不同血紅蛋白濃度對急性肺栓塞近期預(yù)后的影響△

呂 靜，魏慶民，呂蘭芳，李怡霖，莊紅燕

（1.邢臺市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺054000；2.邢臺市中醫(yī)院內(nèi)科，河北邢臺054000）

不同血紅蛋白濃度對急性肺栓塞近期預(yù)后的影響△

呂 靜1，魏慶民1，呂蘭芳1，李怡霖1，莊紅燕2

（1.邢臺市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺054000；2.邢臺市中醫(yī)院內(nèi)科，河北邢臺054000）

目的評價不同血紅蛋白濃度對急性肺栓塞近期患者預(yù)后的影響。方法選取急性肺動脈栓塞的患者204例進行回顧性分析，分為輕、中、重度貧血組3組共52例，非貧血組152例。比較4組患者發(fā)病因素差異及出現(xiàn)呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡等不良事件發(fā)生率的差異。結(jié)果非貧血組與輕、中、重度貧血組患者的既往心、腦、腎、免疫系統(tǒng)等疾病病史、年齡、性別等基礎(chǔ)資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4組肺泡動脈氧分壓差［alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，P（A-a）O2］、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（troponin I，TNI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4組患者隨著血紅蛋白濃度降低，其PaO2、PaCO2呈逐漸降低趨勢，P（A-a）O2、NT-proBNP、TNI、H-FABP呈逐漸升高趨勢。非貧血組與輕、中、重度貧血組中呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡發(fā)生率比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且呈逐漸上升趨勢。結(jié)論血紅蛋白濃度對于急性肺動脈栓塞患者判斷近期預(yù)后有相應(yīng)的臨床應(yīng)用價值，并且隨著血紅蛋白濃度的降低，臨床不良事件發(fā)生率呈升高趨勢，其低于正常常提示預(yù)后不良，是急性肺動脈栓塞患者近期病死率的危險因素。

急性肺栓塞；血紅蛋白；近期預(yù)后

肺動脈血栓栓塞癥（肺栓塞）發(fā)病率位居第三位［1］，僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中，病死率僅次于腫瘤和急性心肌梗死。肺栓塞的病因復(fù)雜，病情危重，其臨床表現(xiàn)常不典型，存在較高的誤診率和漏診率［2］。年齡超過40歲的患者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險較高，其風(fēng)險每10年提高近1倍，預(yù)計未來越來越多的患者將被診斷出和死于肺栓塞［3］。多項研究表明，肺栓塞人群合并貧血的患病率高于普通人群。一方面，不同血紅蛋白濃度可能伴發(fā)有各種程度的肺栓塞；另一方面，肺栓塞患者中出現(xiàn)貧血使其風(fēng)險增加，而貧血又能放大肺栓塞患者已存在的心腦血管事件風(fēng)險。因此，在肺栓塞人群中監(jiān)測血紅蛋白濃度是非常必要，開展前瞻性觀察研究和不同方案的干預(yù)研究，以提高我國肺栓塞及貧血共患情況的早期診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2014年2月在邢臺市人民醫(yī)院住院的急性肺栓塞患者共204例，其中男92例，女112例，年齡（53.15±11.54）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過64排肺動脈螺旋計算機斷層掃描（CT）明確診斷。引起52例患者的貧血原因：失血性貧血6例，營養(yǎng)不良性貧血（缺鐵性貧血33例及巨幼細胞貧血11例），再生障礙性貧血2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周以內(nèi)有輸血病史患者；（2）嚴重的肝、腎功能不全，3個月內(nèi)有血液透析病史患者；（3）存在慢性活動性出血病史患者；（4）全身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病患者；（5）發(fā)生急性冠脈綜合征及左心功能不全患者。4組患者在年齡、性別、既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管病、糖尿病病史等分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 血紅蛋白測定方法 所選的患者于入院后2 h內(nèi)采用全自動血液細胞分析儀檢測抗凝靜脈血檢測血紅蛋白濃度；根據(jù)血紅蛋白測定結(jié)果分為兩組。非貧血組：男性血紅蛋白濃度≥120 g/L，女性血紅蛋白濃度≥110 g/L（n=152）；貧血組：男性血紅蛋白濃度<120 g/L，女性血紅蛋白濃度<110 g/L（n=52）。貧血組按血紅蛋白濃度分輕、中、重度貧血組：血紅蛋白濃度≥90 g/L為輕度貧血組（n=28），60 g/L≤血紅蛋白濃度<90 g/L為中度貧血組（n=17），血紅蛋白濃度<60 g/L為重度貧血組（n=7）。

1.2.2 相關(guān)實驗室檢查 入院后2 h內(nèi)所選的患者在非吸氧平靜休息狀態(tài)下，抽取橈動脈或股動脈血送化驗室行血氣分析。同時采肘靜脈或大隱靜脈血檢測氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（troponin I，TNI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（hearttype fatty acid-binding protein，H-FABP）及D-二聚濃度。

1.3 治 療

患者入院后均給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護和吸氧及抗凝等治療。抗凝治療策略：低分子肝素0.4～0.6 mL每12 h一次皮下注射7 d，第4天加用華法林3 mg/d口服。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林用量，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間。有41例患者給予尿激酶150萬U靜脈溶栓治療，輕度貧血組6例（21.4%），中度貧血組3例（17.6%），重度貧血組1例（14.3%），非貧血組31例（20.4%），差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有24例患者植入下腔靜脈濾器。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者血氣分析、NT-proBNP、TNI、D-二聚體及H-FABP結(jié)果，比較不良事件發(fā)生率的差異。（2）存在以下任何一項即認為出現(xiàn)臨床不良事件：呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 4組動脈血氣分析和各項觀察指標(biāo)比較

非貧血組與輕、中、重度貧血組患者間動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平呈逐漸降低趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肺泡動脈氧分壓差［alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，P（A-a）O2］、NT-proBNP、TNI、H-FABP水平呈逐漸升高趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。4組間D-二聚體濃度差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 4組動脈血氣分析和NT-proBNP、TNI、D-二聚體、H-FABP結(jié)果的比較 ［±s］

表1 4組動脈血氣分析和NT-proBNP、TNI、D-二聚體、H-FABP結(jié)果的比較 ［±s］

注：與非貧血組比較，*P<0.05；與輕度貧血組比較，1)*P<0.05；與中度貧血組，2)*P<0.05

項目n PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）P(A-a)O2（mmHg）NT-proBNP（pg/mL）TNI(ug/L) D-二聚體（mg／L）H-FABP（μg/L）非貧血組152 74.81±5.29 32.80±1.97 77.68±36.60 1 559.59±758.02 1.18±0.78 1.87±1.03 5.82±3.99輕度貧血組28 67.50±11.39*31.18±3.01*121.29±47.89*2 395.96±1176.78*2.27±1.01*1.88±0.97 7.23±5.07中度貧血組17 61.06±8.67*,1)*30.24±2.51*153.82±40.13*,1)*3 264.88±1087.26*,1)*3.26±1.07*,1)*2.00±0.88 12.70±5.14*,1)*重度貧血組7 51.29±5.77*,1)*,2)*28.00±2.83*,1)*200.57±62.41*,1)*,2)*5 069.00±1881.04*,1)*,2)*3.83±0.86*,1)*1.98±1.10 18.28±7.63*,1)*,2)*

2.2 4組近期預(yù)后比較

非貧血組與輕、中、重度貧血組近期右心衰竭、呼吸衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡發(fā)生率比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。隨著貧血程度的加重，患者右心衰竭、呼吸衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡等臨床不良事件發(fā)生率呈明顯上升趨勢。

表2 4組近期預(yù)后相關(guān)的不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，從輕微的呼吸困難到持續(xù)的低血壓、休克，隨年齡增加，肺栓塞的發(fā)病率和病死率均明顯增加［4］。貧血可以定義為一種不能對組織器官充分供氧的病理狀態(tài)。當(dāng)紅細胞比容和血紅蛋白濃度降低時，進一步減少了肺栓塞患者缺血或梗死肺組織的氧供，導(dǎo)致梗死面積增加，呼吸困難加重，使肺動脈栓塞患者的病情惡化。血紅蛋白濃度決定肺部有效氣體交換的水平［5］。鑒于血紅蛋白濃度上述作用，可以認為在急性肺栓塞并發(fā)貧血患者中，提高其血紅蛋白濃度能夠改善機體的氣體交換及提高患者的活動耐量，對于改善急性肺栓塞患者預(yù)后有重要意義。目前，血紅蛋白濃度檢測是臨床上一種技術(shù)較成熟，應(yīng)用較廣泛的檢驗指標(biāo)，應(yīng)用此項指標(biāo)初步評估急性肺栓塞預(yù)后切實可行，同時血紅蛋白有較長的半衰期，能夠較好地反映應(yīng)急性肺栓塞患者近期營養(yǎng)攝入情況，從而預(yù)測預(yù)后。

國外已有多項研究證實貧血對肺栓塞近期預(yù)后具有顯著影響，在DonzéJ等［6］研究評估來自美國14 276例初步診斷肺栓塞的患者中，使用隨機截距Logistic回歸分析貧血和30 d病死率之間的關(guān)系，使用時間離散Logistic風(fēng)險模型評估貧血和住院時間之間的關(guān)系，調(diào)整患者的（年齡、性別、種族、保險型、臨床和實驗室變量）和醫(yī)院（區(qū)、大小、教學(xué)地位）的因素，證實貧血在肺栓塞患者中很常見，存在于38.7%的入院患者，是一項與肺栓塞患者短期病死率和延長住院時間相關(guān)的獨立危險因素。Jiménez等［7］研究分析了764例急性肺栓塞患者，依據(jù)血紅蛋白濃度分為4組：血紅蛋白濃度<117 g/L；血紅蛋白濃度117～129 g/L；血紅蛋白濃度130～141 g/L；血紅蛋白濃度>141 g/L，與較高的血紅蛋白濃度相比，低血紅蛋白濃度與近期出現(xiàn)出血、血流動力不穩(wěn)定和肌酐增高具有明顯的相關(guān)性。在多變量分析中，調(diào)整已知的肺栓塞的預(yù)后因素，低血紅蛋白濃度已被證明是一個獨立預(yù)測病死率的危險因子。

本研究顯示，不能忽視血紅蛋白濃度對急性肺栓塞患者近期預(yù)后的影響。因為血紅蛋白濃度的降低可能導(dǎo)致急性肺栓塞患者胸悶、氣短加重、活動耐量減低，提示病死率增加及預(yù)后不佳。既往有關(guān)貧血對合并急性冠脈綜合征、急性冠脈綜合征介入治療、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞、腎功能不全、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤等疾病預(yù)后有不良影響的大量研究［8-13］已被大家所公認，與我們的研究結(jié)果相符。在不同血紅蛋白濃度對急性肺栓塞患者近期預(yù)后影響的研究中，將急性肺栓塞患者分為輕、中、重度貧血組和非貧血組。本研究結(jié)果顯示，急性肺栓塞患者伴隨不同程度貧血，其NT-proBNP、TNI、H-FABP、P（A-a）O2的水平升高和PaO2、PaCO2的水平降低與血紅蛋白濃度呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。隨訪期間，并發(fā)貧血患者，尤其是中、重度貧血組患者出現(xiàn)臨床不良事件明顯高于非貧血組患者，且貧血程度越嚴重，發(fā)生各種臨床不良事件可能性越高。提示急性肺栓塞患者血紅蛋白濃度低于正常者可能為一組高危人群，應(yīng)給予高度的重視，并早期積極開展治療。急性肺栓塞患者常伴有貧血，血紅蛋白濃度的降低可影響急性肺栓塞患者呼吸衰竭、右心衰竭、休克及30 d內(nèi)死亡的發(fā)生率。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示急性肺栓塞患者入院時血紅蛋白濃度與其近期預(yù)后存在明顯的相關(guān)性，血紅蛋白濃度低于正常提示預(yù)后不良，并且血紅蛋白濃度越低，預(yù)后越差。血紅蛋白檢測手段對于急性肺栓塞患者預(yù)后評價以及預(yù)后改善可起到一定作用。本實驗存在的不足之處：（1）本研究不是多中心、大樣本研究，例數(shù)較少；（2）血紅蛋白易受多種混雜因素影響；（3）可能會出現(xiàn)無法覆蓋部分大面積肺栓塞確診前就已死亡的患者，漏診部分無肺栓塞典型癥狀患者。

［1］王桂芳，顧興建，尚玉琨，等.急性肺栓塞的診治分析（附8例報急性肺栓塞的診治分析（附8例報告）［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26（6）：703-704.

［2］施秀芳，王海文.肺栓塞的臨床診斷進展［J］.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（9）：4540-4541.

［3］ANDERSON F A Jr，SPENCER F A.Risk factors for venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：19-116.

［4］殷亞昕，夏云峰，劉潤梅，等.不同治療方法對老年肺血栓栓塞癥預(yù)后的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10（10）：754-756.

［5］WAGNER P D.Diffusion and chemical reaction in pulmonary gas exchange［J］.Physiol Rev，1977，57（2）：257-312.

［6］DONZ J，LABAR RE J，MAN M，et al.Prognostic.impor?tance of anaemia in patients with acute pulmonary embolism［J］.Thromb Haemost，2011，106（2）：289-295.

［7］JIMNEZ D，ESCOBAR C，MART D，et al.Association of anaemia and mortality in patients with acute pulmonary embo?lism［J］.Thromb Haemost，2009，102（1）：153-158.

［8］WANG C H，F(xiàn)ANG Q，ZHANG S Y，et al.Long-term effects of drug-eluting stents versus bare metal stents on patients with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention：outcomes of 3-year clinical follow-up［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（16）：2803-2806.

［9］TARANTINI L，OLIVA F，CANTONI SET，et al.Prevalence and prognostic role of anaemia in patients with acute heart fail?ure and preserved or depressed ventricular function［J］.Intern Emerg Med，2013，8（2）：147-155.

［10］BOUTOU A K，KARRAR S，HOPKINSON N S，et al.Ane?mia and survival in chronic obstructive pulmonary disease：a di?chotomous rather than a continuous predictor［J］.Respiration，2013，85（2）：126-131.

［11］SILVERBERG D S，WEXLER D，IAINA A，et al.Anaemia management in cardio renal disease［J］.J Ren Care，2010，36（Suppl 1）：86-96.

［12］MUSTANOJA S，PUTAALA J，HAAPANIEMI E，et al.Multi?ple brain infarcts in young adults：clues for etiologic diagnosis and prognostic impact［J］.Eur J Neurol，2013，20（2）：216-222.

［13］FINKELMEIER F，BETTINGER D，KOBERLE V，et al. Single measurement of hemoglobin predicts outcome of HCC patients［J］.Med Oncol，2014，31（1）：806.

Influence of different hemoglobin concentrations on short-term prognosis in patients with acute pulmo?nary embolism

LV Jing1，WEI Qing-min1，LV Lan-fang1，LI Yi-lin1，ZHUANG Hong-yan2
（1.Department of Cardiology，The People′s Hospital of Xingtai，Xingtai，Hebei 054000，China；2.Department of Internal Medicine，The Traditional Chinese Medical Hospital of Xingtai，Xingtai，Hebei 054000，China）

ObjectivesTo evaluate the influence of different hemoglobin concentrations on short-term prognosis in patients with acute pulmonary embolism.MethodsA total of 204 patients with acute pulmonary artery embolism conformed by 64 Slice multi-detector computed tomography（MDCT）were enrolled in this study.Patients were divided into two groups according to this criterion：anemia group（n=52）and non-anemia group（n=152）.Anemia group according to hemoglobin concentration was divided into three groups：mild anemia group，moderate anemia group and severe anemia group.Incidences of respiratory failure，right heart failure，shock，death and other adverse events among the four groups were compared.ResultsThere was no significant difference among the four groups about mean age，gender distribution，cardiac function，hypertension，diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，renal function and medications used（all P>0.05）.With hemoglobin concentration decreased，partial pressure of oxygen（PaO2），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）decreased gradually，alveolar-arterial oxygen partial pressure difference［P（A-a）O2］，N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP），troponin I（TNI），heart-type fatty acid-binding protein（H-FABP）showed a gradually increasing trend.Incidences of respiratory failure，right heart failure，shock and death significantly increased in anemia group compared with non-anemia group（P<0.05），and gradually increased.ConclusionsHemoglobin concentration is a useful clinical indicator for evaluating short-term prognosis of acute pulmonary artery embolism，with the decreasing of hemoglobin concentrations，clinical adverse event rates show an increasing trend.When hemoglobin concentration is lower than normal，it is a risk factor of short-term mortality rate in patients with acute pulmonary artery embolism.

acute pulmonary embolism；hemoglobin；short-term prognosis

R543.5

：A

：1007-9688（2017）02-0201-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.20

2015-12-23）

邢臺市科技支撐計劃（項目編號：20152C079）

呂靜（1981-），女，主治醫(yī)師，研究方向為老年血管疾病診治。

魏慶民，E-mail：weiqingmin@medmail.com.cn