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)是體內(nèi)氨基酸終末代謝產(chǎn)物。BUN的生成取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能情況。BUN由尿素循環(huán)酶產(chǎn)生，而尿素循環(huán)酶主要存在于肝臟，其他組織中含量較低。其水平受諸多因素影響，如高熱、感染、消化道出血、脫水、進(jìn)食高蛋白飲食等。血中尿素全部從腎小球?yàn)V過，正常情況下約40%- 60%在腎小管與集合管被重吸收，腎小管亦可排泌少量尿液。BUN增高可見于各種腎臟疾病晚期、蛋白質(zhì)分解代謝旺盛患者(如甲狀腺功能亢進(jìn)、消化道大出血、大面積燒傷、高熱等)、機(jī)體血容量不足及腎后性因素，因此本研究結(jié)合RICU患者基本情況，研究血尿素氮對RICU患者預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 資料

納入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院RICU 2011年1月至2014年12月收治的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完備；②有出院48小時隨訪資料；③入住ICU時間≥7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯的出血，包括消化道大出血、咯血等(咯血量>50ml/日)；②嚴(yán)重肝功能不全(Child C)。373例納入患者中男性283名，女性100名；平均年齡(66.5±16.7)歲；其中265例(71.05%)存活患者，108例(28.95%)死亡患者。平均住院時間為(23.6±22.1)天。APACHE Ⅱ評分19.4±5.7。入院診斷重癥肺炎/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)267例、支氣管哮喘 12例；慢性阻塞性肺疾病急性加重48例、肺部真菌病16例、間質(zhì)性肺病10例、肺栓塞8例、其他12例(包括ANCA相關(guān)性血管炎5例、腫瘤4例及其他疾病3例)。按照臨床結(jié)局分為死亡組和存活組，死亡組為RICU住院期間死亡或出院后24小時內(nèi)死亡的患者；存活組為RICU住院期間，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后出院或轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院修養(yǎng)的患者。

1.2 研究方法

收集并記錄研究對象的性別、年齡等一般情況，以及診斷、住院時間、APACHE Ⅱ評分，喂養(yǎng)方式與能量攝入量(Kcal/kg)。收集并記錄患者入院后第一次和出院前最后一次的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括：血清白蛋白、肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、ALT、AST、LDH、BNP和凝血功能。

住院期間未死亡患者出院后48小時內(nèi)電話隨訪患者生存狀況，依據(jù)病歷記錄和隨訪結(jié)果判斷患者預(yù)后，回顧性分析患者預(yù)后與血尿素氮及其他相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 死亡組和存活組臨床檢驗(yàn)結(jié)果的比較

死亡組和存活組APACHE Ⅱ評分，入院及出院時白蛋白、肌酐、血尿素氮及N末端前腦利鈉肽前體(NT- proBNP)，患者平均能量攝取量比較見表1。兩組間APACHE Ⅱ評分、入院及出院時白蛋白和血尿素氮、出院肌酐有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而入院肌酐、NT- proBNP及平均能量攝取量間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 死亡組和存活組臨床檢驗(yàn)結(jié)果比較

死亡組(n)存活組(n)P值A(chǔ)PACHEⅡ評分21．78±5．5918．46±5．49<0．05入院白蛋白/g·L-132．07±5．9633．77±6．30<0．05出院白蛋白/g·L-131．75±6．8035．00±6．23<0．05入院肌酐/μmol·L-1109．28±115．0492．23±102．54>0．05出院肌酐/μmol·L-1127．58±126．2184．04±98．89<0．05入院血尿素氮/μmol·L-112．53±9．339．48±9．64<0．05出院血尿素氮/μmol·L-117．33±19．188．83±9．18<0．05NT?proBNP/ng·ml-1435．86±622．65665．40±1159．13>0．05能量攝取量/Kcal·kg-122．15±5．1921．25±4．09>0．05

2.2 不同指標(biāo)對ICU患者病死率的預(yù)測價值

將死亡組和存活組的相關(guān)影響因子進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院時間、APACHE Ⅱ評分及出院血尿素氮均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，為死亡的獨(dú)立危險因素。其中住院時間的回歸系數(shù)為0.013，優(yōu)勢比(OR)為1.013，(P<0.05，95%CI1.000-1.026)，住院時間每增加1%，RICU患者死亡風(fēng)險增加1.013倍；APACHE Ⅱ評分的回歸系數(shù)為- 0.117，優(yōu)勢比(OR)為0.890(P<0.05，95%CI0.847 - 0.935)，APACHE Ⅱ評分每增加1%，RICU患者死亡危險增加0.89倍；出院時血尿素氮回歸系數(shù)為-0.063，優(yōu)勢比(OR)為0.939(P<0.05，95%CI0.904-0.975)，出院時血尿素氮每增加1%，RICU患者死亡風(fēng)險增加0.939倍。

2.3 出院時血尿素氮的ROC曲線

觀察出院時血尿素氮對死亡的預(yù)測效果，ROC曲線見下圖。出院時血尿素氮預(yù)測死亡的ROC曲線下面積為0.70，最佳截斷值為10.65 mmol·L-1(約登指數(shù)為0.35)，此時的敏感度為55.6%，特異度為20.8%。

2.4 血尿素氮趨勢對預(yù)后的評估

比較死亡組及存活組中出院及入院時BUN差值，發(fā)現(xiàn)死亡組差值為4.81±19.93，而存活組BUN的差值為-0.56±8.13，兩組間比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。詳見圖2。

3 討 論

RICU屬于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)，近來來發(fā)展迅速，收住患者以嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭等為主，患者病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快，病死率高，本院RICU死亡率為28.95%。快速準(zhǔn)確的評估呼吸內(nèi)科ICU住院患者病情、預(yù)后及其主要影響因素，對于呼吸內(nèi)科ICU醫(yī)生對患者的診治與預(yù)后評估有較大的幫助。

圖1 出院時血尿素氮的ROC曲線

圖2 死亡組及存活組尿素氮差值比較

本研究中，273例患者一般情況進(jìn)行分析，對死亡組和存活組的相關(guān)影響因子進(jìn)行多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)死亡組中患者APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組。既往國內(nèi)外的研究結(jié)果表明APACHE評分可作為綜合ICU預(yù)后評估的重要方法之一[1- 3]，結(jié)合本研究結(jié)果，推測APACHE評分不光在綜合ICU患者病情評估有重要價值，同樣適合RICU危重患者病情的評估。本研究還發(fā)現(xiàn)，RICU住院時間是影響患者死亡率的獨(dú)立危險因素，隨著RICU患者住院時間的延長，患者的死亡率逐漸上升，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[4、5]。

本研究表明入院時死亡組和存活組間血肌酐無明顯差異，而出院時的兩組間血肌酐差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因?yàn)楫?dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的50%以上時，血肌酐才開始迅速上升，而RICU患者入院時很少出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全，而隨著患者病情進(jìn)展，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，包括腎功能衰竭。

BUN幾十年來被用來評估腎功能。最近的報道其在泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面有重要的臨床意義[6]，可作為疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)之一[7- 9]。de Prost N等[10]研究證實(shí)尿素可作為機(jī)械通氣患者的病情評估指標(biāo)，而Stiell IG等[11]研究也認(rèn)為尿素可作為慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病)住院治療的重要評估指標(biāo)。血尿素升高不僅見于腎功能不全、消化道出血等，更是心梗、心功能不全、急性胰腺炎等疾病病情預(yù)測的重要指標(biāo)。在重癥監(jiān)護(hù)病房，血尿素的研究很少。本研究結(jié)果表明血尿素氮是影響RICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，以尿素超過10.65 mmol·L-1截點(diǎn)后RICU死亡風(fēng)險更高，而對于死亡組及存活組尿素氮差值比較發(fā)現(xiàn)死亡組尿素氮差值明顯高于存活組，提示在RICU危重癥患者的治療過程中，應(yīng)高度重視尿素的變化，使血尿素降至10.65 mmol·L-1以下或參考值水平對RICU的存活具有重要的意義。影響血尿素水平的因素很多，包括喂養(yǎng)方式、肝腎功能等。我們初步進(jìn)行了類似指標(biāo)的簡單相關(guān)性分析，在Scr正常時，BUN在病死組和存活組有差異，而Scr升高時BUN差異不明顯，因此Bun在Scr正常對疾病預(yù)后判斷有幫助，而在Scr增高時價值不顯著，因此可以推論在RICU中影響B(tài)UN的因素除了Scr，還有其他重要的可以決定患者預(yù)后的因素。對于BNP分析，RICU患者BUN的變化與BNP相關(guān)不明顯。這似乎提示在RICU中對BUN的升高更多的來自于非腎臟、非心源性因素，需要進(jìn)一步研究來分析。

本研究系回顧性病例分析，且收集病例主要來自本院，病例數(shù)量級范圍有限，同時影響RICU患者預(yù)后的因素很多，無法將所有混雜因素一一進(jìn)行匹配對比分析，難免有一定偏倚。但是綜合本研究結(jié)果，RICU臨床工作者應(yīng)該重視住院時間、APACHE Ⅱ評分和尿素對預(yù)后判斷的重要價值，對高尿素血癥的價值尚需進(jìn)一步研究來分析。

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(編輯：孫茂民)

2016- 09- 19

2017- 02- 26

南京總醫(yī)院院管課題(2015032)

陳菲(1988- )，女，湖南永州人，碩士，住院醫(yī)師，E- mail:30977861@qq.com

趙蓓蕾 E- mail:zhaobeil2002@126.com

陳菲，徐小勇，王永平，等.血尿素氮對呼吸危重癥患者預(yù)后評估的價值[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，36(2)：253- 256.

R563.8

A

1671- 6264(2017)02- 0253- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.024