四腔心聯(lián)合三血管切面在孕中-晚期篩查胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價值△

高 興，謝景來，陳海燕

（河源市人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院超聲科，廣東河源517000）

四腔心聯(lián)合三血管切面在孕中-晚期篩查胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價值△

高 興，謝景來，陳海燕

（河源市人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院超聲科，廣東河源517000）

目的探討四腔心切面（four chamber view，F(xiàn)CV）+三血管切面（three vessels view，3V）在產(chǎn)前超聲初步篩查妊娠中-晚期（18～40周）胎兒心臟病的應(yīng)用價值。方法應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，檢查妊娠中晚期（18～40周）5 395例經(jīng)追蹤隨訪的胎兒，比較單純FCV、左或右心室流出道切面（ventricular outflow tract view，VOTV）、3V的所費時間及顯示率，通過病理或產(chǎn)后超聲心動圖診斷比較以上切面組合初步篩查中晚期胎兒心臟病的敏感性。結(jié)果耗費時間：FCV<3V3V>VOTV；敏感性：FCV+3V為82.9%（34/41）、FCV+VOTV為68.3%（28/41）、FCV為46.3%（19/41）；FCV+3V敏感性明顯高于其他二者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論FCV+3V能簡單、快速、有效地提高中-晚期胎兒心臟病檢查的敏感性，是初步篩查胎兒心臟病的首選方法。

心臟缺損，先天性；超聲檢查；產(chǎn)前；四腔心；三血管；心臟病

胎兒超聲心動圖檢查已成為無創(chuàng)性篩查胎兒心臟病的可靠技術(shù)［1-9］。但完整的胎兒超聲心動圖檢查費時久（約20～30 min），而且對操作者要求更高。本研究旨在通過對比分析產(chǎn)前超聲篩查孕中晚期胎兒心臟病的幾種檢查切面的組合，尋找一種簡單、快速、有效的容易推廣的產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)，對胎兒心臟進(jìn)行初步篩查，判斷是否異常，然后對異常病例再進(jìn)行完整的胎兒超聲心動圖檢查確診何種心臟病。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2015年8月來河源市人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查且經(jīng)過追蹤隨訪的孕婦5 377例，其中18例雙胎，共5 395例胎兒。孕婦年齡18～43歲，胎齡18～40周。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用多臺彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦IE33、HD7、非凡，阿洛卡a-10、邁瑞DC-6E、GEE9）的低頻凸陣探頭，頻率3～8 MHz。選用儀器預(yù)設(shè)的產(chǎn)科及胎心條件，先由經(jīng)過3個月訓(xùn)練的超聲醫(yī)師進(jìn)行胎兒常規(guī)檢查（包括上腹部橫切面：門靜脈竇水平），單純四腔心切面（four chamber view，F(xiàn)CV）、左或右心室流出道切面（ventricular outflow tract view，VOTV）、大血管短軸切面（shot axis aorta view，SAV）、三血管（three vessels，3V）切面［1］。本文3V切面包括二個相關(guān)切面：動脈導(dǎo)管橫切面（3VV）或三血管-氣管（three vessels trachea，3VT）切面二者任一切面即可。從中初步篩查出的陽性病例，再由經(jīng)驗豐富的胎兒超聲心動圖醫(yī)師做完整的胎兒超聲心動圖檢查。

各切面獲得方法：（1）上腹部橫切面（門靜竇水平）檢查胎兒脊柱長軸切面相當(dāng)于門靜竇水平，探頭旋轉(zhuǎn)90°，橫切胎兒上腹部即可獲得標(biāo)準(zhǔn)上腹部橫切面。（2）FCV（圖1），在上腹部橫切面的基礎(chǔ)上探頭往頭側(cè)平移到相當(dāng)于心臟水平即可獲得。（3）3V切面（圖1）：在FCV的基礎(chǔ)上探頭往頭側(cè)稍偏斜或平移即可獲得動脈導(dǎo)管橫切面（肺動脈主干-動脈導(dǎo)管、升主動脈、上腔靜脈）或3VT切面（動脈導(dǎo)管弓、主動脈弓、上腔靜脈、氣管）。（4）SAV切面：從平行于胎兒脊柱的矢狀面向左輕微旋轉(zhuǎn)探頭，使切面方向從右季肋部指向左肩，然后保持探頭方向不變，掃查平面從主動脈弓長軸切面向左側(cè)移動可獲得。（5）VOTV：在FCV與聲束垂直時，探頭旋轉(zhuǎn)30°，稍向頭側(cè)偏斜，可獲得左VOTV，然后探頭再旋轉(zhuǎn)90°即可獲得右VOTV。

圖1 胎兒FCV及3V切面的超聲心動圖（21歲孕婦，宮內(nèi)雙胎妊娠34+周，右側(cè)胎兒肺動脈瓣閉鎖。（1）左側(cè)正常胎兒FCV；（2）右側(cè)異常胎兒FCV，右心房明顯增大；（3）左側(cè)正常胎兒3V切面；（4）右側(cè)異常胎兒3V切面，主動脈、肺動脈主干內(nèi)徑明顯大于上腔靜脈。Spine：脊柱；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；PA：肺動脈主干；AO：主動脈；SVC上腔靜脈）

完整的胎兒超聲心動圖檢查（耗時<30 min）：胎兒軀體系列橫切面（門靜脈竇-胃泡水平橫切面、FCV、五腔心切面、3V切面、動脈導(dǎo)管橫切面、3VT切面），胎兒軀體系列縱、斜切面（上下腔靜脈長軸切面、主動脈弓長軸切面、動脈導(dǎo)管弓長軸切面、VOTV、左心室短軸切面、左心室長軸切面）等。然后采用循序節(jié)段分析法檢查胎兒靜脈-心房連接、心房-心室連接、心室-大動脈連接，并仔細(xì)檢查房、室間隔，心室壁及心包有無異常［1］。

追蹤隨訪：產(chǎn)前超聲診斷為先天性心臟病的胎兒，根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則和胎兒父母意愿，選擇引產(chǎn)終止妊娠或繼續(xù)妊娠，繼續(xù)妊娠者每隔1～2個月超聲復(fù)查直至分娩，產(chǎn)后3個月內(nèi)超聲心動圖復(fù)查。如果可能，終止妊娠者進(jìn)行尸體解剖，產(chǎn)后分娩者追蹤手術(shù)治療結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析評價。應(yīng)用計量資料及計數(shù)資料的統(tǒng)計學(xué)方法分別計算：FCV、3V切面、VOTV、SAV的檢查所費時間及顯示率。應(yīng)用四格表卡方檢驗比較篩選檢查技術(shù)的敏感性、特異性及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各切面檢查耗時比較

5 395例胎兒中5 341例（99%）取得可供分析的上腹部橫切面；5 179例（96%）取得可供分析的FCV，平均耗時約1 min；3 777例（70%）取得可供分析的VOTV，平均耗時約3 min；3 075例（57%）取得可供分析的SAV，平均耗時約5 min；5 233例（97%）取得可供分析的3V切面，平均耗時約2 min。統(tǒng)計學(xué)分析顯示3V切面與VOTV、3V切面與SAV顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。耗時：FCV<3V

2.2 胎兒追蹤隨訪的先天性心臟病患病情況

5 395例胎兒經(jīng)追蹤隨訪（術(shù)后病理、手術(shù)、產(chǎn)后超聲檢查）證實的胎兒先天性心臟病共41例，發(fā)病率為0.76%（41/5 395），產(chǎn)前篩查出34例（82.9%），其中室間隔缺損8例、法洛四聯(lián)征4例、右心室雙出口2例、大動脈轉(zhuǎn)位5例、部分性房室間隔缺損3例、完全性房室間隔缺損6例、主動脈瓣狹窄1例、肺動脈瓣狹窄2例、主動脈弓縮窄1例、永存動脈干2例、永存左上腔靜脈2例、部分型肺靜脈異位引流1例。

2.3 各切面初步篩查胎兒心臟有無異常與追蹤隨訪結(jié)果比較

單純FCV、FCV+VOTV、FCV+3V切面初步篩查胎兒心臟有無異常的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，詳見表1。統(tǒng)計學(xué)分析顯示FCV+3V切面敏感性與前二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；FCV+3V切面陰性預(yù)測值與前二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 各切面法初步篩查胎兒心臟有無異常與追蹤隨訪結(jié)果對比

3 討論

先天性心臟病在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為0.6%～0.8%，Rustico等［2］根據(jù)胎兒心臟病變的嚴(yán)重程度及新生兒期是否需要積極的外科處理，將心臟畸形分為嚴(yán)重畸形和非嚴(yán)重畸形，非嚴(yán)重畸形為單純小的室間隔缺損和房間隔缺損或瓣膜輕度狹窄等。0.025%患有嚴(yán)重心臟畸形的活產(chǎn)兒尚難得到滿意療效。我國人口眾多，但富有經(jīng)驗的胎兒超聲心動圖專家很少，大規(guī)模詳細(xì)的產(chǎn)前診斷胎兒心臟病有一定困難，探索一種易于操作、實用有效的篩查技術(shù)，然后將可疑胎兒心臟病病例轉(zhuǎn)經(jīng)由胎兒超聲心動圖專家確診，這種模式符合目前我國國情，能減低新生兒先天性心臟病的發(fā)病率和新生兒的死亡率，提高我國的人口素質(zhì)，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。

胎兒超聲心動圖中，用仰視觀的胎兒身體橫切面，可分為仰臥位、左側(cè)臥位、俯臥位、右側(cè)臥位這4個基本體位，在這基礎(chǔ)上又可衍生出左仰斜位、右仰斜位、左俯斜位、右俯斜位。當(dāng)胎兒處于俯臥位和左、右俯斜位時，由于脊柱、肱骨或肩胛骨聲影的干擾，可能難以顯示清晰、完整的FCV和3V切面。這時，移動探頭沿著胎兒脊柱長軸掃查胸部的斜冠狀切面，仍可獲得FCV和3V切面。也可以讓孕婦轉(zhuǎn)動體位或走動一段時間后二次檢查。我們的體會：胎兒橫切面容易顯示，斜切面如左或右心室流出道，大動脈短軸較難顯示，這是因為斜切面更容易受到胎兒體位的干擾，而且要求操作者有扎實的胎兒心臟解剖的基礎(chǔ)和較好的空間感覺。在檢查過程中注意以下幾點可以提高切面的顯示率，且有助于識別圖像，判斷血管位置和血流方向：應(yīng)用局部放大、彩色多普勒血流顯像、回放功能。

單純FCV的優(yōu)缺點眾多專家早有定論。FCV具有檢測簡單、觀察方便的特點，是篩查先天性心臟畸形最重要最常用的切面，但該切面篩查胎兒心臟畸形僅能發(fā)現(xiàn)40%50%的先天性心臟?。?］，本研究顯示FCV敏感性為46.3%。FCV難以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)大血管畸形，本研究漏診共22例，其中7例室間隔缺損、4例法洛四聯(lián)癥、2例右心室雙出口、5例大動脈轉(zhuǎn)位、3例部分性房室間隔缺損、6例完全性房室間隔缺損、1例主動脈瓣狹窄、1例肺動脈瓣狹窄、2例肺動脈閉鎖、1例主動脈弓縮窄、5例永存動脈干、2例永存左上腔的靜脈、1例部分型肺靜脈異位引流。

VOTV增加了心臟大血管的解剖信息，本研究顯示FCV+VOTV敏感性為68.3%，與文獻(xiàn)報道基本一致［4］。FCV+VOTV本研究漏診共13例，其中3例室間隔缺損、1例法洛四聯(lián)癥、2例大動脈轉(zhuǎn)位、2例部分性房室間隔缺損、1例主動脈瓣狹窄、1例肺動脈瓣狹窄、2例永存左上腔的靜脈、1例部分型肺靜脈異位引流，與單純FCV相比，提高了室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位的檢出率；漏診的3例室間隔缺損是因為缺口太小，胎兒左、右心室壓差相差不大；法洛四聯(lián)癥漏診原因是室間隔缺損較小，肺動脈狹窄程度輕；3例大動脈轉(zhuǎn)位漏診是因為2例為矯正型大動脈轉(zhuǎn)位，另1例因胎兒體位關(guān)系無法獲得滿意的VOTV切面。所以VOTV受胎兒方位以及操作者檢查技巧與經(jīng)驗的影響較大，不僅操作費時［5］，而且顯示率相對較低，不易于作為初步篩查的手段進(jìn)行普及推廣。

1997年，Yoo等［6］首先應(yīng)用3V切面診斷胎兒大動脈畸形。Yagel等［7］于2000年首先應(yīng)用3VT切面診斷胎兒大動脈畸形和主動脈弓及其分支畸形，如肺動脈瓣閉鎖（圖1）、主脈弓縮窄等。2010年，李勝利等［8］共繪制出26組76種3V切面及3VT的異常表現(xiàn)模式圖，主要有血管管徑大小異常、血管數(shù)目異常、血管排列關(guān)系異常、血管走行異常、血管分支與起源異常、血管與氣管位置關(guān)系異常、先天性血管環(huán)、血流異常等。本文3V切面包括動脈導(dǎo)管橫切面或3VT二者任一切面，降低了顯示難度和減少耗費時間，顯示率為97%（5 876/6 058），與Yagel等［9］報道基本一致，說明3V切面和FCV一樣，是胎兒心臟所有切面觀中最容易獲得的切面之一。3V切面還增加了心臟大血管的解剖信息，彌補(bǔ)FCV的局限性，在本研究中明顯提高了法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、永存左上腔靜脈的檢出率。

本研究FCV+3V有很高敏感性（82.9%）、特異性（100%）、陽性預(yù)測值（100%）、陰性預(yù)測值（99.9%）。漏診病例共7例，4例室間隔缺損、1例部分性房室間隔缺損、1例肺動脈瓣狹窄、1例部分型肺靜脈異位引流，均為非嚴(yán)重畸形，按照廣東省胎兒先天性心臟病產(chǎn)前咨詢規(guī)范，均屬于建議繼續(xù)妊娠的病種［10］。分析其原因均為FCV、3V切面從解剖角度上無法顯示，而且本身胎兒特殊血流動力學(xué)所導(dǎo)致的。

本研究不足之處在于因受制于檢查者個人獲得切面的能力、診斷意識和經(jīng)驗的差異，導(dǎo)致合并有大室間隔缺損的法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、永存左上腔靜脈在FCV中漏診了，也導(dǎo)致在FCV+VOTV組合中不應(yīng)漏診的法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈瓣狹窄、主動脈狹窄等疾病也漏診了，但3V切面屬于系列橫切面，易獲得切面，易判斷有無異常，在一定程度上彌補(bǔ)了檢查者個人能力的差異。

由于精確的胎兒心臟病診斷對普通超聲醫(yī)師的要求較高，本研究有幾大特點：（1）只要求超聲醫(yī)師能發(fā)現(xiàn)心臟異常即可，至于是何種胎兒心臟病不做要求。降低了對普通超聲醫(yī)師的素質(zhì)要求。（2）本研究所指的3V切面：動脈導(dǎo)管橫切面或3VT二者之一即可，而且本研究的3個切面（上腹部橫切面、FCV、3V切面）均為胎兒軀體一系列橫切面，時間短、難度低，易被普通超聲醫(yī)師掌握。（3）上腹部橫切面及FCV大家已比較孰悉，再通過對李勝利等公布的動脈導(dǎo)管橫切面及3VT異常模式圖的借鑒學(xué)習(xí)，大大提高胎兒心臟畸形的認(rèn)識，給普通超聲醫(yī)師辨認(rèn)胎兒心臟是否異常奠定堅實的基礎(chǔ)。（4）廣東省心血管病研究所給予足夠的技術(shù)支持。本單位是國家十二五科技支撐計劃課題《復(fù)雜先心病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和優(yōu)化治療策略研究》編號2011BAI11B22的協(xié)作單位。

總之，上腹部橫切面+FCV+3V切面能簡單、快速、有效地判斷胎兒心臟病是否存在異常，初步篩查出的病例再進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查，這種模式省時、易操作、易推廣普及，能大大提高胎兒超聲心動圖檢查的效率，明顯提高胎兒心臟病的檢出率，可以作為初步篩查妊娠中-晚期胎兒心臟病的首選技術(shù)。

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［10］廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所廣東優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會先天性心臟病專業(yè)委員會.廣東省胎兒先天性心臟病產(chǎn)前咨詢規(guī)范［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015，21（7）：1034-1036.

Value of four chamber view with three vessels view preliminary screening for fetal heart disease in the second and third trimester pregnancy

GAO Xing，XIE Jing-lai，CHEN Hai-yan
（Department of Ultrasound，The Heyuan People′s Hospital of Jinan University，Heyuan，Guangdong 517000，China）

ObjectivesTo analyze the significance of four chamber view（FCV）with three vessels view（3V）pre?liminary screening for fetal heart disease in the second and third trimester pregnancy.MethodThe FCV alone，left and right ventricular outflow tract view（VOTV）and 3V of 5 395 consecutive fetuses aged from 18 to 40 week were examined to preliminary screen for fetal heart disease with ultrasound diagnostic system.Suspected fetal cardiac disease was confirmed by postmortem and postnatal echocardiography.Then，the sensitivities of screening tests were compared among the four methods.ResultThe time-consuming was FCV<3V3V>VOTV.The sensitivity of FCV alone，F(xiàn)CV+3V，F(xiàn)CV+VOVT was 46.3%（19/41），82.9%（34/41），68.3%（28/41），respectively. FCV+3V was significantly superior to the other screening methods（P<0.05）.ConclusionsThe screening method of FCV+3V is simple，convenient，reliable，and has the satisfactory sensitivity for fetal heart cardiac malformation in the second and trimester pregnancy.

fetal heart disease；ultrasound；prenatal；four chamber view；three vessels view；heart defects

R541.1

：A

：1007-9688（2017）02-0175-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.13

2016-04-28）

2013年度河源市科技成果轉(zhuǎn)化專項資金項目河科（項目編號：［2014］73號）。

高興（1979-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管超聲。