“六經(jīng)病欲解時”臨床病案舉隅

莫婷++老膺榮

[摘要] 《傷寒論》中“六經(jīng)病欲解時”理論一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點和難點，當代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人物顧植山教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三陰三陽開闔樞機的理解，創(chuàng)出“六經(jīng)病欲解時”龍砂醫(yī)學(xué)流派特色臨床辨治理論，即觀察某一疾病外在證候的出現(xiàn)、減輕或加重時間，可據(jù)此診斷病屬六經(jīng)中何經(jīng)之病，處方開藥時主用或兼用該經(jīng)治方。本文通過從陽明、太陰、少陰、厥陰和少陽欲解時分別論治頭暈、腹瀉、感冒、失眠的4個臨床病案，介紹了龍砂醫(yī)學(xué)流派基于“六經(jīng)病欲解時”理論的臨床辨證思路及特點。

[關(guān)鍵詞] 傷寒論；六經(jīng)病欲解時；病案；龍砂醫(yī)學(xué)流派

[中圖分類號] R222.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0100-04

[Abstract] "The time of six meridians diseases tending to be cured" theory in Shang Han Lun is always the focal point and difficult point of controversy for doctors of all dynasties. Professor Gu Zhishan， who is the representative inheritance character of contemporary Longsha medical school， combining with the understanding of opening-closing-pivoting of three-yin and three-yang theory in Huangdi Neijing， created "the time of six meridians diseases tending to be cured" Longsha medical school characteristics of clinical syndrome differentiation theory， which is to observe the time of external symptoms of some disease's appearance， remission or aggravation， then make diagnosis of which channel the symptom belongs to the six channels， and mainly use or combining use the prescriptions of this channel when giving prescriptions. This paper makes diagnosis and treatment of 4 clinical medical records about dizziness， diarrhea， cold， insomnia from the time of Yangming， Taiyin， Shaoyin， Jueyin and Shaoyang meridians tending to be cured， and introduces the clinical syndrome differentiation and characteristics of Longsha medical school based on "the time of six meridians diseases tending to be cured" theory.

[Key words] Shang Han Lun； The time of six meridians diseases tending to be cured； Medical records； Longsha medical school

六經(jīng)病欲解時首見于《傷寒論》，書中記載“太陽病欲解時，從巳至未上（第9條）”“陽明病欲解時，從申至戌上（第193條）”“少陽病欲解時，從寅至辰上（第272條）”“太陰病欲解時，從亥至丑上（第275條）”“少陰病欲解時，從子至寅上（第291條）”“厥陰病欲解時，從丑至卯上（第328條）”。歷代醫(yī)家有從天人相應(yīng)角度解釋，有從易經(jīng)八卦解釋，有從現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)解釋，有從動物實驗解釋，有從人體激素水平解釋[1-4]，然眾說紛紜，莫衷一是。龍砂醫(yī)學(xué)流派延綿數(shù)百年，醫(yī)家眾多，重視和善于運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的運氣學(xué)說及《傷寒》六經(jīng)經(jīng)方，善用膏方養(yǎng)生治未病[5]。當代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人物顧植山教授在前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》，解讀“三陰三陽”“開闔樞”的動態(tài)有序變化的時空規(guī)律，發(fā)現(xiàn)三陰三陽六經(jīng)病在其欲解時段可出現(xiàn)規(guī)律性的臨床特征，進而提出了基于三陰三陽“六經(jīng)病欲解時”的辨治特色理論。導(dǎo)師老膺榮師從顧植山教授，為龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人，臨床善用欲解時理論，筆者在跟師侍診中，常得指教，獲益匪淺，深有感觸。今不揣卑陋，就導(dǎo)師臨床的病案中探討六經(jīng)病欲解時辨證規(guī)律，略陳體會，以饗同好。

1 頭暈（從陽明病欲解時論治）

戴某，男，79歲，2014年2月24日就診于廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”），因反復(fù)頭暈7年余就診?？淘\：頭昏沉重，無天旋地轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，外院診斷“腦動脈硬化、供血不足、腔隙性腦梗死”。天氣變化則血壓升高，暫服西藥控制中。2個月前患者無明顯誘因突然下午3時出現(xiàn)肚臍升熱到頭部，伴血壓高，服降壓藥控制不佳，下午5時緩解，最近推遲到下午5時發(fā)作，仍晚上9時緩解，畏風(fēng)寒，容易感冒，痰白，眠差，入睡難，早醒，汗少，口干飲水多，納佳，自服龜板膠后背部發(fā)癢，大便干，2～3 d一行，小便可。面紅，痣多，舌紅，苔白偏干，舌下脈絡(luò)細長迂曲，脈細數(shù)，左關(guān)略滑，右關(guān)沉弱，雙手拇指不自主顫動。處方小承氣湯化裁：枳實10 g、厚樸10 g、酒大黃10 g、瓜蔞子10 g、薤白10 g、桔梗5 g、天麻5 g、法半夏30 g、茯神10 g、生山萸肉15 g、當歸10 g、赤芍20 g、桃仁10 g、五指毛桃30 g、防風(fēng)5 g、白術(shù)15 g。共3劑，水煎服，上下午各1劑。

1周后二診患者仍見頭暈，發(fā)作時間減短，從3時至9時發(fā)熱情況偶有發(fā)作，大便仍干，1～2 d一行，二診加大大黃量至15 g，三診患者頭暈發(fā)作頻率明顯減少，血壓服降壓藥后可降至正常，下午3時至9時發(fā)熱情況發(fā)作不明顯，大便轉(zhuǎn)軟，1～2 d一行。

按：《傷寒論》曰：“陽明病欲解時，從申至戌上”?！吧曛列缟稀奔瓷?、酉、戌三個時辰，為下午3時至晚上9時?；颊叱霈F(xiàn)下午3～5時出現(xiàn)肚臍升熱到頭部，下午5～9時緩解，故辨為陽明病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皟申柡厦髦^之陽明”。陽明是把陽氣從一種生發(fā)的、釋放的狀態(tài)收攏聚合起來，使它轉(zhuǎn)入蓄積收藏的狀態(tài)[10]。從位置上來說陽明是居太陽、少陽之里，太陽少陽氣血充盛之后，陽明自然亦隨著充盛，故陽明為三陽俱盛，時值天之午后此時陽氣雖盛，但陰氣始生，故“陽明病欲解時，從申至戌上”。申酉戌為陽明經(jīng)氣自旺之時。該患者自下午3時至9時期間自覺發(fā)熱，一方面其發(fā)熱時間處于陽明病欲解時時間段，另一方面結(jié)合《傷寒論》第240條云“日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”，該患者陽明病癥狀在欲解時期間并未得以緩解，反而可能加重。舒馳遠在《傷寒集注》云：“正氣得所王之時則能勝邪……腹邪實盛，正不能勝，惟乘王時而僅與一爭耳。是以一從王時而病解，一從王時而潮熱，各有自然之理也[6]?！币舱J為患者陽氣逢天陽趨勢之助，“欲解”而非“愈解”，也可能是癥狀加重。陽明主降，腑氣不通，胃腸積滯而燥屎內(nèi)結(jié)，則見大便干結(jié)，多日一行，陽明氣機不降，濁氣上泛于頭目，里熱內(nèi)盛而濁熱上泛于清竅而髓海不寧，故發(fā)為頭暈，方用小承氣湯通腑泄?jié)?。另患者舌下絡(luò)脈迂曲，左關(guān)偏滑，雙手顫動，此乃患者風(fēng)痰瘀血之痼疾也?；颊吣旮?，不可只見其標不顧其本，故在小承氣湯基礎(chǔ)上予活血化瘀及息風(fēng)止痙。處方著眼病機，標本兼顧，初診效小，乃大黃用量偏小故，后加大用量，效乃增顯。

2 腹瀉（從太陰病欲解時論治）

黨某，男，32歲，2015年4月就診于我院。因反復(fù)腹瀉1年就診，刻診：大便1～2次/d，不成形，若進食寒涼大便則3～5次/d，多成水樣便，不臭，無腹痛，夜間手足冷但不欲蓋被子，夜間11時至次日2時左右出現(xiàn)雙側(cè)腰部及腹部冰感冷，無汗，唇裂口干飲熱水不解，飲水則腹脹，胃脘脹不適飯后明顯，無噯氣反酸，夜尿1次，舌淡，苔少微黃，脈沉細。處方附子理中湯合腎著湯化裁：熟附子10 g、干姜20 g、炙甘草30 g、黨參15 g、白術(shù)30 g、烏藥10 g、茯苓10 g、當歸10 g、赤芍10 g。共5劑，水煎服，上下午各1劑。

1周后二診，患者大便稍溏，夜間雙側(cè)腰部及腹部冰感減輕一半，神疲思睡、氣少緩解，仍飯后腹脹明顯，故二診加厚樸15 g下氣除滿。三診時患者大便已轉(zhuǎn)為正常，夜間腰腹部冰冷感已不明顯，飯后腹脹緩解。

按：《傷寒論》云：“太陰病欲解時，從亥至子上?！焙ブ磷泳褪呛プ映笕齻€時辰，為半夜11時至凌晨3時。患者夜間11時至2時左右出現(xiàn)雙側(cè)腰部及腹部冰感冷，故辨為太陰病。太陰為陰中之至陰，此時脾氣來復(fù)，陽氣漸增，正勝邪卻，則疾病有欲解之機。該患者陰寒內(nèi)盛，故出現(xiàn)腹瀉、大便不成形、手足冷等一派寒象，唇裂口干飲熱水，飲水則腹脹為脾虛不能布津之征。夜間11時至2時剛好為太陰病欲解時，此時為陽氣來復(fù)，驅(qū)寒外出，若機體正氣尚足，則疾病趁天時自去，若正氣難以抗邪而出，而又逢陽氣來復(fù)則見正邪斗爭，在該患者身上則表現(xiàn)為夜間11時至2時左右出現(xiàn)雙側(cè)腰部及腹部冰感冷，方用理中湯溫振脾陽，助天時以趨寒邪。又《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，……腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。”另加腎著湯治療太陰脾虛不能制水出現(xiàn)的腰腹部冰冷感。

3 感冒（從少陰病欲解論治）

梁某，女，67歲，2015年12月15日就診于我院，因反復(fù)惡寒鼻塞流涕半年來診。刻診：患者6月在國外旅游受寒感冒發(fā)熱后反復(fù)出現(xiàn)鼻塞流涕、惡寒，凌晨1時到4時自覺有寒氣從足底向上透出，蓋被不能緩解，無發(fā)熱，眠差夢多，晨起痰涕白稀，白天神疲思睡，容易緊張煩躁多思善憂，時有心悸，口淡，痰少，納可，飯后脘脹噯氣反酸，大便需要用水果泥通便，日一行，否則量少干結(jié)，小便常。形體偏瘦，眼眶黑，唇暗，舌淡邊暗苔薄白，舌下脈絡(luò)細長白絡(luò)多，脈沉緊。處方麻黃附子細辛湯合附子山萸肉湯化裁：熟附子5 g、麻黃3 g、細辛3 g、生山萸肉10 g、法半夏10 g、肉豆蔻5 g、木瓜5 g、烏梅10 g、丁香3 g、香附10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、紫菀15 g、厚樸10 g、枳實10 g、苦杏仁10 g。共5劑，水煎服，上下午各1劑。

1周后二診鼻塞流涕減輕三成，凌晨1時到4時自覺有寒氣從足底向上透出，白天思睡神疲緩解，余癥同前。加大木瓜量后服用上藥5劑再1周后三診已無鼻塞流涕，惡寒已不明顯，仍時有神疲心悸，飯后脘脹噯氣反酸減輕，但大便仍干，故三診時加大黃10 g，四診時患者神疲心悸發(fā)作繼續(xù)緩解，飯后噯氣反酸不明顯，大便好轉(zhuǎn)，日1行。

按：《傷寒論》云：“少陰病欲解時，從子至寅上?！弊又烈褪亲映笠齻€時辰，為凌晨1時至凌晨5時?；颊咴诹璩?時到4時自覺有寒氣從足底向上透出，結(jié)合其癥狀發(fā)作的時間特點，故辨為少陰病?！白訒r一刻陽氣生”，此時則正值陽氣歸根來復(fù)、陽漸增息的過程，所以少陰病往往在這個時辰得以邪去正安。如果少陰病在欲解時疾病不解，則出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)歸：少陰從水寒化，陽虛虛寒，或見手足厥逆脈微細，當四逆類急溫之；或見陽虛水泛，小便不利，當真武湯溫腎利水。少陰從火熱化，或見陰虛火旺，腎水不足，陰不斂陽，陽不入陰，心中煩，不得臥，當用黃連阿膠湯，或見水熱互結(jié)，小便不利，當用豬苓湯。但此患者在凌晨1時到4時自覺有寒氣從足底向上透出，伴有惡寒鼻塞流涕，又曾外感寒邪，結(jié)合《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，考慮該患者為少陰病陽虛陰盛，又復(fù)感外邪。當屬表里同病，即“太少兩感”。本證為表里同病而里證未甚，治當表里同治，故用麻附細溫經(jīng)解表。而附子山萸肉湯出自陳無擇《三因司天方》中，為六甲年運方，書中記載曰：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪?！笨妴栕⒃唬骸岸馗分o，雨濕流行，腎中真氣被遏，則火用不宣，脾土轉(zhuǎn)失溫煦，此先后天交病之會也?！盵7]可見附子山萸肉湯可治療土盛乘水之證。2015年雖為乙未年，但當時患者旅游國外的6月處于寒冷雨水較多的季節(jié)，且患者平素緊張煩躁多思善憂口淡、眼眶黑、飯后脘脹噯氣反酸，結(jié)合這些癥狀考慮為土盛乘水之象，結(jié)合時象故用附子山萸肉湯。另患者飯后脘脹噯氣反酸，大便需要用水果泥通便，考慮為陽明不降，加紫菀、厚樸、枳實、苦杏仁、大黃通降陽明。

4 失眠（從厥陰、少陽欲解時論治）

張某，女，63歲，2016年8月22日就診于我院。因反復(fù)失眠20余年就診，刻診：時因腹脹入睡困難，或早醒難續(xù)，常凌晨3時到5時醒后心悸汗出口苦口干難續(xù)，需要飲水服用阿普唑侖、復(fù)方丹參滴丸，夢少，每晚可睡5 h，白天神疲，眉心脹，頭昏沉，時有發(fā)作性眩暈欲嘔，咽癢，口苦口干上午飲水多，下午飲水少，痰少，白天汗多，不畏寒，納可，飯后或飲后脘脹，腹脹矢氣則減輕，大便日2～3行，量少先軟后溏，小便常。形體肥胖，唇暗淡，舌淡黃胖，苔黃干，舌下脈絡(luò)細長白膜寬厚，脈沉細。處方烏梅丸、小柴胡湯化裁。烏梅丸化裁：烏梅10 g、花椒3 g、當歸10 g、桂枝10 g、黨參10 g、熟附子5 g、干姜5 g、黃連6 g、炒關(guān)黃柏5 g、細辛3 g。小柴胡湯化裁：柴胡15 g、黃芩10 g、黨參20 g、炙甘草15 g、大棗10 g、天花粉15 g、法夏10 g、生姜10 g。去滓再煎，共5劑。早上服小柴胡湯，夜晚服烏梅丸。

9月5日二診：入睡容易，停服用阿普唑侖、復(fù)方丹參滴丸，凌晨4～5時醒后心悸汗出減少，仍口干口苦，起床需要飲水，夢多，每晚可睡5 h，白天“發(fā)作性眩暈欲嘔大便不得”未發(fā)作，神疲、眉心脹、頭昏沉、咽癢緩解，口苦口干，上午飲水多，下午飲水少，痰少，白天汗減，耐寒熱，納可，脘脹減少，矢氣多，大便日2～3行，量增，先硬后軟，小便常。舌脈同前。二診在小柴胡湯中加厚樸10 g行氣以通便，余方同前。

9月12日三診：訴睡眠已正常，每晚可睡7～8 h，停服阿普唑侖、復(fù)方丹參滴丸，凌晨4～5時心悸汗出等已不明顯，夢減，神疲、眉心脹、頭昏沉、咽癢、口苦、口干等癥狀偶有發(fā)作，仍稍有脘脹，矢氣減少，大便日1～2行，質(zhì)軟。舌淡紅，苔薄稍黃，脈沉細。

按：《傷寒論》云“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，丑至卯就是丑寅卯，為凌晨1時至早上7時?；颊吡璩?～5時醒后心悸汗出，伴口干口苦，處于厥陰病欲解時，故辨為厥陰病，方用烏梅丸調(diào)和厥陰。顧植山教授認為：“太陰為開，少陰為樞，厥陰為闔，故病至厥陰，兩陰交盡，由陰轉(zhuǎn)陽，一陽初生。若陰陽兩氣不相交接，陽氣難出，此陰盛陽衰故也[8]?！惫守赎帪殛幈M陽生、陰陽交爭、厥熱勝復(fù)之時。《素問·六微旨大論》云“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”“陽明厥陰，不從標本從乎中也”，可見此時厥陰的陽氣是否來復(fù)取決于少陽是否能順利火化，而若厥陰樞機不利，則少陽相火亦不能來復(fù)，故厥陰病最重要的是調(diào)通厥陰樞機，且患者一方面有口干苦等少陽火化證，一方面又有大便溏、畏寒等厥陰標證。故方用烏梅丸調(diào)和厥陰。而《傷寒論》又云“少陽病欲解時，從寅至辰上”。“寅至辰上”即寅、卯、辰三個時辰，為凌晨3時至上午9時。4～5時又為少陽病欲解時，此為兩經(jīng)重疊部分，并且患者還有晨起口苦，符合少陽病提綱證“少陽之為病，口苦咽干目眩也”，少陽本為嫩陽，易于郁遏，郁而化火，可見口苦口干多飲。手少陽三焦氣化不利，水液代謝失常，不歸正化，蘊而為痰濕，留害脾胃，故脘腹脹滿，大便溏薄。咽為足少陽膽經(jīng)別使，邪氣循經(jīng)上擾，則咽癢。故又用小柴胡湯調(diào)理少陽，加天花粉生津止渴。厥陰少陽樞機得利，少陽陽氣順利來復(fù)，其病自解。

5 體會

5.1 三陰三陽，開闔樞機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·陰陽離合論》記載“三陽者，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰者，太陰為開，少陰為樞，厥陰為闔?！盵9]三陰三陽既有各自的獨立氣化方式，但又是相互制約、相互協(xié)同的。三陰開闔樞則主要影響陽氣的藏和放，三陽開闔樞主要影響陽氣的升和降[10]。顧植山教授將其與《傷寒論》中六經(jīng)病欲解時相結(jié)合，這剛好與六經(jīng)病欲解時順序是相對應(yīng)的，即：太陽開（巳午未）-陽明闔（申酉戌）-太陰開（亥至丑）-少陰樞（子丑寅）-厥陰闔（丑寅卯）-少陽樞（寅卯辰）與晝夜十二時辰變化依次相對應(yīng)。顧植山教授認為：六經(jīng)病“欲解時”是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽”“開闔樞”有序的動態(tài)變化的時空方位概念，是對人體氣化六種狀態(tài)的表述[11]。六經(jīng)“三陰三陽”于天地相應(yīng)各有氣旺主時，三陰三陽以開闔樞的有序動態(tài)變化各藉其主氣隨其旺時而解，但“欲解”不一定就是疾病于六經(jīng)欲解時得以緩解或者痊愈，也可能是出現(xiàn)或加重[12]。六病各主其時，當人體得天時之助，而與邪氣相爭，此時如果邪氣不盛而正氣充足病情就會隨欲解時而解，若正邪同盛，此時正邪交爭激烈，病情反而會加重。如案一中在陽明病欲解時出現(xiàn)發(fā)熱感，案二中患者會在少陰病欲解時而蘇醒……而臨床醫(yī)者正是因為抓住這些癥狀的出現(xiàn)，才能審時度勢，處方開藥。因此顧植山教授從諸多奏效的臨床案例中得出結(jié)論“欲解時”應(yīng)為“相關(guān)時”更為合適[13]。

5.2 陽長陰短，天人相應(yīng)

三陽經(jīng)欲解時從少陽至陽明（寅時至戌時）共9個時辰，即18個小時，而三陰經(jīng)欲解時從（亥時至卯時）共5個時辰，即10個小時，這與古人重陽思想相關(guān)，《周髀算經(jīng)》云：“夏至?xí)儤O長，日出寅而入戌，陽照九不覆三[14]。”三陽從寅時至戌時，代表一天之中陽氣漸漸生息壯大然后再緩緩潛藏的過程。三陰從亥時至卯時，代表一天之中陰氣逐漸壯大后陽氣漸升的過程。由于天人相應(yīng)的原因，人體六經(jīng)與四時、晝夜之氣息息相通，在陰陽的生長潛藏運動上，存在著共同的規(guī)律。只有順應(yīng)天地陰陽變化才能真正達到天人相應(yīng)的效果，所以六經(jīng)病欲解時一方面可以指導(dǎo)臨床處方，另一方面患者也需順應(yīng)六經(jīng)欲解時陰陽變化規(guī)律，避免熬夜或者夜間運動，同時六經(jīng)病欲解時還可以指導(dǎo)臨床服藥，鈕枯祿·斡濟報道一篇關(guān)于少陽病發(fā)熱久治不愈，后改變服藥時間后病情得解[15]。案五中患者早上服小柴胡湯，夜晚服烏梅丸的意義在于讓藥性助欲解時之氣，使疾病得解。

5.3 平脈辨證，把握時象

當臨床上患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)的時間特征性時，可考慮用“欲解時”辨證。但六經(jīng)病“欲解時”辨證雖辨于時，卻不應(yīng)拘于時。顧師認為：辨證論治，天、人、病證皆需考慮[16]，而欲解時理論僅僅是六經(jīng)辨證理論的一部分，是屬于“天”的部分，必須結(jié)合人、病證綜合考慮，即癥狀和舌脈，整體合參，如案五中雖抓住失眠的發(fā)作時間在少陽病欲解時，但還需結(jié)合少陽病提綱“少陽之為病，口苦咽干目眩也”。

6 結(jié)語

仲景一部《傷寒論》，寥寥數(shù)百言，可謂字字珠璣，而書中“六經(jīng)病欲解時”理論強調(diào)了天人相應(yīng)的關(guān)系，同時也兼顧了辨證施治。臨床上諸多復(fù)雜的疾病有時僅僅可以根據(jù)癥狀發(fā)作的時間特征，通過觀察某一疾病的外在癥候出現(xiàn)、減輕或加重的時間，診斷其為何經(jīng)之病，便可處方開藥。醫(yī)者在臨床如能曉知與應(yīng)用六經(jīng)病欲解時的規(guī)律，對指導(dǎo)臨床辨證用藥、提高療效大有裨益。欲解時理論為中醫(yī)辨證提供了新的思維方式，值得推廣及應(yīng)用。

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[16] 陳靜美.顧植山活用司天麥冬湯治療咳嗽[N].中國中醫(yī)藥報，2016-12-22（4）.

（收稿日期：2016-12-04 本文編輯：張瑜杰）